【正文】 為了獲得良好的伸屈平衡，建議在股骨遠(yuǎn)端和前后髁以及脛骨切骨完成后進行間隙測試，必要時調(diào)整切骨量，最后進行股骨的斜面切骨及髁間準(zhǔn)備。 關(guān)于股骨和脛骨的切骨順序可依器械設(shè)計原理和術(shù)者習(xí)慣確定。試安裝，選擇合適的脛骨墊厚度，測試緊張度和穩(wěn)定性髂骨準(zhǔn)備股骨截骨：前方、遠(yuǎn)端、后方、斜面截骨(某些類型還包括滑車、髁間準(zhǔn)備)盡管其方法和操作次序各異，但無外乎以下一些步驟：必要時使用絞鏈?zhǔn)郊袤w。膝反屈畸形 嚴(yán)格地講，膝反屈是膝關(guān)節(jié)置換的禁忌癥，其常出現(xiàn)在兒麻后遺癥的患者，是由于股四頭肌肌力缺陷導(dǎo)致的畸形。包括松解或切除后交叉韌帶、廣泛松解后關(guān)節(jié)囊、松解腓腸肌腱等步驟。屈曲攣縮畸形 屈曲攣縮畸形常見干類風(fēng)濕晚期和重度的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。但應(yīng)盡可能保留外側(cè)副韌帶，以維持外側(cè)的穩(wěn)定性。主要是松解外側(cè)結(jié)構(gòu)，但松解術(shù)主要在股骨外髁一側(cè)完成。內(nèi)翻畸形往往伴有脛骨內(nèi)側(cè)髁的骨缺損，少量的骨缺損在切骨時可獲得平衡，但大量的骨缺損則需要通過植骨或使用楔形墊片糾正，以免過度的切除脛骨。術(shù)中通過徹底切除脛骨和股骨內(nèi)髁緣的骨贅，在脛骨側(cè)剝離和松解內(nèi)側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)獲得內(nèi)外側(cè)平衡，通過掌握剝離的范圍調(diào)整松解的程度。軟組織平衡與畸形矯正：當(dāng)病變膝關(guān)節(jié)存在內(nèi)翻、外翻或屈曲攣縮畸形時，必須盡可能地矯正畸形和通過相應(yīng)的內(nèi)側(cè)松解、外側(cè)松解及后方松解達(dá)到軟組織和韌帶的張力平衡。選用后穩(wěn)定型假體者，切除后交叉韌帶后，可獲得更好的暴露。切開關(guān)節(jié)囊后，屈膝，向外側(cè)將髕骨脫位，必要時將脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)緣連同骨膜向外側(cè)稍作剝離，在脛骨近端向內(nèi)、外側(cè)作銳性剝離。二、膝關(guān)節(jié)置換的技術(shù)要點入路：最常用的是Insall倡導(dǎo)的膝關(guān)節(jié)前正中入路，在髕骨上極510cm經(jīng)髕骨前方向脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣作長約1520cm的縱行皮膚切口，向內(nèi)側(cè)游離皮瓣，經(jīng)髕骨的內(nèi)側(cè)緣作關(guān)節(jié)囊的前內(nèi)側(cè)切口止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣lcm處。6．可靠的骨水泥固定通過可控制技術(shù)，精確安裝假體，避免骨水泥過厚或不均造成假體安裝誤差。5．合適的假體型號于股骨側(cè)位像評估前后位假體型號，所選擇型號偏小，會在屈膝時造成松動、在股骨皮質(zhì)上可能產(chǎn)生凹痕；型號偏大則在屈膝時過緊，加大股四頭肌移動范圍。3．相等的伸屈位間隙通過測試及必要時調(diào)整切骨獲得伸直位和屈曲位相等的關(guān)節(jié)間隙和穩(wěn)定。對內(nèi)翻畸形，松解內(nèi)側(cè)限制因素，外翻畸形逐步地松解外側(cè)結(jié)構(gòu)。將誤差限制在最小的范圍內(nèi)。一、膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的基本要求全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)操作技術(shù)對不同的假體而言有不同的要求，不同的操作器械系統(tǒng)也有不同的操作方法，但在手術(shù)暴露、軟組織松解與平衡、糾正畸形等方面的外科處理上則應(yīng)遵循相同的原則。第五節(jié) 膝關(guān)節(jié)置換基本技術(shù)膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)對手術(shù)的成功是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。一般可使用2代頭孢霉素作為預(yù)防用藥。在麻醉誘導(dǎo)期靜脈途徑使用抗生素是預(yù)防性使用抗生素的最佳時間。原則是能夠獲得足夠的肌肉松弛并能夠允許使用止血帶。治療諸如足癬等容易導(dǎo)致感染的疾病。受術(shù)者的術(shù)前指導(dǎo)對受術(shù)者的術(shù)前談話與指導(dǎo)是使患者消除心理恐懼、配合手術(shù)和術(shù)后康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。對有較大的骨缺損的病例，還要準(zhǔn)備墊片或植骨的內(nèi)固定材料。 (附表：紐約特種外科醫(yī)院HSS膝關(guān)節(jié)評分)HSS 膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)姓名： 性別： 年齡： 病案號： 記錄時間：診斷： 治療：體重： 身高： 全身疾病：手術(shù)側(cè)：左，右 使用關(guān)節(jié)類型：左，右評分：左，右其它：HSS評分標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備假體根據(jù)患者的關(guān)節(jié)病變情況、年齡及術(shù)者的操作經(jīng)驗選擇合適的可獲得的膝關(guān)節(jié)假體。實驗室檢查除常規(guī)實驗室檢查外血沉和c反應(yīng)蛋白檢查對排除感染性關(guān)節(jié)炎和為術(shù)后隨訪提供參照具有重要意義。為排除某些不適合施行TKA手術(shù)的疾病，關(guān)節(jié)穿刺以及關(guān)節(jié)液的常規(guī)和細(xì)菌學(xué)檢查、CT、MRI、同位素骨掃描等都有一定的參考價值。膝關(guān)節(jié)的x線檢查：膝關(guān)節(jié)的常規(guī)x線檢查在對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前評價中具有特別重要的意義。側(cè)方加壓試驗則是檢查側(cè)副韌帶功能的主要手段。膝關(guān)節(jié)的測量應(yīng)包括肢體對線、Q角、關(guān)節(jié)活動度(Range of Motion，ROM)、髕上10cm(最好包括經(jīng)關(guān)節(jié)線及髕下10cm的)關(guān)節(jié)周徑、髕骨位置與內(nèi)外側(cè)活動度等多參數(shù)的雙膝對照測量，左、右膝關(guān)節(jié)的測量值的差異往往是有意義的。膝關(guān)節(jié)的測量檢查：測量在對膝關(guān)節(jié)的評價方面具有非常重要的意義。全身檢查包括一般的常規(guī)術(shù)前檢查，特別要注意糖尿病、下肢深靜脈狀況、及有無全身感染情況。我們建議初學(xué)者應(yīng)該閱讀并理解有關(guān)膝關(guān)節(jié)置換的著作、接受正規(guī)的膝關(guān)節(jié)置換訓(xùn)練班的培訓(xùn)、在模型上操作以熟悉工具的使用、并在有經(jīng)驗的醫(yī)生指導(dǎo)下開展膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。只有經(jīng)過充分的理論和技術(shù)準(zhǔn)備才可能獲得滿意的臨床結(jié)果。*此外，各類假體還可與各種墊片與可調(diào)式加強物以及髓內(nèi)固定桿相配合以適應(yīng)修復(fù)骨缺損和重建對線以及翻修術(shù)和腫瘤切除后保肢手術(shù)的需要。單純鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體的長期隨訪結(jié)果顯示有較高的松動率，一般已不再應(yīng)用于初期的全膝置換術(shù)。主要用于側(cè)副韌帶功能不全、伴有較大骨缺損或嚴(yán)重畸形的初次置換病例以及使用非限制性或部分限制性假體初次置換失敗后的翻修手術(shù)。事實上，上述各類假體雖品牌繁多，但設(shè)計思想相似，療效的優(yōu)劣并不僅僅取決于假體選擇，而更多地取決于手術(shù)者對手術(shù)的精確設(shè)計和熟練的操作技術(shù)以及術(shù)后的正確的康復(fù)措施。是否保留PCL在理論上仍然存在爭論，在假體的選擇上應(yīng)根據(jù)患者的膝關(guān)節(jié)條件和術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗選擇合適的假體。其缺點是比CR假體更多的切骨量以及過屈時可能導(dǎo)致股骨髁與脛骨假體后緣的撞擊而使關(guān)節(jié)活動度減小。它是通過脛骨墊中央的凸起和相應(yīng)的股骨髁間凹槽替代PCL的功能。因此，CR假體在目前臨床應(yīng)用的比例與80年代相比呈現(xiàn)下降趨勢。對于年輕、關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完好的患者可選擇此類保留交叉韌帶的假體，可望獲得更大的關(guān)節(jié)活動度。此類假體的設(shè)計中較多地考慮到關(guān)節(jié)的活動度而使得假體本身具有較少的機械制約。因此，新的設(shè)計摒棄了脛骨墊的近似平面的設(shè)計而增加了股骨與脛骨的匹配度以減少磨損但也獲得了一定的限制度。較多限制的假體在設(shè)計上提供了假體關(guān)節(jié)額外的機械穩(wěn)定性，但因此可能會導(dǎo)致切骨較多和損失部分關(guān)節(jié)活動度，并且可能由于其限制性導(dǎo)致假體與骨界面的機械松動。3．不同限制程度的全膝假體的選擇：膝關(guān)節(jié)假體的機械限制提供了假體的機械穩(wěn)定性，但同時與關(guān)節(jié)的活動度形成了一對矛盾。但單髁手術(shù)對手術(shù)操作技術(shù)的要求較高，不準(zhǔn)確的手術(shù)可能會導(dǎo)致失敗，此外，單間隔的病變往往伴有膝關(guān)節(jié)的力線改變，有時截骨手術(shù)也能達(dá)到較好的效果。2．單髁假體的選擇；單髁假體屬于非限制性假體。參照全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的經(jīng)驗，對60歲以上的患者，可使用骨水泥固定，對年齡較輕的患者可選擇非骨水泥固定股骨側(cè)假體。在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，骨水泥的作用己不僅僅是固定假體，而更重要的作用是加強骨床的承載強度，尤其是在脛骨側(cè)。根據(jù)假體設(shè)計中提供的機械限制程度可分為非限制性假體、部分限制性假體、高限制性假體和全限制性假體(鉸鏈?zhǔn)郊袤w)，根據(jù)假體的固定方式還可將其分為骨水泥固定型假體和非骨水泥固定型假體。此外，以LCS假體為代表的活動襯墊型膝關(guān)節(jié)將脛骨假體的聚乙烯墊設(shè)計成可在金屬托上滑動的所謂Mobil bearing假體，使得股骨髁可以與脛骨墊得到最大的匹配度從而減少聚乙烯磨損，也更接近正常膝關(guān)節(jié)的運動模式，有作者稱