護理文書質(zhì)量控制(存儲版)
【正文】 心 跳 160 41 十 十 停 八 五 五 止 時 時 時 三 十 四 十 五 十 二 140 40 分 分 五 十 分 二 描記欄 入病房、轉(zhuǎn)入、分娩、手術(shù)、出院、呼吸心跳停止時間（介入寫 TACE、RFA，不記錄時間）等記錄頂格自上向下用紅簽字筆在相應(yīng)時間格內(nèi)填寫具體時間（ 24小時制），填寫要求字體大小不超過 40— 42℃ 橫線和相應(yīng)時間的兩側(cè)豎線。 120/39℃ 100/38℃ 80/37℃ 60/36℃ ?每格為 4次 /分 脈搏的繪制要求 ? 脈搏短絀 體溫脈搏重合 ? ? ○ ○ ○ ? ○ ? ? ? ? ? 體溫單書寫要求 描記欄 呼吸次數(shù) 用紅墨水筆填寫在呼吸欄的相應(yīng)格內(nèi) ， 相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下交錯 。 （ 2） 輸入液量及尿量： 血壓： 入院當日有血壓記錄，上下分別把收縮壓／舒張壓填寫在相應(yīng)時間格內(nèi)，只記血壓值不記單位。 醫(yī)生通過計算機將醫(yī)囑停止 ， 網(wǎng)絡(luò)員執(zhí)行停止醫(yī)囑 ， 并打印出新的治療單 。護士不需要簽名。 包括： (1)病人的現(xiàn)狀。 ? (1)時間準確。 ? 原則四 —— 完整。 ? (1)病情不穩(wěn)定及時記錄。 ? 5. 護士對患者進行特殊檢查后觀察和護理措施到位，并做好記錄。 問題記錄法 以護理程序為框架，以生命體征、癥狀、常規(guī)觀察內(nèi)容為主線。 病人能說出 3條減輕副作用的方法。 ? 例： 術(shù)畢回病房，神志清，取去枕平臥位，腹部傷口引流管 l根，引出血性液體約 20ml，敷料外觀未見滲血，足穿防旋鞋，足背動脈可觸及，雙腿間夾棉墊，導尿管通暢，尿色清全身皮膚完整。 選擇正確的檢查方法，加強環(huán)節(jié)與 終末控制 ? 一、應(yīng)用 PDCA科學管理 ,加強在案病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控 ? 科內(nèi)病歷質(zhì)控 ? 1）個人自控 病歷書寫者按 《 護理文書質(zhì)量考核標準 》及 《 病歷書寫規(guī)范 》 做好護理記錄。 項目 基本要求及檢查內(nèi)容 考核及評價方法 分值 體 溫 單 22 分 1. 黑 簽字筆書寫 。 6. 新 病人 、 發(fā)熱病人 （ Ｔ ≥） 手術(shù) 病人 每日 測四次 （ 體溫 、 脈搏 、 呼吸 ） ， 從 入院第二天開始連測三天 。 11． 每周有一次體重 ， 因特殊原因不能測量時注明 “ 臥床 ” 。 6. 準確 記錄出入量 ， 單位使用公認的計量單位 。 12． 護士簽名需簽全名 ， 字跡清楚 。 ? “二手抓”： 抓重點（重點時間、重點病人、重點科室和新入科護士）、抓反饋（檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題及薄弱環(huán)節(jié)）使管理工作具有針對性、主動性、及時性及科學性。每個病區(qū)抽查 4份病歷，得分 ≥ 90分 /份為合格，＜ 90分 /份為不合格。 10． 記錄錯誤時 ， 在錯誤上劃紅色雙橫線 ， 并簽名 。 4. 詳細 準確記錄生命體征 ， 記錄時間具體到小時 、 分鐘 ， 。 9. 大便 記錄以下一律用紅簽字筆填寫 。 如在 10 天內(nèi)又做第二次手術(shù)時 ， 第二次手術(shù) 作為 分子 ， 第一次手術(shù)作為分母 ， 連 續(xù) 寫至第二次手術(shù)第 10天后停止記錄 。 ? 質(zhì)控員 每月總結(jié) 1次，根據(jù)每日病區(qū)病歷自查情況評出當月護理文書評分，同時寫出護理文書自查綜合分析報告，備護理部抽查。 加強護理病歷質(zhì)控，夯實質(zhì)控管理基礎(chǔ) 一、制定護理病歷書寫標準，成立質(zhì)控管理組織 《 醫(yī)療事故處理條例 》 《 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 專科病歷書寫標準 護理病歷模型 電子病歷 護理文書質(zhì)控組 職責 質(zhì)控計劃、分析 全院大標準 各科室 ? 二、護理人員的
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