第10章人身保險(xiǎn)理賠(編輯修改稿)
2025-09-12 00:42 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 公司在保險(xiǎn)公司在 收到索賠申請(qǐng)書(shū)后收到索賠申請(qǐng)書(shū)后 3日內(nèi)日內(nèi)對(duì)索賠資料進(jìn)行審核，按下列情況分別對(duì)索賠資料進(jìn)行審核，按下列情況分別處理：處理： ①① 單證齊全且符合立案條件的，單證齊全且符合立案條件的，予以立案；予以立案； ②② 不符合立案條件的，不予不符合立案條件的，不予立案，并將決定及理由書(shū)面通知申請(qǐng)人立案，并將決定及理由書(shū)面通知申請(qǐng)人，退還原始單證；，退還原始單證； ③③ 單證不齊的，書(shū)面單證不齊的，書(shū)面通知申請(qǐng)人補(bǔ)交，待資料符合要求后再通知申請(qǐng)人補(bǔ)交，待資料符合要求后再行立案。行立案。人身保險(xiǎn)理賠人身保險(xiǎn)理賠立案條件、立案條件 保險(xiǎn)合同責(zé)任范圍內(nèi)的保險(xiǎn)事故已經(jīng)發(fā)保險(xiǎn)合同責(zé)任范圍內(nèi)的保險(xiǎn)事故已經(jīng)發(fā)生；出險(xiǎn)人是保險(xiǎn)單上的被保險(xiǎn)人；被保生；出險(xiǎn)人是保險(xiǎn)單上的被保險(xiǎn)人；被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)有效期內(nèi)出險(xiǎn)；索賠申請(qǐng)?jiān)诒ｋU(xiǎn)人在保險(xiǎn)有效期內(nèi)出險(xiǎn)；索賠申請(qǐng)?jiān)诒ｋU(xiǎn)法規(guī)定的時(shí)效之內(nèi)；提供的索賠資料齊險(xiǎn)法規(guī)定的時(shí)效之內(nèi)；提供的索賠資料齊全。全。人身保險(xiǎn)理賠人身保險(xiǎn)理賠（三）初審（三）初審 初審是理賠人員對(duì)索賠初審是理賠人員對(duì)索賠 申請(qǐng)案件申請(qǐng)案件 的的性質(zhì)、合同的有效性、索賠材料性質(zhì)、合同的有效性、索賠材料 等進(jìn)行等進(jìn)行初步審查的過(guò)程。初步審查的過(guò)程。案卷移入登記、案卷移入登記 初審人員接收案卷后，應(yīng)進(jìn)行案卷初審人員接收案卷后，應(yīng)進(jìn)行案卷移入登記，記錄所接案件的報(bào)案號(hào)、初移入登記，記錄所接案件的報(bào)案號(hào)、初審人的姓名、代碼及接案時(shí)間。審人的姓名、代碼及接案時(shí)間。人身保險(xiǎn)理賠人身保險(xiǎn)理賠審核保險(xiǎn)合同的有效性、審核保險(xiǎn)合同的有效性 初審人員根據(jù)保險(xiǎn)合同、最近一次初審人員根據(jù)保險(xiǎn)合同、最近一次交費(fèi)憑證或繳費(fèi)記錄等材料，判斷申請(qǐng)交費(fèi)憑證或繳費(fèi)記錄等材料，判斷申請(qǐng)索賠的保險(xiǎn)合同在出險(xiǎn)時(shí)是否有效，特索賠的保險(xiǎn)合同在出險(xiǎn)時(shí)是否有效，特別注意出險(xiǎn)日期前后，保險(xiǎn)合同是否有別注意出險(xiǎn)日期前后，保險(xiǎn)合同是否有復(fù)效或其他變動(dòng)的處理。復(fù)效或其他變動(dòng)的處理。人身保險(xiǎn)理賠人身保險(xiǎn)理賠審核出險(xiǎn)事故的性質(zhì)、審核出險(xiǎn)事故的性質(zhì) 初審人員要審核出險(xiǎn)事故是否在保險(xiǎn)合初審人員要審核出險(xiǎn)事故是否在保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任條款約定的同保險(xiǎn)責(zé)任條款約定的 事故范圍之內(nèi)事故范圍之內(nèi) ；或；或者出險(xiǎn)事故是否在保險(xiǎn)者出險(xiǎn)事故是否在保險(xiǎn) 合同責(zé)任免除條款合同責(zé)任免除條款約定的情形之一。約定的情形之一。人身保險(xiǎn)理賠人身保險(xiǎn)理賠審核事故證明材料是否完整、有效、審核事故證明材料是否完整、有效審核出險(xiǎn)事故、審核出險(xiǎn)事故 是否需要理賠調(diào)查是否需要理賠調(diào)查 初審人員根據(jù)理賠申請(qǐng)及事故證明材料初審人員根據(jù)理賠申請(qǐng)及事故證明材料，判斷該案件是否需要理賠調(diào)查，并依判，判斷該案件是否需要理賠調(diào)查，并依判斷結(jié)果分別作下述處理。斷結(jié)果分別作下述處理。人身保險(xiǎn)理賠人身保險(xiǎn)理賠 對(duì)于需進(jìn)行理賠調(diào)查的案件，提出初審對(duì)于需進(jìn)行理賠調(diào)查的案件，提出初審意見(jiàn)，進(jìn)行案卷移出登記記錄調(diào)查人員姓意見(jiàn)，進(jìn)行案卷移出登記記錄調(diào)查人員姓名、代碼、移交時(shí)間，并繕制名、代碼、移交時(shí)間，并繕制 《《 理賠調(diào)查理賠調(diào)查通知書(shū)通知書(shū) 》》 ， 提示調(diào)查重點(diǎn)，交調(diào)查人員，提示調(diào)查重點(diǎn)，交調(diào)查人員，理賠案卷暫存；待調(diào)查人員提交調(diào)查報(bào)告理賠案卷暫存；待調(diào)查人員提交調(diào)查報(bào)告后，再提出初審意見(jiàn)。后，再提出初審意見(jiàn)。人身保險(xiǎn)理賠人身保險(xiǎn)理賠 對(duì)于對(duì)于 無(wú)需無(wú)需 調(diào)查的理賠案件，提出初審意調(diào)查的理賠案件，提出初審意見(jiàn)，進(jìn)行案件移出登記，將理賠案卷送交見(jiàn)，進(jìn)行案件移出登記，將理賠案卷送交理算人員作理算人員作 理賠計(jì)算理賠計(jì)算 。人身保險(xiǎn)理賠人身保險(xiǎn)理賠（四）理賠調(diào)查（四）理賠調(diào)查 理賠調(diào)查就是對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行理賠調(diào)查就是對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行 核實(shí)和核實(shí)和查證的過(guò)程，查證的過(guò)程， 對(duì)理賠處理結(jié)果有決定性對(duì)理賠處理結(jié)果有決定性的影響。的影響。理賠調(diào)查的依據(jù)、理賠調(diào)查的依據(jù) 理賠調(diào)查的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)放在理賠調(diào)查的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)放在 投保動(dòng)機(jī)不投保動(dòng)機(jī)不良、事故疑點(diǎn)多、風(fēng)險(xiǎn)大的索賠案件上良、事故疑點(diǎn)多、風(fēng)險(xiǎn)大的索賠案件上，目的是防范理賠中出現(xiàn)的騙賠、保險(xiǎn)，目的是防范理賠中出現(xiàn)的騙賠、保險(xiǎn)欺詐和道德風(fēng)險(xiǎn)因素。以下異常情況應(yīng)欺詐和道德風(fēng)險(xiǎn)因素。以下異常情況應(yīng)該引起理賠人員的高度重視：該引起理賠人員的高度重視：人身保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)人身保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)⑴⑴ 有關(guān)保險(xiǎn)合同內(nèi)容合同失效后最近又突然有關(guān)保險(xiǎn)合同內(nèi)容合同失效后最近又突然復(fù)效；同一期間投保其他保險(xiǎn)公司的同類復(fù)效；同一期間投保其他保險(xiǎn)公司的同類保險(xiǎn)。保險(xiǎn)。人身保險(xiǎn)理賠人身保險(xiǎn)理賠⑵⑵ 有關(guān)被保險(xiǎn)人、受益人有關(guān)被保險(xiǎn)人、受益人 申請(qǐng)索賠時(shí)，被保險(xiǎn)人或受益人的申請(qǐng)索賠時(shí)，被保險(xiǎn)人或受益人的 行為行為舉止有違常理，舉止有違常理， 如要求迅速理賠或急于要如要求迅速理賠或急于要求和解，或以要挾、投訴、登報(bào)、法律訴求和解，或以要挾、投訴、登報(bào)、法律訴訟等向核賠人員施加壓力；事故發(fā)生后很訟等向核賠人員施加壓力；事故發(fā)生后很長(zhǎng)時(shí)間才申請(qǐng)索賠。長(zhǎng)時(shí)間才申請(qǐng)索賠。人身保險(xiǎn)理賠人身保險(xiǎn)理賠⑶⑶ 有關(guān)保險(xiǎn)事故有關(guān)保險(xiǎn)事故 保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)間與保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)間與 投保時(shí)間或簽發(fā)保投保時(shí)間或簽發(fā)保險(xiǎn)合同時(shí)間間隔較短；險(xiǎn)合同時(shí)間間隔較短； 保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人僅與家人或朋友在一起；保險(xiǎn)事被保險(xiǎn)人僅與家人或朋友在一起；保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)無(wú)目擊者；索賠申請(qǐng)人所陳述事故發(fā)生時(shí)無(wú)目擊者；索賠申請(qǐng)人所陳述事故發(fā)生地點(diǎn)較偏僻，不易查證的地方。故發(fā)生地點(diǎn)較偏僻，不易查證的地方。人身保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)人身保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)⑷⑷ 有關(guān)理賠申請(qǐng)文件有關(guān)理賠申請(qǐng)文件 保險(xiǎn)事故證明文
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