【正文】 過(guò)時(shí)的教科書 2收集證據(jù) 不系統(tǒng)全面 系統(tǒng)全面 3評(píng)價(jià)證據(jù) 不重視 重視 4判效指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變 病人最終結(jié)局 5治療依據(jù) 基礎(chǔ)研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的推論 可得到的最佳 個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn) 研究證據(jù) 6治療模式 疾病醫(yī)生為中心 病人為中心 1982年前發(fā)表的有關(guān)鏈激酶對(duì)急性心肌梗死死亡率影響的 8個(gè)臨床試驗(yàn)的 meta分析結(jié)果 死亡數(shù) /總?cè)藬?shù) 死亡率（ %） 相對(duì)危險(xiǎn)度（ RR） 納入文獻(xiàn) 治療組 對(duì)照組 治療組 對(duì)照組 及 95%CI 1 Avery (1969) 20/83 15/84 () 2European Working 69/373 94/357 (,) Party(1971) 3Heikinheimo 22/219 17/207 (,) 4Dioguardia(1973) 19/164 18/157 (,) 5Breddin(1973) 13/102 29/104 (,) 6Bett(1973) 21/264 23/253 (,) 7Aber(1979) 43/302 44/293 (,) 8ECSG(1979) 18/156 30/159 (,) 合并的相對(duì)危險(xiǎn)度 （ ， ） 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心 ? 1999年 3月華西醫(yī)科大學(xué)成立了中國(guó)Cochrance中心 ，開展了循證醫(yī)學(xué)概念及其系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法的培訓(xùn)。陸續(xù)發(fā)表有關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、 Meta分析等有影響的文 章。 ? 以英國(guó)某醫(yī)院 1999年的一個(gè)調(diào)查統(tǒng)計(jì)為例： ? 一周內(nèi)閱讀專業(yè)文獻(xiàn)不足 15～ 60分鐘者占主治醫(yī)生的 30％，住院醫(yī)生的 15％，實(shí)習(xí)醫(yī)生的 75％。 ? 一個(gè)內(nèi)科醫(yī)師即使只想基本掌握了解本學(xué)科的最新進(jìn)展和成果，那么他必須堅(jiān)持每天閱讀至少 19篇文獻(xiàn)，而這事實(shí)上不現(xiàn)實(shí)。 ? 在基層實(shí)際的醫(yī)療活動(dòng)中，他們常常只能憑經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療病人，無(wú)暇顧及他使用的方法是否仍然有效或已經(jīng)被證明有害。 ? 那么，有沒有一種能夠使世界各地的醫(yī)師都能很容易就從浩若煙海的最新研究成果中，挑選出最有用信息的方法？ ? 這正是循證醫(yī)學(xué)奠基人最初的想法。證據(jù)提供者 參與收集與評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，提供最佳證據(jù)。證據(jù)應(yīng)用者 正確、客觀、結(jié)合實(shí)際地應(yīng)用證據(jù)。血糖控制較好。 ? 患者在過(guò)去兩年中沒能夠降低體重也不愿意服藥，希望能自然恢復(fù)，但現(xiàn)在很想知道像他這樣有糖尿病伴高血壓的病人用降壓藥是否利大于害？服藥對(duì)他有多少好處？ ? （ 1） 提出問(wèn)題 ? 對(duì)一 56歲 2型糖尿病患者未治療的高血壓，強(qiáng)化降壓治療能否降低心腦血管病的發(fā)病率和病死率？ ? （ 2）收集證據(jù) ： ? 最好首先檢索系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)，如果沒有則查詢單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，推薦使用英特網(wǎng)和光盤。 ? （ 3）評(píng)價(jià)證據(jù) ? 用防治性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索出的研究報(bào)告進(jìn)行評(píng)價(jià)，認(rèn)為文章的真實(shí)性和可靠性好，結(jié)果有重要臨床意義 ? （ 4）應(yīng)用證據(jù) ? 這些研究所納入的患者與此例病人情況相似，醫(yī)生將這些最新研究結(jié)果告訴了病人，病人感到很滿意，愿意采用一種 ACEI進(jìn)行降壓治療。 家屬在 20分鐘之內(nèi)將朱大爺送到北京某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診。 ? 并結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容制訂了最佳治療方案： ? 首先，讓朱大爺戒掉煙 酒。平時(shí)經(jīng)常為朱大爺進(jìn)行肢體按摩、適當(dāng)攙扶行走， 予以摯愛親情感化，安慰鼓勵(lì)、幫助其恢復(fù)自信等心理支持療法。 通常研究者發(fā)表的研究論文等都屬于這一類研究證據(jù) 。 （一）搜尋證據(jù)的資源和工具 ? MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù) ? ? 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù) (CBM DATABASE) （二） cochrane圖書館 ? cochrane圖書館是 Cochrane協(xié)作網(wǎng)用于保存和傳播臨床療效資料庫(kù)的電子光盤雜志（每年 4期）。此資料庫(kù)包括： ? （ cochrane database of systematic reviews,CDSR)有各病種的不同療法的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。 ? 此資料庫(kù)首先發(fā)表研究方案，再發(fā)表系統(tǒng)評(píng)價(jià)全文。全文除標(biāo)題、作者及聯(lián)系地址、摘要等外，正文涉及研究背景和目的，研究對(duì)象納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、文獻(xiàn)檢索策略、研究方法和結(jié)果、討論和結(jié)論，以及應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法如 meta分析進(jìn)行綜合所形成的圖表，此外，還列出了參考文獻(xiàn)。 ? 2摘要 ? 背景、目的、檢索策略、選擇標(biāo)準(zhǔn)、資料收集與分析、主要結(jié)果和結(jié)論以及標(biāo)準(zhǔn)的引用格式。 ? 4結(jié)論 臨床實(shí)踐的意義和對(duì)研究的意義 ? 5圖表 包括納入研究的特征、排除研究的理由、附加說(shuō)明的表格，分析的圖包括 meta分析。 ? （ database of abstracts of reviews of effectiveness,DARE) ? ? ( Cochrane controlled trials register,CCTR) ? 統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù) （三）主要登載系統(tǒng)評(píng)價(jià)的雜志 ? 1 ACP Journal Club ? ? 2 EvidenceBased Medicine ? ? ? 3光盤： Best Evidence （四）主要登載臨床試驗(yàn)原始研究的雜志 ? 英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志 ? 美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志 ? 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志 ? 柳葉刀雜志 （五）臨床實(shí)踐指南 ? 國(guó)家指南信息資料庫(kù) ? 三、嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù) 對(duì)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的能力 是臨床醫(yī)生應(yīng)掌握的技能。 ? 2 結(jié)果是什么？ ? 治療的作用有多大？ ? ARR、 RR、 RRR ? 治療作用的估計(jì)有多精確？ ? 95%CI(可信區(qū)間） 臨床意義評(píng)價(jià) ? （ 一 ） 事件發(fā)生率 (event rate) 如痊愈率 、 病死率 、藥物不良反應(yīng)率 、 發(fā)病率 、 患病率等 。 ? （ 二 ） 絕對(duì)危險(xiǎn)降低率 (absolute risk reduction, ARR) 指試驗(yàn)組的事件發(fā)生率與對(duì)照組的事件發(fā)生率的差 。 例如 ， 試驗(yàn)組病死率為 5%，對(duì)照組病死率為 15%， 則絕對(duì)危險(xiǎn)降低率為： 15%5%=10%。 如上例：RRR=(155)247。 ? ? （ 五 ） 絕對(duì)危險(xiǎn)增高率 (absolute risk increase, ARI) 表示試驗(yàn)組與對(duì)照組發(fā)生藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重事件的發(fā)生率之差 。 ? ? （ 六 ） 相對(duì)危險(xiǎn)增高率 (relative risk increase, RRI) 表示 ARI與 EER之商的百分比 ， 即： RRI=[(EERCER)/EER] x100%。 如應(yīng)用溶栓療法治療急性心肌梗死患者的 ARR為 1 . 78% ， 則NNT=1/=56, 說(shuō)明需要 56例 ， 才可能取得防止一例死亡的效果 。 ? ? （九）其他指標(biāo) 比值比 (odds ratio, OR)，靈敏度 (sensitivity)，特異度 (specificity)等 ? 3 這些結(jié)果對(duì)處理自己的病人有無(wú)幫助？ 將自己的病人與文獻(xiàn)的病人相比較，是否考慮了臨床所有結(jié)果，不良反應(yīng)和費(fèi)用 （ NNT） 臨床適用性評(píng)價(jià) ? 經(jīng)過(guò)上述的嚴(yán)格評(píng)價(jià)后，是否可照搬到臨床去應(yīng)用呢？ ? 病人的病情特點(diǎn)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、面臨的醫(yī)療環(huán)境和條件、醫(yī)生的技能水平，都可能有不同的差異。 急性腦卒中病人溶栓治療安全有效 ? 德國(guó) Koennecke等的一項(xiàng)研究顯示，許多急性腦卒中患者適合進(jìn)行靜脈溶栓治療，在日常臨床醫(yī)療實(shí)踐中，可以對(duì)該類患者進(jìn)行安全、有效的溶栓治療。但因?yàn)橛欣^發(fā)腦出血的危險(xiǎn)，而且適合溶栓治療的患者比例較少，因而，許多神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)溶栓治療的