【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 大、內(nèi)側(cè)支持帶松弛、外側(cè)支持帶攣縮等多種因素。髕骨外位實(shí)際上是程度不同的髕骨半脫位，在伸直位時(shí)，髕骨很容易向外側(cè)推動(dòng)，在屈膝20176。時(shí)，可發(fā)現(xiàn)髕骨中央嵴與滑車凹的最低點(diǎn)不呈對(duì)應(yīng)關(guān)系而向外側(cè)移位，其移位的程度對(duì)評(píng)價(jià)髕骨半脫位很有意義。因此，在屈膝20176。30176。度時(shí)對(duì)髕股對(duì)臺(tái)關(guān)系的評(píng)價(jià)是關(guān)節(jié)檢查中對(duì)髕股異常對(duì)合診斷的關(guān)鍵。研究表明，髕股異常對(duì)臺(tái)的直接結(jié)果是導(dǎo)致關(guān)節(jié)面應(yīng)力或稱髕股接觸壓(patellofemoral contact force，PFCF)的分布異常。一方面，關(guān)節(jié)面局部的應(yīng)力集中可致關(guān)節(jié)軟骨的病損，另一方面，關(guān)節(jié)面的接觸壓降低和失去接觸也會(huì)導(dǎo)致軟骨的退變。由于軟骨面的退變導(dǎo)致的軟骨厚度的喪失還可導(dǎo)致正常軟骨面的應(yīng)力重新分布，導(dǎo)致整個(gè)軟骨病損的擴(kuò)展。據(jù)此，可以認(rèn)為髕股對(duì)合異常所致PFCF的分布不均是導(dǎo)致軟骨病變的潛在病因。同樣，髕股對(duì)合異常也是導(dǎo)致TKA術(shù)后髕骨并發(fā)癥的主要原因。髂骨關(guān)節(jié)面上的應(yīng)力分布不均是產(chǎn)生髕股關(guān)節(jié)面軟骨退變的直接原因。在正常的生理情況下，膝關(guān)節(jié)由伸而屈至90176。的運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，髕股接觸壓逐漸加大，而超過(guò)90176。后又逐漸減小。由于正常髕股關(guān)節(jié)的接觸面隨PFCF的增加而增大，因而，作用于髕股關(guān)節(jié)面的應(yīng)力得以分散，其壓強(qiáng)的變化不大。在膝關(guān)節(jié)置換時(shí)，髂骨與股骨滑車的在不同位相上的匹配度是假體設(shè)計(jì)上的重要指標(biāo)，通過(guò)合理的假體設(shè)計(jì)、髕骨內(nèi)置和股骨假體的外旋位安裝可使髕骨假體更容易與滑車相匹配。(圖示)(四)膝關(guān)節(jié)的力學(xué)穩(wěn)定由于前述膝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)、半月板，關(guān)節(jié)囊及附屬韌帶結(jié)構(gòu)的共同作用，膝關(guān)節(jié)可以保持靜態(tài)與動(dòng)態(tài)的穩(wěn)定性。膝關(guān)節(jié)在完全伸直位，關(guān)節(jié)將發(fā)生扣鎖，而獲得最大的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，這是因?yàn)橄ヌ幱谕耆熘蔽粫r(shí)，股骨在脛骨上向內(nèi)旋轉(zhuǎn)；而于過(guò)度屈曲位時(shí)，股骨則向外旋轉(zhuǎn)，此時(shí)將通過(guò)關(guān)節(jié)面的咬合和交叉韌帶的制導(dǎo)作用增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。在人工膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)中，人工關(guān)節(jié)的機(jī)械穩(wěn)定性與關(guān)節(jié)的自由活動(dòng)度是一對(duì)矛盾。為了獲得更大的自由活動(dòng)度，往往需要犧牲人工關(guān)節(jié)本身的穩(wěn)定性設(shè)計(jì)。因而，人工關(guān)節(jié)植入后的穩(wěn)定更多地依賴于關(guān)節(jié)的周圍結(jié)構(gòu)的正常尤其是側(cè)副韌帶的平衡。應(yīng)該指出的是，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的膝關(guān)節(jié)無(wú)論是否保留了PCI，都是ACL缺如的膝關(guān)節(jié)，其前方穩(wěn)定性有賴于伸膝裝置的穩(wěn)定尤其是股四頭肌的力量。同時(shí)，由于失去了交叉韌帶的“扣鎖機(jī)制”，其本體穩(wěn)定感覺(jué)將較正常膝關(guān)節(jié)差。第二節(jié) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證膝關(guān)節(jié)置換術(shù)根據(jù)以人工假體置換不同的病變關(guān)節(jié)部位可分為單髁置換、全膝關(guān)節(jié)置換(可包括或不包括髕骨置換)、股骨髁或脛骨髁大塊切除后的帶干的特制假體置換。單髁置換術(shù)多用于重度的單腔室關(guān)節(jié)病變而另一側(cè)關(guān)節(jié)間隙及髕股關(guān)節(jié)基本正常的病例。其目的是盡可能地保留正常的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，減少手術(shù)創(chuàng)傷，以期獲得更好的功能恢復(fù)，并為今后的全關(guān)節(jié)置換留有余地。但單髁置換的技術(shù)要求較全關(guān)節(jié)置換術(shù)更高，且文獻(xiàn)報(bào)告的遠(yuǎn)期療效的優(yōu)劣差距較大。帶干的膝關(guān)節(jié)假體主要應(yīng)用于腫瘤的瘤段切除后的關(guān)節(jié)功能重建和嚴(yán)重骨缺損的膝關(guān)節(jié)翻修，由于個(gè)體差異的因素，此類假體往往需要特殊定制。在膝關(guān)節(jié)置換外科中，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是最典型和最基本的手術(shù)，其原理同樣適用于其他類型的假體置換手術(shù)。因此，該手冊(cè)將以全膝關(guān)節(jié)置換(TKA/TKR)為主要描述對(duì)象。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的目標(biāo)是解除關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、糾正關(guān)節(jié)畸形和獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定。主要適應(yīng)證包括：1．退變性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(OA)：老年性膝關(guān)節(jié)OA占全膝置換術(shù)的最大比例。對(duì)于站立位x片膝關(guān)節(jié)間隙已明顯狹窄和/或伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)/外翻/屈曲攣縮畸形，其癥狀已明顯影響關(guān)節(jié)活動(dòng)和生活能力的病例，經(jīng)保守治療不能改善癥狀者，可考慮施行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)單腔室OA可考慮進(jìn)行單髁置換術(shù)。經(jīng)脛骨高位截骨術(shù)后仍不能改善癥狀的單腔室 OA也可施行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。2．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)和強(qiáng)直性脊柱炎(AS)的膝關(guān)節(jié)晚期病變：RA或AS?？衫奂半p側(cè)膝，關(guān)節(jié)。對(duì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形的晚期病例，在關(guān)節(jié)融合之前，可有明顯的關(guān)節(jié)疼痛癥狀。由于患者的平均年齡較OA病人輕，選擇全膝關(guān)節(jié)置換可以避免關(guān)節(jié)的強(qiáng)直性融合，明顯地改善關(guān)節(jié)功能，提高患者的生存質(zhì)量。但由于RA/AS患者的關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的攣縮以及多關(guān)節(jié)的病變，對(duì)此類患者的療效期望值不應(yīng)過(guò)高。3．其他非感染性關(guān)節(jié)炎引起的膝關(guān)節(jié)病損并伴有疼痛和功能障礙。如大骨節(jié)病、血友病性關(guān)節(jié)炎等。4．創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎：嚴(yán)重涉及關(guān)節(jié)面的創(chuàng)傷后的骨關(guān)節(jié)炎，如粉碎性平臺(tái)骨折后關(guān)節(jié)面未能修復(fù)而嚴(yán)重影響功能的病例以及因半月板損傷或切除后導(dǎo)致的繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎等。5．大面積的膝關(guān)節(jié)骨軟骨壞死或其它病變不能通過(guò)常規(guī)手術(shù)方法修復(fù)的病例。6．感染性關(guān)節(jié)炎后遺的關(guān)節(jié)破壞，在確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性感染的情況下，可作為TKA的相對(duì)適應(yīng)證。7．涉及膝關(guān)節(jié)面的腫瘤切除后無(wú)法獲得良好的關(guān)節(jié)功能重建的病例。此類病例可能需要特殊定制的假體?？傊リP(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證是廣泛的，但并不意味著可以濫用這一術(shù)式。盡管全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以獲得較為理想的功能恢復(fù)效果，但由于全膝關(guān)節(jié)假體在機(jī)械磨損及多次翻修等方面的問(wèn)題并未徹底解決，因此，嚴(yán)格地掌握手術(shù)適應(yīng)證和考慮接受TKA患者的年齡依然是十分重要的。但由于翻修手術(shù)在假體設(shè)計(jì)和技術(shù)上的可行性，年齡不再是選擇全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的絕對(duì)指征，但對(duì)年輕患者的全膝手術(shù)仍應(yīng)考慮到二次手術(shù)的條件。手術(shù)禁忌癥1．膝關(guān)節(jié)周圍或全身存在活動(dòng)性感染病灶應(yīng)為手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥。2．膝關(guān)節(jié)肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變包括肌性膝反張等。3．全身情況差或伴有未糾正的糖尿病應(yīng)在正規(guī)的內(nèi)科治療使疾病得到控制后方可考慮手術(shù)。4．其他可預(yù)見(jiàn)的導(dǎo)致手術(shù)危險(xiǎn)和術(shù)后功能不良的病理情況。應(yīng)在糾正這些因素以后才能考慮手術(shù)。5．對(duì)無(wú)痛且長(zhǎng)期功能位融合的病例不應(yīng)作為人工關(guān)節(jié)的適應(yīng)證。第三節(jié) 膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)、分類和假體選擇一、膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)原則現(xiàn)代的膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)雖然種類繁多，但大多基于同一個(gè)原則：即以植入的關(guān)節(jié)假體提供類似于正常膝關(guān)節(jié)的伸屈和旋轉(zhuǎn)模式，并籍假體本身及膝關(guān)節(jié)的韌帶及軟組織平衡獲得靜態(tài)及動(dòng)態(tài)的穩(wěn)定性。盡管今天的假體設(shè)計(jì)尚不可能達(dá)到如正常膝關(guān)節(jié)相同的功能，但上述原則仍是假體設(shè)計(jì)者和臨床醫(yī)生所共同追求的目標(biāo)。雖然各種設(shè)計(jì)類型的全膝關(guān)節(jié)假體的形態(tài)不一，但設(shè)計(jì)原理卻大致相似，借鑒了人工全髖的成功經(jīng)驗(yàn)，目前膝關(guān)節(jié)假體的材料選擇以金屬的股骨髁假體對(duì)超高分子聚乙烯的脛骨及髂骨假體為主。各種不同膝關(guān)節(jié)假體所使用的材料可能會(huì)有區(qū)別，但仍然以高強(qiáng)度的鈷鉻合金(CoCr)和超高分子量的聚乙烯(PE)為主。而在脛骨托的材質(zhì)使用上也有采用彈性模量更接近骨質(zhì)的鈦合金。在脛骨假體的設(shè)計(jì)上，有全聚乙烯假體和由金屬托和聚乙烯組合的兩種設(shè)計(jì)，帶有金屬托的假體使載荷通過(guò)金屬托均勻地傳導(dǎo)到脛骨，減少了聚乙烯蠕變導(dǎo)致的應(yīng)力不均，并更多地考慮了翻修手術(shù)時(shí)的方便且可設(shè)計(jì)成非骨水泥固定假體，因而更多的醫(yī)生愿意接受這一設(shè)計(jì)而成為現(xiàn)代膝關(guān)節(jié)假體的主流選擇。髕骨假體的設(shè)計(jì)同樣有全聚乙烯和帶金屬背的兩種設(shè)計(jì)，但由于帶金屬背的假體勢(shì)必要減少聚乙烯的厚度或過(guò)多切骨，從而容易導(dǎo)致髕骨假體的磨損、斷裂以及髕骨的骨折，因此，其應(yīng)用較少。此外，以LCS假體為代表的活動(dòng)襯墊型膝關(guān)節(jié)將脛骨假體的聚乙烯墊設(shè)計(jì)成可在金屬托上滑動(dòng)的所謂Mobil bearing