【正文】 ? 參考書目： ? 《 21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué) 》 王家良主編 2022， 6人民衛(wèi)生出版社 ? 《 醫(yī)學(xué)科研方法學(xué) 》 梁萬年主編， 2022，10人民衛(wèi)生出版社 ? 《 現(xiàn)代臨床流行病學(xué) 》 林果為主編， 2022，2上海醫(yī)科大學(xué)出版社 復(fù)習(xí)題 ? 循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟 ? 系統(tǒng)評價的主要步驟 ? Cochrane協(xié)作網(wǎng)產(chǎn)生的意義 ? 名詞解釋： ? 循證醫(yī)學(xué) ? 系統(tǒng)評價 。 結(jié)論 由于小樣本及低質(zhì)量的隨機對照試驗，中草藥治療乙型肝炎病毒攜帶者的證據(jù)不夠充分。 ? 對 8個隨訪少于 3個月的隨機臨床試驗的分析表明中草藥對病毒標(biāo)志物無顯著療效。 ? 健脾溫腎方與干擾素比較對清除乙型肝炎病毒具有顯著效果：清除乙型肝炎病毒血清表面抗原 HBsAg)相對危險度 為 (95%可信區(qū)間 ~)，血清e抗原 (HBeAg)轉(zhuǎn)化為 e抗體的效應(yīng)為 (~)。數(shù)據(jù)采用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)專用軟件 ? 結(jié)果 3篇共涉及 307名病人隨訪達(dá) 3個月及以上的隨機臨床試驗符合納入標(biāo)準(zhǔn)。 資料提取與統(tǒng)計方法 兩名評價人員獨立提取資料。 納入標(biāo)準(zhǔn) 收集比較中草藥與安慰劑、未治療、非特異性治療或干擾素治療乙型肝炎病毒無癥狀攜帶者并隨訪達(dá) 3個月以上的隨機臨床試驗。 研究的鑒定 檢索 Cochrane肝膽疾病組、 Cochrane圖書館、 Cochrane循 證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域試驗注冊數(shù)據(jù)庫， MEDLINE、EMBASE以及 BIOSIS數(shù)據(jù)庫。 中草藥治療乙型肝炎病毒 無癥狀攜帶者的系統(tǒng)評價 摘 要 ? 目的 評價中草藥治療乙型肝炎病毒無癥狀攜帶者的療效與安全性。 ②使用目前得到公認(rèn)的隨機效應(yīng)模型或固定效應(yīng)模型計算各項研究結(jié)果合并后的指標(biāo)和統(tǒng)計量等，如事件發(fā)生率、相對危險度 /特異危險度(RR/OR)等，并檢驗其結(jié)果是否一致。 5． 對可能存在的偏倚予以控制或評價 。 然后列出所有檢索到的文獻(xiàn) ， 根據(jù)制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行納入和排除 ， 對于排除的文獻(xiàn)要說明排除理由及對總的結(jié)果有無影響 。 收集文獻(xiàn)的方法形式很多 ， 如人工檢索 、 光盤檢索或互聯(lián)網(wǎng)檢索等 。 ? Meta分析的步驟 ? 1． 確定研究目的 即提出臨床上迫切需要解決的問題 。 Meta分析是一種對已有的資料進(jìn)行最佳利用的方法。 ? 全面無偏倚的檢索、對前瞻性臨床試驗進(jìn)行登記注冊 ? Medline檢索有無發(fā)表偏倚呢？ “ 倒漏斗 ” 圖形（ funnel plot)分析的方法 ? 以每一個單個研究的治療效應(yīng)估計值為 X軸，各個研究樣本大小的量值為 Y軸繪制的散點圖。 ? 3 組間在預(yù)后因素的基線特征是否相似 ？ ? 4 研究的納入符合標(biāo)準(zhǔn)是否詳細(xì)說明 ？ ? 5 結(jié)局測量者是否對分組設(shè)盲 ？ ? 6 提供治療者是否設(shè)盲 ？ ? 7 受測試者是否設(shè)盲 ？ ? 8 主要結(jié)局指標(biāo)是否有估計值和對變異性的測量 ？ ? 9 是否包括治療意向性分析 ？ 質(zhì)量評價的工具 ? 量表 Jadad scale ? Jadad隨機臨床試驗質(zhì)量評價 5分質(zhì)量量表的得分構(gòu)成 ， 由隨機順序產(chǎn)生 ， 雙盲法 ，撤除與推出三個質(zhì)量要素組成 ， 具體如下： ? 隨機順序的產(chǎn)生： ? 恰當(dāng)： 計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字或類似方法 （ 2分 ） ? 不清楚：隨機試驗但未描述隨機分配的方法 （ 1分 ） ? 不恰當(dāng)：采用交替分配的方法 如單雙號 （ 0分 ） ? 雙盲法： ? 恰當(dāng)：采用了完全一致的安慰劑或類似方法 （ 2分 ） ? 不清楚：試驗陳述為雙盲 ， 但未描述方法 （ 1分 ） ? 不恰當(dāng)：未采用雙盲法或盲的方法不恰當(dāng) ， 如片劑和注射劑比較 （ 0分 ） ? 撤除與退出： ? 描述了撤除或退出的數(shù)目和理由 （ 1分 ） ? 未描述撤除或退出的數(shù)目和理由 （ 0分 ） Jadad隨機臨床試驗質(zhì)量評價 5分質(zhì)量量表及要素構(gòu)成 資料收集與分析 ? 目的： 療效及安全性的綜合分析 ? 分析的基本內(nèi)容 ? 1 效應(yīng)量的選擇方法 ? 計數(shù)資料（ OR、 RR、 RRR） ? 連續(xù)變量（均值的差值、 SMD、 WMD） ? 2需要進(jìn)行何種比較 ? 3確定比較中所需的研究結(jié)果 ? 4對各個研究的效應(yīng)進(jìn)行綜合 ? 5固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型的選用 ? 6亞組分析 阿司匹林治療心肌梗塞的效果 有效 無效 例數(shù) 心梗組 15 110 125 對照組 30 90 120 合計 45 200 245 RR=（ 15/125)/(30/120)= RR的 95%可信區(qū)間為（ ， ） RRR=1RR===52% 發(fā)表偏倚及其測量 ? 發(fā)表偏倚（ publication bias) ? 它是指陽性結(jié)果的研究容易得到發(fā)表的傾向。 ? 不恰當(dāng)：如使用交替分配 ， 病歷號 ， 出生日期或星期日數(shù) ， 開放式隨機號碼表 ， 系列編碼信封 （ 甚至密封不透光的信封也容易遭致破解 ） 以及任何其他不能防止分組的可預(yù)測性的措施 。 ? 不清楚 （ unknown） ：試驗只提及隨機或隨機分組 。 ? 部分 （ partial） ：密封的信封但無進(jìn)一步描述或系列編碼的密封不透光信封 。 ? 五級：專家意見。 ? 三級：設(shè)有對照組但未用隨機方法分組。 納入研究的質(zhì)量評價 ? 內(nèi)在真實性 ? 外在真實性 ? 偏倚 ? 選擇性偏倚（隱藏隨機方案） ? 實施偏倚（標(biāo)準(zhǔn)化治療方案） ? 退出偏倚，排除偏倚 ? （意向性治療分析，敏感性分析） 療效研究設(shè)計的等級分類 ? 一級：按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機對照試驗（ RCT）后所作的系統(tǒng)評價 /Meta分析。 ? 根據(jù)評價的問題確定檢索的資料庫： ? MEDLINE,EBMASE,BIOSIS,Cochrane圖書館對照試驗注冊資料庫（ CCTR）， Cochrane各專業(yè)組試驗注冊資料庫。 ? 1系統(tǒng)評價的題目注冊 ? 50個專業(yè)評價小組 ? 2系統(tǒng)評價的立題 題目應(yīng)體現(xiàn)出 4個要素：干預(yù)措施、結(jié)局、對象（研究設(shè)計）、疾病 3研究方案的撰寫 Cochrane系統(tǒng)評價要求采用協(xié)作網(wǎng)專用的系統(tǒng)評價軟件 review Manager()制作研究方案和全文。 系統(tǒng)評價的設(shè)計和實施步驟 系統(tǒng)評價的設(shè)計 ? 研究方案（ protocol) ? 人員首先應(yīng)具備相關(guān)的知識和技能： 臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、文獻(xiàn)檢索、計算機操作、掌握英語的能力 臨床相關(guān)專業(yè)的知識 先進(jìn)行選題和初步的檢索。 系統(tǒng)評價的種類 ? 系統(tǒng)評價根據(jù)是否采用 meta分析的方法分為定量和定性兩類。 ? 英文中的同義詞有： ? Overview,systematic overview,pooling, ? science of research synthesis 何謂 Cochrane 系統(tǒng)評價？ ? 是系統(tǒng)地對醫(yī)療保健干預(yù)措施的獲益和危險性的可靠證據(jù)進(jìn)行更新的概括。 至少，循證醫(yī)學(xué)可以賦予你一種選擇的權(quán)利，讓你可以從眾多被確認(rèn)為有效的診療方法中，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件和您自身情況作出選擇，從而使你少花冤枉錢而得到更有效的治療。 而一些高齡醫(yī)生缺乏必要的電腦知識和檢索能力 。 ? （ 2） 需要現(xiàn)代化的上網(wǎng)條件及必備的軟件 。 ? （ 3） 患者可在多種證據(jù)之中做出選擇 ， 以獲得最佳方案 。 ? 循證醫(yī)學(xué) ? 1優(yōu)點 ? （ 1） 幫助臨床醫(yī)生學(xué)會提出問題 ， 并通過文獻(xiàn)檢索去尋找答案 ， 從而更新知識為臨床實踐服務(wù) ， 同時也提高了臨床醫(yī)生網(wǎng)上檢索文獻(xiàn)的技巧 。 ? 2 參與完成 Cochrane系統(tǒng)評價 ? 3． Cochrane圖書館 (Cochrane Library, CL) 是協(xié)作網(wǎng)以光盤或因特網(wǎng)形式發(fā)表的電子刊物，一年四期向全世界發(fā)行。 組織結(jié)構(gòu) 指導(dǎo)委員會 13個 cochrane中心 10個方法學(xué)組 9個領(lǐng)域 Cochrane系統(tǒng)評價小組 Cochrane圖書館 系統(tǒng)評價小組、領(lǐng)域和方法學(xué)組 系統(tǒng)評價組 每年生產(chǎn) SR250300個 9個領(lǐng)域 腫瘤網(wǎng)絡(luò) 兒童保健、補充醫(yī)學(xué) 老年保健 健康促進(jìn)與公眾教育