【文章內(nèi)容簡介】 8）。(Straight Clamp)：用以夾持淺層組織出血，協(xié)助拔針等。(Kocher’s Clamp)：用以夾持較厚組織及易滑脫組織內(nèi)的血管出血，如腸系膜、大網(wǎng)膜等，也可用于切除組織的夾持牽引。前端鉤齒可防止滑脫，對組織的損傷較大，不能用以一般的止血。(Mosquito C1amp)：為細小精巧的血管鉗，有直、彎(straight, curved)兩種，不宜用于大塊組織鉗夾。血管鉗的正確執(zhí)法基本同手術(shù)剪，有時還可采用掌握法（圖219），應(yīng)避免執(zhí)鉗方法錯誤（圖220）。關(guān)閉血管鉗時，兩手動作相同，但在開放血管鉗時，兩手操作則不一致。左手開放時用拇指和示指持住血管鉗一個環(huán)口，中指和無名指擋住另一環(huán)口，將拇指和無名指輕輕用力對頂一下，即可開放（圖221）。血管鉗的傳遞：術(shù)者掌心向上，拇指外展，其余四指并攏伸直，傳遞者握血管鉗前端，以柄環(huán)輕敲術(shù)者手掌，傳遞至術(shù)者手中（圖222）。要注意：血管鉗不得夾持皮膚、腸管等，以免組織壞死。止血時只扣上一、二齒即可，要檢查扣鎖是否失靈，有時鉗柄會自動松開，造成出血，應(yīng)警惕。使用前應(yīng)檢查前端橫形齒槽兩頁是否吻合，不吻合者不用，以防止血管鉗夾持組織滑脫。圖218 血管鉗（1）直、彎蚊式血管鉗 （2）直、彎血管鉗 （3）有齒血管鉗圖219 執(zhí)鉗方法（1）一般執(zhí)鉗法 （2）掌握法圖220 錯誤執(zhí)鉗法圖221 血管鉗的開放圖222 血管鉗的傳遞四、手術(shù)鑷(Forceps)手術(shù)鑷用于夾持和提起組織，以利于解剖及縫合，也可夾持縫針及敷料等。有不同的長度，分有齒鑷和無齒鑷二種，還有為?？圃O(shè)計的特殊手術(shù)鑷（圖223）。 圖223 手術(shù)鑷 圖224 執(zhí)鑷方式(Teeth Forceps)：又叫組織鑷，鑷的尖端有齒，齒又分為粗齒與細齒，粗齒鑷用于夾持皮膚、皮下組織、筋膜等堅韌的組織，損傷性較大；細齒鑷用于精細手術(shù)，如肌腱縫合、整形手術(shù)等。因尖端有鉤齒、夾持牢固，但對組織有一定損傷。(SmoothForceps)：又叫平鑷或敷料鑷。其尖端無鉤齒，用于夾持脆弱的組織、臟器及敷料。淺部操作時用短鑷，深部操作時用長鑷，尖頭平鑷對組織損傷較輕，用于血管、神經(jīng)手術(shù)。正確持鑷是用拇指對食指與中指，執(zhí)二鑷腳中、上部，穩(wěn)而適度地夾住組織（圖224）。錯誤持鑷既影響操作的靈活性，又不易控制夾持力度大?。▓D225）。圖225 錯誤持鑷方法五、持針鉗(Needle Holder)持針鉗也叫持針器。主要用于夾持縫針縫合各種組織，有時也用于器械打結(jié)。其基本結(jié)構(gòu)與血管鉗類似。持針器的前端齒槽床部段短，柄長，鉗葉內(nèi)有交叉齒紋（圖226），使夾持縫針穩(wěn)定，不易滑脫。使用時將持針器的尖端夾住縫針的中、后1／3交界處，多數(shù)情況下夾持的針尖應(yīng)向左，特殊情況可向右。 持針鉗 傳遞方法圖226 持針鉗及傳遞方法常執(zhí)持針鉗方法有：1）掌握法：也叫一把抓或滿把握，即用手掌握拿持針鉗（圖227）。鉗環(huán)緊貼大魚際肌上，拇指、中指、無名指和小指分別壓在鉗柄上，后三指并攏起固定作用，食指壓在持針鉗中部近軸節(jié)處。利用拇指及大魚肌和掌指關(guān)節(jié)活動推展、張開持針鉗柄環(huán)上的齒扣，松開齒扣及控制持針鉗的張口大小來持針。合攏時，拇指及大魚際肌與其余掌指部分對握即將扣鎖住。此法縫合穩(wěn)健容易改變縫合針的方向，縫合順利，操作方便。2）指扣法：為傳統(tǒng)執(zhí)法(圖228)。用拇指、無名指套入鉗環(huán)內(nèi)，以手指活動力量來控制持針鉗的開閉，并控制其張開與合擾時的動作范圍。而用中指套入鉗環(huán)內(nèi)的執(zhí)鉗法，因距支點遠而穩(wěn)定性差，故為是錯誤的執(zhí)法(圖229)。圖227 把抓式 圖228 指扣式 圖229 錯誤執(zhí)鉗法3）掌指法：拇指套入鉗環(huán)內(nèi)，食指壓在鉗的前半部做支撐引導(dǎo)，余三指壓鉗環(huán)固定于掌中。拇指可以上下開閉活動，控制持針鉗的張開與合攏（圖230）。圖230 掌指法六、其他常用鉗類器械（Sponge forceps）：也叫持物鉗、卵園鉗（Ring forceps）。分為有齒紋、無齒紋兩種，有齒紋的主要用以夾持、傳遞已消毒的器械、縫線、縫針、敷料、引流管等。也用于鉗夾蘸有消毒液的紗布，以消毒手術(shù)野的皮膚，或用于手術(shù)野深處拭血和協(xié)助顯露、止血；無齒紋的用于夾持臟器，協(xié)助暴露。：又叫鼠齒鉗（Allis），其前端稍寬，有一排細齒似小耙，閉合時互相嵌合，彈性好，對組織的壓榨較血管鉗輕，創(chuàng)傷小，故一般用以夾持軟組織，不易滑脫，如皮瓣、筋膜或即將被切除的病變部位，以利于手術(shù)進行。（Towel clip）：簡稱巾鉗，前端彎而尖，似蟹的大爪，能交叉咬合，主要用于固定鋪蓋手術(shù)切口周圍的手術(shù)巾。（Angled clamp）：用于游離和繞過深部主要血管及管道等組織的后壁，如胃左動脈、膽囊管、輸尿管等。（腸吻合鉗）（Intestinal clamp）：有直、彎兩種，鉗葉扁平有彈性，咬合面有細紋，無齒，其臂較薄，輕夾時兩葉間有一定的空隙，鉗夾的損傷作用很小，可用以暫時阻止胃腸壁的血管出血和腸內(nèi)容物流動，常用于夾持腸管。（小胃鉗，Payr’s clamp, 大胃鉗，Stomach clamp）：專用于較厚的胃臂的鉗夾，軸為多關(guān)節(jié)，力量大，壓榨力強，齒槽為直紋且較深，組織不易滑脫（圖231）。圖231 其它鉗類器械（1）布巾鉗 （2）組織鉗 （3）海綿鉗 （4）直、彎腸鉗 （5）直角鉗 （6）胃鉗七、牽引鉤類(Retractors)牽引鉤也叫拉鉤或牽開器，用以牽開組織，顯露手術(shù)野，便于探查和操作，可分為手持拉鉤和自動拉鉤兩類。有各種不同形狀和大小的規(guī)格，可根據(jù)需要選擇。常用的拉鉤有以下幾種（圖232）：（Skin retractor）：為耙狀牽開器，用于淺部手術(shù)的皮膚拉開。(Thyroid retractor)：也叫直角拉鉤，為平鉤狀，常用于甲狀腺部位的牽拉暴露，也常用于其他手術(shù)，可牽開皮膚、皮下組織、肌肉和筋膜等。（Appendix retractor）：亦為鉤狀牽開器，用于闌尾、疝等手術(shù)，用于腹壁牽拉。（Abdominal retractor）：也叫方頭拉鉤或直角拉鉤，為較寬大的平滑鉤狀，用于腹腔較大的手術(shù)。（Deep retractor）：也叫彎鉤，是一種如“S”狀腹腔深部拉鉤，用于胸腹腔深部手術(shù)，有大、中、小、寬、窄之分。使用拉鉤時，應(yīng)以紗墊將拉鉤與組織隔開，拉力應(yīng)均勻，不應(yīng)突然用力或用力過大，以免損傷組織。（Selfretaining retractor）：為自行固定牽開器，也稱自持性拉鉤，腹腔、盆腔、胸腔、腰部、顱腦等部位的手術(shù)均可應(yīng)用。圖232 常用牽開器（1）甲狀腺拉鉤 （2）腹腔平頭拉鉤 （3）皮膚拉鉤 （4）S形拉鉤 （5）自動拉鉤八、高頻電刀高頻電刀系利用高頻電流（約500KHz）通過刀形電極與組織接觸處造成高溫達到切開組織和達到止血的效果。其結(jié)構(gòu)由高頻電子發(fā)生器、聯(lián)接導(dǎo)線、高頻電極板、高頻電刀頭組成。根據(jù)凝固止血和切開組織的需要調(diào)節(jié)功率（100～700W），一般低電能，用于細小出血的電凝止血，粘連的分離；中電能，用于較大出血的電凝止血，組織切開、游離；高電能，用于肝臟切割，乳腺癌手術(shù)游離皮瓣等。高頻電刀的優(yōu)點是手術(shù)中不需要很多的結(jié)扎，切割與止血同時完成，直徑1mm以下的血管電凝可以止血。切口內(nèi)不留線結(jié)異物，術(shù)野干凈清晰，操作迅速。缺點是由于熱散射作用，往往造成切口周圍組織灼傷、脂肪液化，造成延遲愈合。電凝或電切時可產(chǎn)生煙霧污染環(huán)境，術(shù)中應(yīng)注意用吸引器同步吸除。使用電刀注意事項：①事先檢查機器有無故障；②移去手術(shù)室內(nèi)易燃物質(zhì)；③安放好病人身體后的電極板，應(yīng)盡量靠近手術(shù)部位，以利電流回路，避免燒傷；④電灼前吸去創(chuàng)面積血，擦凈電刀前端的焦痂，使之導(dǎo)電不受障礙；⑤通電時，電刀和導(dǎo)電的血管鉗不應(yīng)接觸出血點以外的組織，或其它器械，以免誤灼；⑥重要組織器官的附近應(yīng)慎用或禁用電刀；⑦如系腳控開關(guān)，應(yīng)由術(shù)者自己控制，以免手腳不同步，造成誤傷。（劉會春）第四節(jié) 手術(shù)基本操作一、組織切開（一）皮膚切口選擇的基本原則，能充分顯露手術(shù)野，利于操作，并便于必要時延長切口。，減少組織損傷。，關(guān)節(jié)部位手術(shù)可選S形或橫切口，以免瘢痕攣縮而影響關(guān)節(jié)活動。、頸部切口盡量與局部皮紋方向一致，以免影響外觀。、足的掌面作切口，以免影響觸覺和引起疼痛。（二）切口切開操作注意，過大造成不必要的組織損傷；過小影響暴露和操作。，避免在同一平面多次切割，使切緣不整，損傷過多。還要保持切口從淺至深大小一致。，應(yīng)用左手拇指和示指或中指將切口兩側(cè)皮膚固定繃緊，或術(shù)者與助手各用手壓住切口的一邊，右手執(zhí)刀切割。刀刃應(yīng)與皮膚相垂直，防止斜切。刀柄與皮膚約呈45176。角，利用刀腹前半部切開皮膚，均勻用力，力求一次切開全層皮膚，以避免切口深淺不一，皮緣不整，皮下組織可與皮膚同時切開。達到預(yù)計切口之終點時，將刀漸豎起呈垂直狀態(tài)而終止（圖233）。如使用高頻電刀，應(yīng)先用手術(shù)刀切開皮膚，再改用電刀切皮下組織，以避免電刀灼傷皮緣，影響皮膚愈合，應(yīng)利用電刀前端刀形電極與組織接觸，產(chǎn)生高溫而達到切割組織和電凝止血的目的。電切優(yōu)點是切口出血少。但應(yīng)避免過度燒灼，造成組織炭化或脂肪液化而影響愈合。二、組織分離為了顯露深部組織和游離病變部位，要進行組織分離。一般按正常組織層次，沿解剖間隙進行，以減少出血和損傷。常用方法：圖233 皮膚切開法（一）銳性分離直視下用手術(shù)刀或組織剪刀，切開或剪開，此法對組織損傷小，適用于精細的解剖和分離致密組織。若必須經(jīng)過小血管時，可先用兩把血管鉗夾住，然后在兩鉗間剪開（圖234）。（二）鈍性分離用血管鉗、手術(shù)刀柄、剝離子或手指進行，適用于分離兩個解剖層次之間的疏松結(jié)締組織、肌肉或器官間隙及有完整包膜的腫瘤等。手指分離可在非直視下借助手指的感覺進行（圖235）。 （1） （2）圖235 分離（1）鈍性分離 （2）鈍性分離在實際手術(shù)操作中，往往需要銳性、鈍性交替進行分離。還可用電刀分離，手術(shù)野清楚、滲血少。注意無論采取哪種方法，必須熟悉局部的解剖關(guān)系，避免損傷。三、局部止血（一）結(jié)扎止血法用血管鉗鉗夾出血部位的血管，然后用線予以結(jié)扎，是手術(shù)中最常用的止血方法。操作要點：，準確鉗夾，避免鉗夾血管以外過多的組織，然后用絲線將出血點扎住，剪去線結(jié)外絲線（圖236）。圖236 鉗夾結(jié)扎組織（1）正確的鉗夾 （2）不正確的鉗夾，切斷之前先稍作游離，用二把血管鉗鉗夾，于二鉗間切斷，然后分別結(jié)扎二斷端。處理重要部位血管時，也可在游離血管后，從血管下方引過二根絲線，分別結(jié)扎后，在二線結(jié)間剪斷血管（圖237）。，或重要的血管、特別是動脈，如胃左動脈、脾蒂切斷后，為防止斷端結(jié)扎線脫落，或因為單純結(jié)扎有困難，常采用貫穿縫扎的方法（圖238）。 圖237 血管鉗夾、切斷、結(jié)扎 圖238絲線貫穿結(jié)扎（二）電凝止血法利用高頻電流，接觸組織產(chǎn)熱，使血流凝結(jié)，局部組織凝固而止血，適用于小的出血點，及直徑小于2mm的小血管止血，優(yōu)點是節(jié)省時間，減少線結(jié)。操作要點：，適用較小的出血點。，電刀接觸血管鉗，電流借血管鉗傳導(dǎo)至鉗夾的組織，使之凝固止血（圖239）。注意血管鉗不可接觸鄰近組織。圖239 電凝止血，然后通電止血。多用于顱腦、骨科手術(shù)中止血。（三）其它手術(shù)中遇較廣泛毛細血管出血或滲血時，可用熱鹽水紗布暫時壓迫止血，小面積的難以止血和滲血創(chuàng)面可用明膠海綿，可吸收止血紗布填塞壓迫止血。四、組織縫合手術(shù)中縫合與吻合的方法，根據(jù)不同要求，有許多種。本節(jié)主要介紹幾種基本的手工縫合方法。（一）基本要領(lǐng)左手持手術(shù)鑷，鑷持固定被縫組織邊緣，右手握持針鉗，鉗夾住帶線縫針的中后三分之一處，進針及針的運行方向應(yīng)與針的弧度一致，穿出組織后，松開持針鉗，順針的弧度鉗夾拔出縫針帶出縫線，結(jié)扎縫線，即完成一次縫合。（二）常用縫合方法（圖240）是最常用的基本縫合方法，廣泛用于皮膚，皮下組織，肌肉、內(nèi)臟等多種組織的縫合。（圖241）多用于張力較小的腹膜的縫合，優(yōu)點是縫閉速度快，對切緣有止血作用；缺點是縫線一處拉斷，則被縫組織均受牽連。3.“8”字縫合（圖242）由二個相連的間斷縫合組成，常用于有張力的組織，如肌腱、韌帶的縫合，或較大血管的縫扎止血。 圖240 間斷縫合法 圖241連續(xù)縫合法圖242 正確與錯誤的“8”字形縫合法（1）正確 （2）錯誤（圖243）可用于陰囊、腋窩、頸部等處較松馳皮膚的縫合，結(jié)扎后使兩側(cè)皮緣對合整齊。（圖244）連續(xù)水平褥式外翻縫合主要適用于血管吻合；間斷水平褥式外翻縫合主要適用于血管破裂修補。 圖243 間斷垂直褥式外翻縫合 圖244水平褥式（圖245）常用于闌尾殘端的包埋，胃腸壁小傷口和穿刺針眼的縫閉，空腔臟器造瘺管的固定等。環(huán)形連續(xù)縫合漿肌層5～6針，收緊結(jié)扎縫線，使腸壁呈內(nèi)翻包埋。圖245 外荷包縫合（圖246）常用于張力較大的腹部切口的縫合，以及切口裂開后的緊急縫合。粗線、大號縫針，約于切緣外3cm處進針，深達腹直肌后鞘與腹膜之間，出針，再從對側(cè)腹直肌后鞘與腹膜之間進針，穿過腹壁各層至切口對側(cè)皮膚的對應(yīng)點出針。為避免縫線對皮膚的切割，結(jié)扎前縫線可套一段橡膠管