【正文】 神經(jīng)網(wǎng)絡(luò) 初級(jí)保健 康復(fù)及相關(guān)治療 疫苗 方法學(xué)組 實(shí)用性與推薦 經(jīng)濟(jì)學(xué) 安慰劑作用 前瞻性 Meta分析 出版偏倚 統(tǒng)計(jì)方法 … （ 三 ） Cochrane協(xié)作網(wǎng)的產(chǎn)品 ? 1 Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià) (CSR)資料 是協(xié)作網(wǎng)作者在統(tǒng)一工作手冊(cè)指導(dǎo)下發(fā)表在Cochrane圖書館 (Cochrane Library光盤 、因特網(wǎng) )的系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料 。 ? Cochrane中心的任務(wù)： ? 組織協(xié)調(diào)本國(guó) 、 本地區(qū)參與 Cochrane協(xié)作工作的個(gè)人或?qū)I(yè)組 ， 提供方法訓(xùn)練和其他支持 。 （二） Cochrane協(xié)作網(wǎng)的任務(wù) ? Cochrane協(xié)作網(wǎng)是一個(gè)國(guó)際性的非贏利性民間學(xué)術(shù)團(tuán)體 ， 通過制作 、 保存 、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領(lǐng)域防治措施的系統(tǒng)評(píng)價(jià) ， 幫助醫(yī)生做出最佳臨床決策 。 ? 經(jīng)過系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明：氫化可的松確實(shí)可以降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，使早產(chǎn)兒死亡率下降30%~50%。從 1972~1991年，共有 7個(gè)上述 RCT報(bào)道，但試驗(yàn)結(jié)果不完全一致。如果橫線與縱垂線相交，說明被比較的療法與對(duì)照的療效差別無顯著性；如果橫線位于縱垂線的左側(cè)，表明被比較的療法優(yōu)于對(duì)照；如果橫線位于右側(cè)，表明被比較的療法不如對(duì)照，左下角的菱形符號(hào)表示系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果。 Cochrane協(xié)作網(wǎng) 的標(biāo)志及其任務(wù) (一 )Cochrane協(xié)作網(wǎng)的標(biāo)志 ? Cochrane協(xié)作網(wǎng)的標(biāo)志是一個(gè)圓形圖和圍繞圓形圖的兩個(gè)粗體同心半圓環(huán)圖共同構(gòu)成 (見圖 )。 ? 目前 Cochrane協(xié)作網(wǎng)已包括 50多個(gè)專業(yè)協(xié)作組 ，幾乎覆蓋整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域 ， ? CC內(nèi)部最核心的生產(chǎn)單位是 50個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)組 ，即按照大家共同感興趣且對(duì)人類健康影響最大的病種成立的 SR小組 （ Cochrane Review Groups, CRGs） ， 例如中風(fēng)組 、 傳染病組 、 性傳播疾病組 ， 腫瘤組等 ， 目前已有 50個(gè) CRGs。 ? 該協(xié)作網(wǎng)迄今在全世界已有 13個(gè)中心 （ 英國(guó) 、荷蘭 、 法國(guó) 、 意大利 、 挪威 、 加拿大 、 澳大利亞 、 巴西 、 南非 、 西班牙 、 德國(guó) 、 美國(guó)和中國(guó) ） 。 高血壓病人降壓治療的療效分析 高血壓 腦卒中發(fā)生率（ %） RR RRR ARR NNT 分型 對(duì)照組（ CER）治療組（ EER） 中度 13 輕度 167 五、對(duì)實(shí)踐結(jié)果的再評(píng)價(jià)（后效評(píng)價(jià)） ? 臨床醫(yī)療質(zhì)量有否改進(jìn) ？ 科研水平有否提高 ？ ? 例：白蛋白制劑與病死率 ? 孕婦的超聲波檢查 Cochrane協(xié)作網(wǎng) ? 英國(guó)流行病學(xué)家 Archie Cochrane(19091988)在 20世紀(jì) 70年代提出了循證醫(yī)學(xué)的思想 ? 1992年，在 Iain Chalmers博士的領(lǐng)導(dǎo)下，由英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部(NHS)資助，成立了以 Chochrane姓氏命名的世界上第一個(gè)循證醫(yī)學(xué)中心：英國(guó) Cochrane中心。 ? 研究人員認(rèn)為，卒中搶救小組的工作效率可以隨時(shí)間的推移獲得提高，從而增加接受溶栓治療患者的比例，并提高療效。死亡率為 15％。根據(jù)MRS評(píng)分， 40％病人結(jié)果為優(yōu)， 32％病人為良，13％病人為差。出現(xiàn)癥狀后平均 144分鐘開始接受靜脈溶栓治療，其中 13例 (％ )患者發(fā)病 3小時(shí)以上才接受溶栓治療。（ Stroke 2022，32 ∶ 1074) ? 結(jié)果顯示，共有 75例患者（平均年齡 68歲）接受了靜脈溶栓治療。 ? 為了確定臨床日常工作中進(jìn)行溶栓治療是否切實(shí)可行， Koennecke等在 2年內(nèi)前瞻性地評(píng)估了某一卒中治療中心進(jìn)行溶栓治療的可行性、安全性和療效，以及卒中搶救小組完成工作的情況。 ? 急性缺血性卒中發(fā)病 3小時(shí)內(nèi)用組織纖溶酶原激活物（ tPA）進(jìn)行溶栓治療，可以改善病人的預(yù)后。 ? 病人的合作和外部條件的具備方可實(shí)施。 ? ? （ 八 ） 治療多少例患者才發(fā)生一例副效應(yīng)(number needed to harm, NNH) 計(jì)算方法：NNH=1/ARI。 ? ? （ 七 ） 預(yù)防一例不良事件發(fā)生 ， 需要治療總例數(shù) (number needed to treat, NNT) 計(jì)算方法：NTT=1/ARR。 即： ARI=EERCER。 15 100%=%。 ? （ 三 ） 相對(duì)危險(xiǎn)度 （ relative risk RR） ? RR=EER/CER ? ? （ 四 ） 相對(duì)危險(xiǎn)降低率 (relative risk reduction, RRR) 指 ARR與 CER之商的百分比 ， ? 即： RRR=[(CEREER)/CER] x100%。即： ARR=CER – EER。 ? 試驗(yàn)組事件發(fā)生率 (experimental event rate, EER), 對(duì)照組事件發(fā)生率 (control event rate, CER) 。 證據(jù)的評(píng)價(jià) ? 證據(jù)類型 醫(yī)學(xué)文獻(xiàn) 原始研究 二次研究 系統(tǒng)綜述和 meta分析實(shí)踐指南 觀察性研究 描述性研究 病例對(duì)照研究隊(duì)列研究 實(shí)驗(yàn)性研究 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 社區(qū)干預(yù)研究 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)水平與依據(jù) 推薦分級(jí) 證據(jù)水平 治療預(yù)防病因的證據(jù) A 1a RCTs的系統(tǒng)綜述 1b 單項(xiàng) RCT（ 95%CI較窄） 1c 全或無（略） B 2a 隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述 2b 單項(xiàng)隊(duì)列研究（包括質(zhì)量較 差的 RCT，如隨訪率小于 80% 2c 結(jié)局研究 3a 病例對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述 3b 單項(xiàng)病例對(duì)照研究 C 4 系統(tǒng)病例分析及質(zhì)量較差的病例對(duì)照研究 D 5 沒有分析評(píng)價(jià)的專家意見 評(píng)價(jià)證據(jù) ? 1 資料提供的研究結(jié)果是否正確可靠？ ? 病人的隨機(jī)分組 ? 打算治療分析（ intentiontotreat,ITT) ? 盲法 ? 與其他治療結(jié)果相同否 ? 對(duì)一項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行真實(shí)性評(píng)價(jià) ? ①評(píng)價(jià)研究設(shè)計(jì)的科學(xué)性； ? ②研究對(duì)象的選擇及診斷、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)是否明確； ? ③是否存在選擇偏倚； ? ④是否存在測(cè)量偏倚； ? ⑤是否存在混雜偏倚； ? ⑥統(tǒng)計(jì)方法選擇及分析是否正確 ? 以上各方面均正確，則研究結(jié)果具有較高的真實(shí)性。 ? ? 為規(guī)范系統(tǒng)評(píng)價(jià)的格式，便于查尋和以電子出版物發(fā)行， Cochrane協(xié)作評(píng)價(jià)組和方法學(xué)組共同開發(fā)研制了一種用于制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)的管理軟件（ review mamager,RevMan).此軟件可由協(xié)作網(wǎng)網(wǎng)址免費(fèi)獲得。 ? 3系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文本部分 ? 序言、研究目的、入選標(biāo)準(zhǔn)、檢索策略與步驟、質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、資料提取、分析和匯總方法，納入研究特征的描述、納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果和討論。 Cochrane 圖書館發(fā)表的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的格式如下： ? 1封頁(yè) ? 題目、詳細(xì)的評(píng)價(jià)目錄、評(píng)價(jià)者姓名、地址、聯(lián)系作者及其所屬協(xié)作評(píng)價(jià)組編輯部的聯(lián)系，對(duì)制作和更新評(píng)價(jià)予支持的單位或組織。資料庫(kù)包括系統(tǒng)評(píng)價(jià)全文和研究方案。隨著新的臨床試驗(yàn)出現(xiàn)而不斷地補(bǔ)充和更新。它是目前世界上最全面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)。 ? 再分析證據(jù) ? 再分析證據(jù)是指研究者根據(jù)一定的分析目的，有選擇地收集原始研究結(jié)果，對(duì)多個(gè)原始研究結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步分析而獲得的具有一定價(jià)值和意義證據(jù)，如 Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)、 Meta分析、文獻(xiàn)綜述等屬于這種研究證據(jù)。 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的五個(gè)步驟 ? 一 、 提出臨床問題 ? 二 、 查找證據(jù) ? 三 、 嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù) ? 四 、 應(yīng)用證據(jù) ? 五 、 自我評(píng)估 一、提出臨床問題 ? （一）臨床問題的來源 常見臨床問題 診斷 一個(gè)人是否患??？什么才是患??？ 診斷疾病時(shí)，使用的檢查法其準(zhǔn)確性如何？ 頻率 這是不是常見病？頻率如何？