【文章內容簡介】 RCTs的系統(tǒng)綜述 1b 單項 RCT（ 95%CI較窄） 1c 全或無（略） B 2a 隊列研究的系統(tǒng)綜述 2b 單項隊列研究（包括質量較 差的 RCT，如隨訪率小于 80% 2c 結局研究 3a 病例對照研究的系統(tǒng)綜述 3b 單項病例對照研究 C 4 系統(tǒng)病例分析及質量較差的病例對照研究 D 5 沒有分析評價的專家意見 評價證據(jù) ? 1 資料提供的研究結果是否正確可靠？ ? 病人的隨機分組 ? 打算治療分析（ intentiontotreat,ITT) ? 盲法 ? 與其他治療結果相同否 ? 對一項研究結果進行真實性評價 ? ①評價研究設計的科學性； ? ②研究對象的選擇及診斷、納入與排除標準是否明確； ? ③是否存在選擇偏倚； ? ④是否存在測量偏倚； ? ⑤是否存在混雜偏倚； ? ⑥統(tǒng)計方法選擇及分析是否正確 ? 以上各方面均正確，則研究結果具有較高的真實性。 ? 2 結果是什么？ ? 治療的作用有多大？ ? ARR、 RR、 RRR ? 治療作用的估計有多精確？ ? 95%CI(可信區(qū)間） 臨床意義評價 ? （ 一 ） 事件發(fā)生率 (event rate) 如痊愈率 、 病死率 、藥物不良反應率 、 發(fā)病率 、 患病率等 。 ? 試驗組事件發(fā)生率 (experimental event rate, EER), 對照組事件發(fā)生率 (control event rate, CER) 。 ? （ 二 ） 絕對危險降低率 (absolute risk reduction, ARR) 指試驗組的事件發(fā)生率與對照組的事件發(fā)生率的差 。即： ARR=CER – EER。 例如 ， 試驗組病死率為 5%，對照組病死率為 15%， 則絕對危險降低率為： 15%5%=10%。 ? （ 三 ） 相對危險度 （ relative risk RR） ? RR=EER/CER ? ? （ 四 ） 相對危險降低率 (relative risk reduction, RRR) 指 ARR與 CER之商的百分比 ， ? 即： RRR=[(CEREER)/CER] x100%。 如上例：RRR=(155)247。 15 100%=%。 ? ? （ 五 ） 絕對危險增高率 (absolute risk increase, ARI) 表示試驗組與對照組發(fā)生藥物不良反應或嚴重事件的發(fā)生率之差 。 即： ARI=EERCER。 ? ? （ 六 ） 相對危險增高率 (relative risk increase, RRI) 表示 ARI與 EER之商的百分比 ， 即： RRI=[(EERCER)/EER] x100%。 ? ? （ 七 ） 預防一例不良事件發(fā)生 ， 需要治療總例數(shù) (number needed to treat, NNT) 計算方法：NTT=1/ARR。 如應用溶栓療法治療急性心肌梗死患者的 ARR為 1 . 78% ， 則NNT=1/=56, 說明需要 56例 ， 才可能取得防止一例死亡的效果 。 ? ? （ 八 ） 治療多少例患者才發(fā)生一例副效應(number needed to harm, NNH) 計算方法：NNH=1/ARI。 ? ? （九）其他指標 比值比 (odds ratio, OR)，靈敏度 (sensitivity)，特異度 (specificity)等 ? 3 這些結果對處理自己的病人有無幫助？ 將自己的病人與文獻的病人相比較，是否考慮了臨床所有結果，不良反應和費用 （ NNT） 臨床適用性評價 ? 經(jīng)過上述的嚴格評價后，是否可照搬到臨床去應用呢？ ? 病人的病情特點、社會經(jīng)濟狀況、面臨的醫(yī)療環(huán)境和條件、醫(yī)生的技能水平，都可能有不同的差異。 ? 病人的合作和外部條件的具備方可實施。 急性腦卒中病人溶栓治療安全有效 ? 德國 Koennecke等的一項研究顯示，許多急性腦卒中患者適合進行靜脈溶栓治療，在日常臨床醫(yī)療實踐中，可以對該類患者進行安全、有效的溶栓治療。 ? 急性缺血性卒中發(fā)病 3小時內用組織纖溶酶原激活物（ tPA）進行溶栓治療，可以改善病人的預后。但因為有繼發(fā)腦出血的危險，而且適合溶栓治療的患者比例較少，因而，許多神經(jīng)科醫(yī)師對溶栓治療的安全性和療效心存顧慮。 ? 為了確定臨床日常工作中進行溶栓治療是否切實可行， Koennecke等在 2年內前瞻性地評估了某一卒中治療中心進行溶栓治療的可行性、安全性和療效，以及卒中搶救小組完成工作的情況。 ? 主要觀察指標為：溶栓治療 3個月后的改良Rankin量表評分 (MRS)和 Barthel 指數(shù) (BI)，以及有癥狀腦出血的發(fā)生率。（ Stroke 2022，32 ∶ 1074) ? 結果顯示，共有 75例患者（平均年齡 68歲）接受了靜脈溶栓治療。這些患者占卒中住院患者的 ％，占缺血性卒中患者的 ％。出現(xiàn)癥狀后平均 144分鐘開始接受靜脈溶栓治療，其中 13例 (％ )患者發(fā)病 3小時以上才接受溶栓治療。 2例（ ％）病人發(fā)生腦出血。根據(jù)MRS評分， 40％病人結果為優(yōu)， 32％病人為良，13％病人為差。根據(jù) BI， 61％病人結果為優(yōu)，16％病人為良， 8％病人為差。死亡率為 15％。 ? 關于卒中搶救小組完成工作的情況，患者入院到做腦 CT的時間中位數(shù)從 30分鐘降至 22分鐘（減少 27％），入院到開始溶栓治療的時間中位數(shù)從 96分鐘降至 73分鐘（減少 14％），每月接受溶栓治療的平均病人數(shù)由 2例增加到 4例。 ? 研究人員認為，卒中搶救小組的工作效率可以隨時間的推移獲得提高，從而增加接受溶栓治療患者的比例，并提高療效。 ? 四、應用高質量的證據(jù) ? 注意：指導臨床決策時，證據(jù)本身不能取代臨床技能和臨床經(jīng)驗。 高血壓病人降壓治療的療效分析 高血壓 腦卒中發(fā)生率（ %） RR RRR ARR NNT 分型 對照組（ CER）治療組（ EER） 中度 13 輕度 167 五、對實踐結果的再評價（后效評價） ? 臨床醫(yī)療質量有否改進 ？ 科研水平有否提高 ？ ? 例：白蛋白制劑與病死率 ? 孕婦的超聲波檢查 Cochrane協(xié)作網(wǎng) ? 英國流行病學家 Archie Cochrane(19091988)在 20世紀 70年代提出了循證醫(yī)學的思想 ? 1992年，在 Iain Chalmers博士的領導下，由英國國家衛(wèi)生服務部(NHS)資助，成立了以 Chochrane姓氏命名的世界上第一個循證醫(yī)學中心：英國 Cochrane中心。 ? 1993年在英國牛津正式成立了國際 Cochrane協(xié)作網(wǎng) (The Cochrane Collaboration, CC)， 并確定每年召開一次國際 Cochrane年會 。 ? 該協(xié)作網(wǎng)迄今在全世界已有 13個中心 （ 英國 、荷蘭 、 法國 、 意大利 、 挪威 、 加拿大 、 澳大利亞 、 巴西 、 南非 、 西班牙 、 德國 、 美國和中國 ） 。 ? 中國 C o c h r a n e 中心于 1999年 3月被國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)正式批準注冊為 Cochrane中心之一 。 ? 目前 Cochrane協(xié)作網(wǎng)已包括 50多個專業(yè)協(xié)作組 ，幾乎覆蓋整個臨床醫(yī)學領域 ， ? CC內部最核心的生產(chǎn)單位是 50個系統(tǒng)評價組 ，即按照大家共同感興趣且對人類健康影響最大的病種成立的 SR小組 （ Cochrane Review Groups, CRGs） ， 例如中風組 、 傳染病組 、 性傳播疾病組 ， 腫瘤組等 ， 目前已有 50個 CRGs。還有按照相互關系的遠近組成的不同領域 （ field）和網(wǎng)絡等實體 ， 現(xiàn)已有腫瘤網(wǎng)絡 、 補充醫(yī)學(Complementary Medicine) 、 老年醫(yī)學保健 、健康促進 、 初級保健 、 康復醫(yī)療及相關治療和疫苗等 7個領域 ， 正在籌措兒童保健 、 護理和藥品領域 ， 逐漸涵蓋醫(yī)療保健領域的方方面面 。 Cochrane協(xié)作網(wǎng) 的標志及其任務 (一 )Cochrane協(xié)作網(wǎng)的標志 ? Cochrane協(xié)作網(wǎng)的標志是一個圓形圖和圍繞圓形圖的兩個粗體同心半圓環(huán)圖共