【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 、松動(dòng)、破裂） ，注意耳端彎度要與外耳道相適應(yīng)。胸件要與被檢查者的皮膚緊密接觸，兩者之間不應(yīng)有體毛衣物，皮管要避免與其它物品摩擦。2. 正常呼吸音　　首先應(yīng)熟悉四種正常呼吸音的性質(zhì)及其分布區(qū)域。（1） 氣管呼吸音　（2） 支氣管呼吸音：支氣管呼吸音頗象抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)出ha的音響。吸氣時(shí)音量較弱，音調(diào)較低，時(shí)間較短；呼氣時(shí)音量較強(qiáng)，音調(diào)較高，時(shí)間較長(zhǎng)。正常人在喉部、胸骨上窩，背部第六、七頸椎及第一、二胸椎附近可聽(tīng)到?！。?） 支氣管肺泡呼吸音：正常人在胸骨兩側(cè) 2 肋間隙，肩胛間區(qū) 4 胸椎水平及肺尖前后部可以聽(tīng)到。（4） 肺泡呼吸音：其音調(diào)相對(duì)較低，吸氣時(shí)音響較強(qiáng)，音調(diào)較高，時(shí)相較長(zhǎng)。在正常情況下，除氣管呼吸音、支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音區(qū)域外，兩側(cè)肺野均可聽(tīng)到肺泡呼吸音。[課后練習(xí)和思考題]一、 胸骨角有何臨床意義？二、 斜裂和水平裂的走向如何？三、 如何確定肺下界的移動(dòng)度? 范賢明實(shí)習(xí)五 異常胸廓及肺部體格檢查[實(shí)習(xí)目的] 一、復(fù)習(xí)胸廓及肺部體格檢查的內(nèi)容和方法并發(fā)現(xiàn)異常體征二、掌握各種異常體征的特點(diǎn)并了解其臨床意義。[實(shí)習(xí)方法]看錄像，熟悉各種異常體征；由教師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)病房，檢查病人，學(xué)習(xí)異常體征的檢查方法及特點(diǎn)，并了解其臨床意義。15 / 93[實(shí)習(xí)內(nèi)容]一、視診1. 胸壁、胸廓與乳房：桶狀胸、扁平胸、佝僂病胸，胸廓一側(cè)或局部塌陷，脊柱有無(wú)前凸、后凸、側(cè)凸，胸壁靜脈曲張，皮下氣腫，乳房大小及對(duì)稱性。乳頭及皮膚回縮。2. 呼吸運(yùn)動(dòng)：呼吸運(yùn)動(dòng)每分鐘次數(shù)，節(jié)律深度的改變，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，呼吸困難的體位，呼吸困難的類型，是呼氣困難或吸氣困難，吸氣時(shí)有無(wú)助間隙、胸骨上窩、鎖骨上窩的凹陷。二、觸診1. 胸壁局部有無(wú)壓痛，有無(wú)皮下氣腫、捻發(fā)感或握雪感，乳房的硬度、彈性，乳房包塊的大小、部位、外形、硬度、壓痛及活動(dòng)度，腋窩、鎖骨上窩淋巴結(jié)。2. 雙側(cè)胸廓擴(kuò)張度是否相等：雙手掌平放于胸前對(duì)稱部位，觀察有無(wú)一側(cè)胸廓擴(kuò)張度的增強(qiáng)或減弱。3. 語(yǔ)音震顫增強(qiáng)及減弱部位。4. 有無(wú)胸膜摩擦感。三、叩診：1. 肺野內(nèi)濁音、實(shí)音、過(guò)清音、鼓音的出現(xiàn)及部位。2. 肺尖的寬度及肺下界有無(wú)變化。3. 肺底活動(dòng)度有無(wú)縮小或一側(cè)肺底活動(dòng)度減弱。四、聽(tīng)診：1. 肺泡呼吸音的增強(qiáng)或減弱，呼氣音延長(zhǎng)，斷續(xù)性呼吸音，粗糙性呼吸音，肺泡呼吸音兩側(cè)是否相等。2. 異常支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音的出現(xiàn)及其部位。3. 羅音（干性羅音、濕性羅音）部位及數(shù)量，胸膜摩擦音，注意其特點(diǎn)及意義。4. 語(yǔ)音共振：強(qiáng)度及性質(zhì)的變化。[課后練習(xí)和思考題]一、何謂“三凹征”？二、何謂“潮式呼吸”？三、何謂管樣呼吸音？四、簡(jiǎn)述干、濕性羅音的特點(diǎn)及分類？ 范賢明實(shí)習(xí)六 呼吸系統(tǒng)疾病臨床實(shí)習(xí)與討論[實(shí)習(xí)目的]一、通過(guò)呼吸系統(tǒng)病人的問(wèn)診及查體學(xué)習(xí)呼吸系統(tǒng)的檢查方法并了解該類病人的主要癥狀16 / 93和體征二、根據(jù)病史、查體、輔助檢查的結(jié)果，初步認(rèn)識(shí)呼吸系統(tǒng)疾病。[實(shí)習(xí)方法]由 35 位同學(xué)分配一位病人進(jìn)行問(wèn)診及查體；呼吸系統(tǒng)疾?。撼Ｒ?jiàn)疾病包括慢支、肺氣腫、肺心病、支氣管哮喘、肺膿腫、滲出性胸膜炎、肺癌等。[實(shí)習(xí)內(nèi)容]一、問(wèn)診1. 主訴：為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。2. 現(xiàn)病史：詢問(wèn)時(shí)注意癥狀出現(xiàn)的先后順序。（1） 患病的時(shí)間，發(fā)病前驅(qū)癥狀，有無(wú)受涼史或過(guò)度疲勞等。（2） 起病急、緩。（3） 主要癥狀的特點(diǎn)：畏寒、發(fā)熱否，發(fā)熱程度，是低熱、中度發(fā)熱、還是高熱，發(fā)熱時(shí)間，發(fā)熱有無(wú)規(guī)律；咳嗽否，咳嗽的性質(zhì)，發(fā)生與加劇的時(shí)間，有痰否，痰液的性狀、量、粘稠度、顏色及氣味，咳嗽、吐痰與氣候變化及體位關(guān)系如何；咯血否、量多少、顏色如何；胸痛否，胸痛的部位、性質(zhì)，與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系；呼吸困難否、呼吸困難與活動(dòng)、體位的關(guān)系；有無(wú)潮熱、盜汗。（4） 病情的發(fā)展與演變。（5） 伴隨癥狀。（6） 診治經(jīng)過(guò)。（7） 病程中的一般情況：患病后的精神、體力狀態(tài)，食欲及食量的改變，睡眠與大、小便的情況。3. 既往史中應(yīng)詢問(wèn)：（1） 一般健康情況如何。（2） 既往史有無(wú)肺炎、肺結(jié)核、支氣管炎、寄生蟲(chóng)病感染以及其它疾病史。4. 個(gè)人史中應(yīng)詢問(wèn)：（1） 社會(huì)經(jīng)歷：出生地、居住地區(qū)、教育程度。（2） 從事何種職業(yè)，是否經(jīng)常接觸粉塵及有刺激性化學(xué)藥物，防護(hù)設(shè)備如何，工作性質(zhì)是否易于經(jīng)常受寒受濕。（3） 吸煙否，吸煙的時(shí)間、量等。5. 家庭史中應(yīng)詢問(wèn)：家中是否有結(jié)核病或類似患者。二、查體1. 一般檢查：營(yíng)養(yǎng)發(fā)育狀態(tài)、有無(wú)強(qiáng)迫體位。2. 頭面部：有無(wú)鼻翼扇動(dòng)，口唇發(fā)紺、張口呼吸、口周皰疹等。17 / 933. 頸部：有無(wú)頸靜脈怒張、搏動(dòng)，氣管位置如何。4. 胸部：胸廓形狀，有無(wú)塌陷或桶狀胸、胸壁有無(wú)靜脈曲張。如有靜脈曲張，其血流方向如何？有無(wú)胸部壓痛及叩痛，有無(wú)皮下氣腫。肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)情況，呼吸頻率、節(jié)律，有無(wú)呼吸困難。觸診：雙側(cè)胸廓擴(kuò)張度是否相等，語(yǔ)音震顫有何改變，有無(wú)胸膜摩擦感。叩診：肺野內(nèi)有無(wú)異常叩診音出現(xiàn)。聽(tīng)診：雙側(cè)呼吸音有何異常，有無(wú)干濕性羅音，語(yǔ)音共振情況如何，有無(wú)胸膜摩擦音。三、討論根據(jù)問(wèn)診、查體，結(jié)合有關(guān)輔助檢查，針對(duì)常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)行討論，使同學(xué)們對(duì)其有初步的認(rèn)識(shí)。[課后練習(xí)和思考題]一、什么叫“主訴”？二、 “阻塞性肺氣腫”患者的胸部及肺部體格檢查有何異常？ 范賢明實(shí)習(xí)七 正常心臟、血管體格檢查[實(shí)習(xí)目的]一、了解心臟視診內(nèi)容及血管視、觸、聽(tīng)檢查方法二、掌握心臟視診、觸診、叩診的檢查順序、方法和內(nèi)容，要求能比較準(zhǔn)確地叩出心界。三、掌握第 2 心音聽(tīng)診要點(diǎn)，并能辨別第 2 心音四、熟悉心音分裂、額外心音的聽(tīng)診特點(diǎn)五、掌握血壓測(cè)量方法，了解其改變的臨床意義。[實(shí)習(xí)方法]正常心臟的視、觸、叩、聽(tīng)四診示教，同學(xué)互相檢查，觀看相關(guān)錄像。聽(tīng)模擬人心臟的心音及額外心音。[實(shí)習(xí)內(nèi)容]一、觀看心臟體格檢查的錄像。二、在教師指導(dǎo)下，學(xué)生互相檢查。反復(fù)練習(xí)心臟檢查方法?！　。?）觀察體位、呼吸?！。?）胸廓外形、心前區(qū)是否隆起與凹陷?！。?）心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)的位置、范圍、強(qiáng)度、速率和節(jié)律?！。?）心前區(qū)其他部位有無(wú)搏動(dòng)。18 / 93　　　?。?）方法：常用右手掌、魚(yú)際部或手指指腹輕放于檢查的部位。適當(dāng)調(diào)節(jié)所用壓力以求得到較好效果?！　。?）內(nèi)容：　?、傩募獠珓?dòng)：注意其位置、范圍（以多少厘米直徑表示） 、強(qiáng)度、速率和節(jié)律。 　?、谛那皡^(qū)其他部位有無(wú)搏動(dòng)?！　、坌那皡^(qū)各處是否有震顫（貓喘） ，注意其部位和時(shí)間。決定震顫是收縮期或舒張期的方法如下：　　A．利用心尖搏動(dòng)：緊隨心尖搏動(dòng)沖擊手掌之后發(fā)生者為收縮期震顫，在其前發(fā)生者為舒張期震顫?！　．利用頸動(dòng)脈的搏動(dòng)：緊隨頸動(dòng)脈跳動(dòng)后發(fā)生者為舒張期震顫，在其前發(fā)生者為舒張期震顫?！　．利用心音聽(tīng)診：緊隨第一心音之后發(fā)生者為收縮期震顫，緊隨第二心音發(fā)生者為舒張期震顫?！　。骸　、攀址ǎ河瞄g接輕叩診法，仰臥時(shí)作為叩診板指的左手中指放在肋間隙，與心臟邊緣垂直。坐位時(shí)檢查者左手叩診板指與心緣平行。叩診的力度適中要均勻。⑵順序：先左后右沿肋間從外到內(nèi)、自下而上的順序進(jìn)行叩診?！　∽蠼邕翟\：從腋前線或從心尖搏動(dòng)外 23cm 處自左向右叩擊，由清音變濁音時(shí)即為心臟左緣。如此向上逐一肋間叩擊，直至第二肋間隙。連接叩診確定的各點(diǎn)，就是心臟的左緣。 右界叩：先叩出肝臟相對(duì)濁音界后，在其上方一個(gè)肋間，沿肋間隙由右向左叩擊。叩診音由清音變濁音時(shí)，即為心臟右緣，如此向上逐一肋間叩擊，直至第二肋間隙。把這些點(diǎn)連接起來(lái)就是心臟右緣的輪廓　?、菧y(cè)定鎖骨中線到前正中線的距離，一般為 810 厘米。　?、日Ｐ臐嵋艚纾喝缦卤硭荆河遥╟m） 肋間 左（cm）23 Ⅱ 2323 Ⅲ 34 Ⅳ 56Ⅴ 79　 ?。ㄗ箧i骨中線距前正中線 810cm）19 / 93（1）方法：　?、俦粰z查者除可采取坐位或仰臥位時(shí)，必要時(shí)可使之改變體位以利于聽(tīng)清雜音。如心尖部雜音在左側(cè)臥位時(shí)較易聽(tīng)到。有時(shí)還可以請(qǐng)被檢查者作深吸氣或深呼氣，或作定運(yùn)動(dòng)后再進(jìn)行聽(tīng)診。　?、诼?tīng)取低音調(diào)的雜音，如二尖瓣狹窄的隆隆樣舒張期雜音，應(yīng)該用鐘型胸件；聽(tīng)取高音調(diào)的雜音，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音應(yīng)該用膜型胸件?！　、坌呐K四個(gè)瓣膜的聽(tīng)診部位如下：　　二尖瓣區(qū)：心尖部（左側(cè)第 5 肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)） ?！　∪獍陞^(qū)：胸骨體下端左緣，即胸骨左緣 5 肋間。 　　主動(dòng)脈瓣區(qū)：有兩個(gè)聽(tīng)診區(qū)，即胸骨右緣第二肋間隙和胸骨左緣第三肋間隙，后者通常稱為主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間隙?！　、苈?tīng)診順序：規(guī)范順序是按逆時(shí)針?lè)较蛞来温?tīng)診。二尖瓣聽(tīng)診區(qū)、肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)、主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)、三尖瓣聽(tīng)診區(qū)。　?。?）聽(tīng)診的內(nèi)容：包括心率、節(jié)律、心音、額外心音、雜音和心包摩擦音等。①心率：正常人心率范圍為 60—l00 次／min，大多數(shù)為 70 一 80 次／min，3 歲以下兒童多在 100 次／min 以上。② 節(jié)律：正常成人心律規(guī)整，青年和兒童心律稍有不齊，吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢，這種隨呼吸出現(xiàn)的心律不齊稱為竇性心律不齊，一般無(wú)臨床意義。③心音：心音有四個(gè)，按出現(xiàn)的先后名為第一心音(S1)、第二心音(S2)、第三心音(S3)和第四心音(S4)。通常只能聽(tīng)到 s1 和 S2：，在某些健康兒童和青少年也可聽(tīng)到 S3。S4 一般聽(tīng)不到?！?1 心音（S1）和第 2 心音（S2）：　　S1 音調(diào)低而長(zhǎng)，以心尖部最響；S2 音調(diào)較高而短，以心底部最響；　　S1 與 S2 的間隔（即舒張期）比較長(zhǎng)；　　S1 與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，與頸動(dòng)脈搏動(dòng)幾乎同時(shí)出現(xiàn)，而 S2 則出現(xiàn)于心尖搏動(dòng)之后。：出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙冢诙囊糁? 一 聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)低(＜50Hz)；強(qiáng)度弱；性質(zhì)重濁而低鈍,似為 S2 之回聲；持續(xù)時(shí)間短()；心尖部及其內(nèi)上方聽(tīng)診較清晰；仰臥位或左側(cè)臥位清晰、抬高下肢可使增強(qiáng)，坐位或立位時(shí)減弱至消失；一般在呼氣末較清楚。s3 通常只在兒童和青少年可聽(tīng)到,成人一般聽(tīng)不到。三、血管體格檢查：　 ⑴頸動(dòng)脈的搏動(dòng)情況（節(jié)律和強(qiáng)弱） 。20 / 93　?、祁i靜脈有無(wú)怒張和搏動(dòng)?！　、敲?xì)血管有無(wú)搏動(dòng)，觀察方法為：　　?、佥p壓指甲的末端，使指甲中央部形成一小蒼白區(qū)，然后在該區(qū)（特點(diǎn)是紅白交界處）觀察有無(wú)紅與白交替出現(xiàn)的現(xiàn)象。　　　②用干凈的載玻片輕壓口唇粘膜，若能看到紅白部分的分界線節(jié)律地變動(dòng)，表示有毛細(xì)血管搏動(dòng)。　?。骸　?dòng)脈的觸診主要是檢查動(dòng)脈的脈搏，一般選擇橈動(dòng)脈，有時(shí)也應(yīng)檢查其他動(dòng)脈（如顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈） 。　　檢查足背動(dòng)脈時(shí)通常用三個(gè)手指（食指、中指、無(wú)名指） 。要注意其節(jié)律、速率、緊張度、強(qiáng)弱和動(dòng)脈壁的情況，也有注意兩側(cè)是否相等　　脈搏的緊張度決定于動(dòng)脈的收縮壓，可根據(jù)手指按壓橈動(dòng)脈所施加的壓力來(lái)估計(jì)。檢查時(shí)，以近端手指按壓動(dòng)脈并逐漸用力使遠(yuǎn)端手指觸不到脈搏為度，此時(shí)即可根據(jù)近端手指所施加壓力的大小來(lái)估計(jì)脈搏的緊張度?！　∶}搏的強(qiáng)度決定于心搏出量、脈壓和周圍血管的阻力。正常人的動(dòng)脈、光滑而柔軟，且有一定的彈力。動(dòng)脈硬化時(shí)變硬，失去彈性，呈索條狀?！?：　　動(dòng)脈聽(tīng)診：正常，在頸動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈可聽(tīng)到相當(dāng)于第一心音和第二心音的兩個(gè)聲音，稱為正常動(dòng)脈音。此音在其他動(dòng)脈處聽(tīng)不到。靜脈聽(tīng)診：直立位置（或坐位）時(shí)，在右頸靜脈上（右鎖骨上窩）可以聽(tīng)?quot。營(yíng)管樣雜音，此雜音持續(xù)而低弱，吸氣時(shí)比較顯著，如果壓迫頸部或頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，則雜音明顯增強(qiáng)。正常人可以聽(tīng)到，但貧血患者最易聽(tīng)到?！　。ê?jiǎn)稱血壓）的測(cè)量：有直接和間接測(cè)量法兩種?！　、乓话愠Ｓ瞄g接測(cè)量法，應(yīng)注意以下各點(diǎn)：　?、贉y(cè)量前要讓檢查者休息 510 分鐘?！　、跍y(cè)量時(shí)，一般以右側(cè)肱動(dòng)脈的血壓為標(biāo)準(zhǔn)，被檢查者采取坐位或臥位，手臂稍向外展（約 45 度） ?！　、郾粰z查者慶脫去右側(cè)衣袖，以免衣袖過(guò)緊，妨礙血流。　?、軐⑿鋷?nèi)空氣完全放出，袖帶中部對(duì)著肱動(dòng)脈，縛于上臂。袖帶之下緣應(yīng)在肘窩之上 23cm，袖帶要松緊適宜。　?、蓦艅?dòng)脈的位置要與右心房同高，坐位時(shí)要與第四肋軟骨同高，臥位時(shí)在腋中線水平?！　、扪獕褐墓綉?yīng)在零點(diǎn)，血壓計(jì)應(yīng)直立，不得傾斜。 ⑵ 方法：按上法準(zhǔn)備就緒后，將聽(tīng)診器胸件放在右肱動(dòng)脈上，不能塞在袖帶下。然后21 / 93向袖帶內(nèi)打入空氣，待動(dòng)脈音消失，將汞柱上升 34kPa（第一次測(cè)量，汞柱勿低于72kPa）后，緩慢放出袖帶內(nèi)的空氣，使汞信慢慢下降（以 2mm/秒為宜） 。聽(tīng)到第一個(gè)聲音所示的壓力值是收縮壓以后聲音變得突然低沉，直至消失，血壓計(jì)上的所示的壓力值為舒張壓，二者之差即為脈壓。每次測(cè)量時(shí)，必須連續(xù) 23 次，取其最低值。重復(fù)測(cè)量時(shí)，應(yīng)待壓力計(jì)的汞柱平面回到零點(diǎn)后，并使受檢查的右臂舒張，數(shù)分鐘后再測(cè)量?！　y(cè)量的結(jié)果用分?jǐn)?shù)的方式表示，分子為收縮壓，分母為舒張壓。以 kPa 為單位，再用