ppi藥物及其臨床應(yīng)用(編輯修改稿)
2024-09-01 00:45 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 是診斷消化性潰瘍的重要線索。 確診需要依靠 X線鋇餐檢查和（或）內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查對于診斷消化性潰瘍具有重要作用，尤其是還可以用于活檢及幽門螺桿菌檢查。 62 63 A O 無潰瘍 潰瘍 b 消化性潰瘍病因 攻擊性因子 防御性因子 酸和蛋白酶分泌 壁細(xì)胞聚集 黏膜外傷 幽門螺桿菌、 NSAIDs 自由基 炎癥 黏膜屏障 黏液 黏膜血流 前列腺素（ PG) 酸分泌過多或相對過多 64 消化性潰瘍的治療目標(biāo) 消除病因 解除癥狀 促進(jìn)愈合 預(yù)防復(fù)發(fā)及防治并發(fā)癥 65 消化性潰瘍的治療 一般治療 抑酸治療 抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。 PPI是首選藥物。 抗幽門螺桿菌治療 其他藥物治療 胃黏膜保護(hù)劑 消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議 (2022，黃山 ) 66 胃內(nèi)酸度降低與潰瘍愈合有直接的關(guān)系。如果抑制胃酸分泌，使胃內(nèi) pH值升高 ≥ 3，每天維持 18～ 20 h，則可使幾乎所有十二指腸潰瘍在 4周內(nèi)愈合。 消化性潰瘍病治療通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的 PPI，每日 1次，早餐前半小時服藥。治療十二指腸潰瘍療程為 4周，胃潰瘍?yōu)?6～ 8周，通常內(nèi)鏡下潰瘍愈合率均在 90％以上。 新一代的 PPI抑酸作用更強(qiáng)，緩解腹痛等癥狀更為迅速。 消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議 (2022，黃山 ) 67 十二指腸球部潰瘍 胃潰瘍 H. pylori NSAID Cancer Other 92% 70% 5% 1% 2% 25% 3% 2% 68 69 幽門螺桿菌依靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，誘發(fā)局部炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)，損害黏膜的防御修復(fù)機(jī)制，同時也可通過侵襲因素的增強(qiáng)而致病。 定植因子 尿素酶、鞭毛與螺旋形、黏附與粘附素 致病因子 尿素酶、空泡毒素、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白 、熱休克蛋白、脂多糖 70 H. Pylori 根除適應(yīng)癥 消化性潰瘍 早期胃癌術(shù)后 胃 MALT淋巴瘤 慢性胃炎伴胃黏膜萎縮，糜爛 第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告（ 2022） 71 根除幽門螺桿菌的一線方案 (標(biāo)準(zhǔn)劑量 ) + A(1. 0 g) + C(0. 5 g) (標(biāo)準(zhǔn)劑量 ) + M(0. 4 g) + C(0. 5 g) (標(biāo)準(zhǔn)劑量 ) + B（標(biāo)準(zhǔn)劑量） +A(1. 0 g) + C(0. 5 g) (標(biāo)準(zhǔn)劑量 ) + B（標(biāo)準(zhǔn)劑量） +M(0. 4 g) + C(0. 5 g) PPI :質(zhì)子泵抑制劑 ,包括埃索美拉唑 20 mg、雷貝拉唑 10 mg、蘭索拉唑 30 mg 奧美拉唑 20 mg，泮托拉唑 40mg RBC: 枸櫞酸鉍雷尼替丁 350 mg 。 B :鉍劑 ,包括枸椽酸鉍鉀 220mg或 240mg、果膠鉍 240mg A :阿莫西林 。C:克拉霉素 。M:甲硝唑 。 第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告（ 2022） 72 PPI三聯(lián) 7d療法仍為首選 (PPI+兩種抗生素 ) 各方案均為 1日 2次。療程 7 d或 10 d 服藥方法： PPI早晚餐前服用?？股夭秃蠓?。 73 根除幽門螺桿菌的補(bǔ)救治療 PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量 )+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量 )+M(0． 4 tid)+T(0． 75 bid)／ T(O． 5 tid) PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量 )+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量 )+F(0． 1)+T(O． 75 bid)／ T(0． 5 tid) PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量） +B(標(biāo)準(zhǔn)劑量 )+F(0． 1)+A(1． 0) PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量 )+L(O． 5 qd)+A(1． 0) 第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告（ 2022） F：呋喃唑酮； T：四環(huán)素； L：左氧氟沙星 ； 74 四聯(lián)療法 (PPI+鉍劑 +兩種抗生素 )仍為首選 盡量避免重復(fù)初次治療時的抗生素。 各方案均為 1日 2次 (除表中特別標(biāo)明者 )。 療程 7 d或 10 d 在治療過程中必須密切觀察藥物的不良反應(yīng)。 75 病例三 患者，女性， 35歲。 3個月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)上腹部隱痛、脹痛，疼痛較有規(guī)律，一般為饑餓痛，進(jìn)食后可緩解，偶伴有夜間痛，可放射至右側(cè)后背。自服鋁碳酸鎂咀嚼片（達(dá)喜）治療，稍有好轉(zhuǎn)。 2022年 7月 28日因感冒服用酚氨咖敏片（克感敏） 2片。 7月 31日晚 8點，患者進(jìn)食咖啡后自覺胃脹氣，右上腹部隱痛，伴有反酸、惡心，解柏油樣糊狀便 2次，量不多。 8月 1日早來我院就診。起病以來，患者精神睡眠可，無明顯體重減輕?；颊呒韧w健。無煙酒嗜好，青霉素過敏。 家族史無特殊。既往用藥史：每日服用鈣爾奇 D一粒。用藥 2年。 實驗室檢查：血常規(guī)： WBC 109/L，其余正常， 糞常規(guī)：柏油樣便 糞隱血 ++++ 胃鏡顯示：十二指腸球部潰瘍 (A1期 )， HP（ +） 76 治療方案： 1. 抑酸止血 2..冷流質(zhì)飲食 2022年 8月 4日患者腹痛，腹脹緩解，大便轉(zhuǎn)黃，隱血（ +） 治療方案改為 bid po qd po 20mg bid po 77 PPI的選擇 抗生素的選擇 藥物相互作用 78 NSAID相關(guān)性潰瘍 流行病學(xué)調(diào)查顯示，在服用 NSAID的人群中， 15％～30％可患消化性潰瘍病，其中胃潰瘍發(fā)生率為 12％～ 30％，十二指腸潰瘍發(fā)生率為 2％～ 19％。 NSAID使?jié)兂鲅?、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的危險性增加4～ 6倍，而老年人中，消化性潰瘍病及并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均與 NSAID有關(guān)。 NSAID潰瘍發(fā)生的危險性除與所服的 NSAID種類、劑量大小、療程長短有關(guān)外，還與患者年齡 (大于 60歲 )、 HP感染、吸煙及合并使用糖皮質(zhì)激素藥物或抗凝劑、伴心血管疾病或腎病等因素有關(guān)。 79 NSAID 異常炎性介質(zhì)生成 PGs減少， TNFalpha增加 ICAM1增加 CD11/CD8表達(dá) 中性粒細(xì)胞 內(nèi)皮粘附增加 黏膜血流量
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