護(hù)理文書質(zhì)量控制(編輯修改稿)
2024-09-01 07:07 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 (2)臨時(shí)醫(yī)囑：由網(wǎng)絡(luò)員確認(rèn)執(zhí)行后打印出治療單 ， 由護(hù)士立即或在規(guī)定時(shí)間內(nèi)核對(duì)后執(zhí)行并簽執(zhí)行時(shí)間和全名 。 在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救病人的緊急情況下，對(duì)醫(yī)生的口頭醫(yī)囑執(zhí)行前護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)述一遍，雙方核對(duì)確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。待搶救完畢，醫(yī)師立即補(bǔ)開醫(yī)囑。 (3)皮膚敏感試驗(yàn)結(jié)果判斷后，在藥物名稱后面用藍(lán)黑墨水筆書寫括弧 (陽(yáng)性 )、藍(lán)黑墨水筆寫 (陰性 )。執(zhí)行者在醫(yī)囑單護(hù)士簽名處簽名 （ 4）已確認(rèn)的醫(yī)囑醫(yī)生取消時(shí)，由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容上用紅水筆重疊寫“取消”二字并簽全名。護(hù)士一律在醫(yī)生簽名后面簽全名。 護(hù)士未簽字的醫(yī)囑醫(yī)生取消時(shí)，由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容上用紅水筆重疊 寫“取消”二字并簽全名。護(hù)士不需要簽名。 出院的醫(yī)囑醫(yī)生、護(hù)士按要求簽字 （ 5）醫(yī)囑在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā) [2022]7號(hào)） ? 二、強(qiáng)化責(zé)任，努力提高醫(yī)院臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量 ? （四）簡(jiǎn)化護(hù)理文件書寫，促進(jìn)護(hù)士貼近患者。 醫(yī)院要取消不必要的護(hù)理書寫，簡(jiǎn)化護(hù)理文書。護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。醫(yī)院要使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接的護(hù)理服務(wù)，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，增進(jìn)護(hù)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患和諧。 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā) 《 2022年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案 》 的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) [2022]13號(hào)） ? （五）完善臨床護(hù)理質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量 ? 14. 取消不必要的護(hù)理文件書寫，簡(jiǎn)化護(hù)理文書，鼓勵(lì)醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，采用表格化護(hù)理文書，臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文書時(shí)間原則上不超過(guò)半小時(shí)。 節(jié)約護(hù)士書寫時(shí)間 提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量 基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整 原則一 —— 客觀。 包括： (1)病人的現(xiàn)狀。 (2)護(hù)土已實(shí)施的護(hù)理措施。 (3)效果或病人的反應(yīng)。 ? 例： 10am 患者主訴口腔疼痛 6分 (疼痛評(píng)估尺 )，進(jìn)食加重，查口腔右側(cè)面頰黏膜有一潰瘍 cm，測(cè)口腔 pH值為 ，用 3％碳酸氫鈉溶液做口腔護(hù)理，上、下午各 1次。 ? 4pm 病人主訴疼痛 3分。 ? 點(diǎn)評(píng) ： 數(shù)字很客觀，措施明確，效果具有可比性。 ? 原則二 —— 真實(shí)。 ? 不加主觀推理判斷，不想當(dāng)然 表 常見的主觀判斷與建議 ? 不合適的書寫內(nèi)容 建議內(nèi)容 ? 病人死亡 (宣布死亡 ) 死亡的判斷指標(biāo) ? 家屬放棄治療 以家屬簽字為依據(jù) ? 約 40min后癥狀緩解 15:20病人主訴癥狀減輕 ? 原則三 —— 準(zhǔn)確。 ? (1)時(shí)間準(zhǔn)確。包括護(hù)理記錄時(shí)間、病人出現(xiàn)問題時(shí)間、實(shí)施措施的時(shí)間。 ? (2)文字描述準(zhǔn)確。 ? (3)數(shù)字化?？蓽y(cè)量的內(nèi)容盡量用數(shù)據(jù)記錄 。 ? 例 3： 11:20am 病人主訴全身無(wú)力，出冷汗，心慌，立即測(cè) BG ／ L，囑病人吃了一塊餅干，一塊巧克力糖。 ? 11:30am 癥狀逐漸緩解，向病人講解低血糖反應(yīng)的原因及自我應(yīng)對(duì)的方法，已向管床醫(yī)生反映情況。 ? 點(diǎn)評(píng)： 數(shù)字化，時(shí)間具體。 ? 原則四 —— 完整。 ? (1)文字陳述完整。 ? (2)用護(hù)理程序的完整過(guò)程思考護(hù)理記錄的內(nèi)容。 ? 例： 10am 病人腹水，體重 58kg，腹圍 98cm，跌倒評(píng)估 1。使用床攔架，生活上完全補(bǔ)償；指導(dǎo)病人穿柔軟的全棉睡衣，食低鹽軟飯，少食多餐。 ? 4pm 病人皮膚完整，白天 8h尿量 600ml。 ? 點(diǎn)評(píng)： 護(hù)理評(píng)估、措施、評(píng)價(jià)完整。 ? 原則五 —— 及時(shí)。 ? (1)病情不穩(wěn)定及時(shí)記錄。 ? (2)易發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥的病人要及時(shí)記錄。 ? (3)誰(shuí)發(fā)出的護(hù)理行為誰(shuí)及時(shí)記錄。因搶救危急病人未能及時(shí)記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 ， 并注明 搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。 護(hù)理記錄的范圍： ? 1. 患者病情不穩(wěn)定，病情隨時(shí)發(fā)生變化時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切觀察做好記錄。 ? 2. 外科手術(shù)后、一級(jí)護(hù)理患者病情不穩(wěn)定者、特殊患者，如新生兒、老年高?；颊叩?，責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好病情觀察和護(hù)理措施，并做記錄。 ? 3. 進(jìn)行特殊侵入性的護(hù)理技術(shù)，操作者對(duì)評(píng)估、告知及效果等情況進(jìn)行記錄。 ? 4. 患者接受特殊藥物或其他治療，需要連續(xù)密切觀察治療效果應(yīng)準(zhǔn)確記錄。 ? 5. 護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行特殊檢查后觀察和護(hù)理措施到位，并做好記錄。 理記錄單和新生兒科護(hù)理記錄單 （導(dǎo)管）觀察記錄單 ? 入出院 評(píng) 估 單 ? 護(hù) 理 記錄單 ? 急 診 留 觀 病人 護(hù) 理 記錄單 ? 特 級(jí)護(hù) 理 記錄單 (ICU) SICU護(hù) 理 記錄單 重癥 ICU護(hù) 理 記錄單 感染 ICU護(hù) 理 記錄單 ? 壓瘡評(píng) 估表 ? 意外事件 評(píng) 估表 注 意 點(diǎn) ： ， 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 2. 護(hù)理記錄單可根據(jù)病情交替選擇使用，頁(yè)碼順記。 ，轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出科室都應(yīng)記錄病情及實(shí)際的轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出時(shí)間，頁(yè)碼順延。 探索記錄規(guī)律，提供記錄框架 ? 直接記錄法。 做什么記什么。適用于各種檢查前、健康教育等。 ? 例 5：患者準(zhǔn)備行腸鏡檢查，上午 10am已給病人講解檢查過(guò)程及腸道準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)，
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