【文章內容簡介】 大、內側支持帶松弛、外側支持帶攣縮等多種因素。髕骨外位實際上是程度不同的髕骨半脫位，在伸直位時，髕骨很容易向外側推動，在屈膝20176。時，可發(fā)現髕骨中央嵴與滑車凹的最低點不呈對應關系而向外側移位，其移位的程度對評價髕骨半脫位很有意義。因此，在屈膝20176。30176。度時對髕股對臺關系的評價是關節(jié)檢查中對髕股異常對合診斷的關鍵。研究表明，髕股異常對臺的直接結果是導致關節(jié)面應力或稱髕股接觸壓(patellofemoral contact force，PFCF)的分布異常。一方面，關節(jié)面局部的應力集中可致關節(jié)軟骨的病損，另一方面，關節(jié)面的接觸壓降低和失去接觸也會導致軟骨的退變。由于軟骨面的退變導致的軟骨厚度的喪失還可導致正常軟骨面的應力重新分布，導致整個軟骨病損的擴展。據此，可以認為髕股對合異常所致PFCF的分布不均是導致軟骨病變的潛在病因。同樣，髕股對合異常也是導致TKA術后髕骨并發(fā)癥的主要原因。髂骨關節(jié)面上的應力分布不均是產生髕股關節(jié)面軟骨退變的直接原因。在正常的生理情況下，膝關節(jié)由伸而屈至90176。的運動過程中，髕股接觸壓逐漸加大，而超過90176。后又逐漸減小。由于正常髕股關節(jié)的接觸面隨PFCF的增加而增大，因而，作用于髕股關節(jié)面的應力得以分散，其壓強的變化不大。在膝關節(jié)置換時，髂骨與股骨滑車的在不同位相上的匹配度是假體設計上的重要指標，通過合理的假體設計、髕骨內置和股骨假體的外旋位安裝可使髕骨假體更容易與滑車相匹配。(圖示)(四)膝關節(jié)的力學穩(wěn)定由于前述膝關節(jié)的骨性結構、半月板，關節(jié)囊及附屬韌帶結構的共同作用，膝關節(jié)可以保持靜態(tài)與動態(tài)的穩(wěn)定性。膝關節(jié)在完全伸直位，關節(jié)將發(fā)生扣鎖，而獲得最大的關節(jié)穩(wěn)定性，這是因為膝處于完全伸直位時，股骨在脛骨上向內旋轉；而于過度屈曲位時，股骨則向外旋轉，此時將通過關節(jié)面的咬合和交叉韌帶的制導作用增加關節(jié)的穩(wěn)定。在人工膝關節(jié)假體設計中，人工關節(jié)的機械穩(wěn)定性與關節(jié)的自由活動度是一對矛盾。為了獲得更大的自由活動度，往往需要犧牲人工關節(jié)本身的穩(wěn)定性設計。因而，人工關節(jié)植入后的穩(wěn)定更多地依賴于關節(jié)的周圍結構的正常尤其是側副韌帶的平衡。應該指出的是，全膝關節(jié)置換術后的膝關節(jié)無論是否保留了PCI，都是ACL缺如的膝關節(jié)，其前方穩(wěn)定性有賴于伸膝裝置的穩(wěn)定尤其是股四頭肌的力量。同時，由于失去了交叉韌帶的“扣鎖機制”，其本體穩(wěn)定感覺將較正常膝關節(jié)差。第二節(jié) 膝關節(jié)置換術的適應證與禁忌證膝關節(jié)置換術根據以人工假體置換不同的病變關節(jié)部位可分為單髁置換、全膝關節(jié)置換(可包括或不包括髕骨置換)、股骨髁或脛骨髁大塊切除后的帶干的特制假體置換。單髁置換術多用于重度的單腔室關節(jié)病變而另一側關節(jié)間隙及髕股關節(jié)基本正常的病例。其目的是盡可能地保留正常的關節(jié)結構，減少手術創(chuàng)傷，以期獲得更好的功能恢復，并為今后的全關節(jié)置換留有余地。但單髁置換的技術要求較全關節(jié)置換術更高，且文獻報告的遠期療效的優(yōu)劣差距較大。帶干的膝關節(jié)假體主要應用于腫瘤的瘤段切除后的關節(jié)功能重建和嚴重骨缺損的膝關節(jié)翻修，由于個體差異的因素，此類假體往往需要特殊定制。在膝關節(jié)置換外科中，全膝關節(jié)置換術是最典型和最基本的手術，其原理同樣適用于其他類型的假體置換手術。因此，該手冊將以全膝關節(jié)置換(TKA/TKR)為主要描述對象。膝關節(jié)置換術的目標是解除關節(jié)疼痛、改善關節(jié)功能、糾正關節(jié)畸形和獲得長期穩(wěn)定。主要適應證包括：1．退變性膝關節(jié)骨關節(jié)炎(OA)：老年性膝關節(jié)OA占全膝置換術的最大比例。對于站立位x片膝關節(jié)間隙已明顯狹窄和/或伴有膝關節(jié)內/外翻/屈曲攣縮畸形，其癥狀已明顯影響關節(jié)活動和生活能力的病例，經保守治療不能改善癥狀者，可考慮施行全膝關節(jié)置換術。對單腔室OA可考慮進行單髁置換術。經脛骨高位截骨術后仍不能改善癥狀的單腔室 OA也可施行全膝關節(jié)置換術。2．類風濕性關節(jié)炎(RA)和強直性脊柱炎(AS)的膝關節(jié)晚期病變：RA或AS?？衫奂半p側膝，關節(jié)。對出現關節(jié)畸形的晚期病例，在關節(jié)融合之前，可有明顯的關節(jié)疼痛癥狀。由于患者的平均年齡較OA病人輕，選擇全膝關節(jié)置換可以避免關節(jié)的強直性融合，明顯地改善關節(jié)功能，提高患者的生存質量。但由于RA/AS患者的關節(jié)周圍結構的攣縮以及多關節(jié)的病變，對此類患者的療效期望值不應過高。3．其他非感染性關節(jié)炎引起的膝關節(jié)病損并伴有疼痛和功能障礙。如大骨節(jié)病、血友病性關節(jié)炎等。4．創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎：嚴重涉及關節(jié)面的創(chuàng)傷后的骨關節(jié)炎，如粉碎性平臺骨折后關節(jié)面未能修復而嚴重影響功能的病例以及因半月板損傷或切除后導致的繼發(fā)性骨關節(jié)炎等。5．大面積的膝關節(jié)骨軟骨壞死或其它病變不能通過常規(guī)手術方法修復的病例。6．感染性關節(jié)炎后遺的關節(jié)破壞，在確認無活動性感染的情況下，可作為TKA的相對適應證。7．涉及膝關節(jié)面的腫瘤切除后無法獲得良好的關節(jié)功能重建的病例。此類病例可能需要特殊定制的假體?？傊リP節(jié)置換術的適應證是廣泛的，但并不意味著可以濫用這一術式。盡管全膝關節(jié)置換術可以獲得較為理想的功能恢復效果，但由于全膝關節(jié)假體在機械磨損及多次翻修等方面的問題并未徹底解決，因此，嚴格地掌握手術適應證和考慮接受TKA患者的年齡依然是十分重要的。但由于翻修手術在假體設計和技術上的可行性，年齡不再是選擇全膝關節(jié)置換術的絕對指征，但對年輕患者的全膝手術仍應考慮到二次手術的條件。手術禁忌癥1．膝關節(jié)周圍或全身存在活動性感染病灶應為手術的絕對禁忌癥。2．膝關節(jié)肌肉癱瘓或神經性關節(jié)病變包括肌性膝反張等。3．全身情況差或伴有未糾正的糖尿病應在正規(guī)的內科治療使疾病得到控制后方可考慮手術。4．其他可預見的導致手術危險和術后功能不良的病理情況。應在糾正這些因素以后才能考慮手術。5．對無痛且長期功能位融合的病例不應作為人工關節(jié)的適應證。第三節(jié) 膝關節(jié)假體設計、分類和假體選擇一、膝關節(jié)假體設計原則現代的膝關節(jié)假體設計雖然種類繁多，但大多基于同一個原則：即以植入的關節(jié)假體提供類似于正常膝關節(jié)的伸屈和旋轉模式，并籍假體本身及膝關節(jié)的韌帶及軟組織平衡獲得靜態(tài)及動態(tài)的穩(wěn)定性。盡管今天的假體設計尚不可能達到如正常膝關節(jié)相同的功能，但上述原則仍是假體設計者和臨床醫(yī)生所共同追求的目標。雖然各種設計類型的全膝關節(jié)假體的形態(tài)不一，但設計原理卻大致相似，借鑒了人工全髖的成功經驗，目前膝關節(jié)假體的材料選擇以金屬的股骨髁假體對超高分子聚乙烯的脛骨及髂骨假體為主。各種不同膝關節(jié)假體所使用的材料可能會有區(qū)別，但仍然以高強度的鈷鉻合金(CoCr)和超高分子量的聚乙烯(PE)為主。而在脛骨托的材質使用上也有采用彈性模量更接近骨質的鈦合金。在脛骨假體的設計上，有全聚乙烯假體和由金屬托和聚乙烯組合的兩種設計，帶有金屬托的假體使載荷通過金屬托均勻地傳導到脛骨，減少了聚乙烯蠕變導致的應力不均，并更多地考慮了翻修手術時的方便且可設計成非骨水泥固定假體，因而更多的醫(yī)生愿意接受這一設計而成為現代膝關節(jié)假體的主流選擇。髕骨假體的設計同樣有全聚乙烯和帶金屬背的兩種設計，但由于帶金屬背的假體勢必要減少聚乙烯的厚度或過多切骨，從而容易導致髕骨假體的磨損、斷裂以及髕骨的骨折，因此，其應用較少。此外，以LCS假體為代表的活動襯墊型膝關節(jié)將脛骨假體的聚乙烯墊設計成可在金屬托上滑動的所謂Mobil bearing