電子病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(編輯修改稿)
2024-09-01 09:57 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。主治醫(yī)師日常查房無(wú)分析、無(wú)處理意見(jiàn)或存在其他缺陷3分副主任以上醫(yī)師查房無(wú)分析及指導(dǎo)診療的意見(jiàn)3分對(duì)確診困難或療效不確切的病歷未進(jìn)行疑難病歷討論，或無(wú)分析、內(nèi)容簡(jiǎn)單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷3分日常病程記錄（手術(shù)病歷25分）（非手術(shù)病歷 15分）、體征，分析其原因，有針對(duì)性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果。（病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮危∏榉€(wěn)定至少每三天一次）。，有分析、處理意見(jiàn)及效果。，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患者簽名。 48小時(shí)內(nèi)完成。，會(huì)診意見(jiàn)要具體。（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)書(shū)寫操作時(shí)間、名稱、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利，患者有無(wú)不良反應(yīng)及術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，及操作者姓名。，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量，有無(wú)輸血反應(yīng)。、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄應(yīng)書(shū)寫記錄時(shí)間，病情變化情況，搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱，開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致。，專科記錄，階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。未及時(shí)記錄患者病情變化、觀察記錄無(wú)針對(duì)性、對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理措施等1分/次日常病程記錄未按時(shí)限完成1分/次未記錄異常的檢查結(jié)果，或無(wú)分析判斷、處理的記錄。1分/次未記錄重要診療措施；對(duì)更改的藥物、治療方案未進(jìn)行說(shuō)明。1分/次對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況2分會(huì)診記錄單中，邀請(qǐng)醫(yī)師未說(shuō)明申請(qǐng)會(huì)診理由及目的，受邀醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)記錄簡(jiǎn)略或存在缺陷1分/次病程中未記錄會(huì)診意見(jiàn)、執(zhí)行情況1分/次有創(chuàng)造操作記錄未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成5分有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄內(nèi)容缺陷或不完整。1分/次輸血或使用血制品前無(wú)評(píng)估記錄、當(dāng)天病程中無(wú)輸血過(guò)程記錄或記錄有缺陷、輸血后無(wú)輸血效果評(píng)價(jià)記錄。1分/次搶救記錄未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成3分搶救記錄內(nèi)容有缺陷2分/次開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致2分交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成2分住院超過(guò)30天患者無(wú)大查房記錄或記錄不完整1分交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同2分缺上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄2分缺出院前一天病程記錄2分病 程 記 錄 四十 分圍 手 術(shù) 期 記 錄 十
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