【文章內(nèi)容簡介】 上 副作用 — 肝腎功能損害，牙齦增生，消化道反應(yīng) （ 3）其他： ① CD3單克隆抗體 ② CTX ③ 甲潑尼龍 適于 SAA 治療 促造血治療 ? 雄激素：適所有 AA ① 司坦唑醇（康力龍） 2mg， tid,， po ② 十一酸睪酮（安雄） 40~80mg tid po ③ 達(dá)那唑 im qd ④ 丙酸睪酮 100mg im qd 副作用：男性化，肝功能損害 ? 造血因子：適所有 AA，尤其 SAA ① GMCSF/GCSF， 5ug/ kgd ② Epo 50~100u/ kgd ? 造血干細(xì)胞移植 適應(yīng)癥 :40歲 ,無并發(fā)癥 ,有合適供體的 SAA 預(yù)防 ? 加強(qiáng)環(huán)境保護(hù)，避免一切有害因素（物理、化學(xué)、生物） ? 盡量少用對造血有害的藥物 預(yù)后 ? NSAA多可緩解甚至治愈 ? SAA死亡率高，過去達(dá) 90%以上，現(xiàn) 1/3死于感染、出血。 第六章 溶血性貧血 ? 定義 ? 溶血：溶血是指 RBC遭到破壞，壽命縮短的 過程。 ? 溶貧：溶血超過造血代償時出現(xiàn)的貧血，稱 為溶貧（ hemolystic anemia HA) ? 溶血性疾患：有溶血，但未超過造血代償能 力，故不出現(xiàn)貧血，此稱溶血性疾 病。（骨髓有正常造血 68倍的代償 能力） 臨床分類 ? 按發(fā)病機(jī)制分為二類 ? RBC自身異常性溶血性貧血 RBC膜異常性溶貧 遺傳性 RBC酶缺乏性溶貧 珠蛋白和血紅素異常性溶貧 ? RBC周圍環(huán)境異常所致的溶貧 免疫性溶貧 血管性溶貧 生物因素：如蛇毒，瘧疾均可發(fā)生溶血 理化因素 ： RBC膜異常性溶貧 ? 遺傳性 RBC膜缺陷： 如遺傳性球形（橢圓形、口形、棘形）細(xì)胞增多癥 ? 獲得性 RBC膜糖化肌醇磷脂（ GPI）錨連膜蛋白異常： 如 PNH 遺傳性 RBC酶缺乏性溶貧 ? 戊糖磷酸途徑酶缺陷：如 G6PD缺乏 ? 無氧糖酵解途徑酶缺陷：如丙酮酸激酶缺乏 珠蛋白和血紅素異常性溶貧 ? 遺傳性 Hb?。ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血） ①珠蛋白肽鏈量的異常，如海洋性貧血 ②珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)的異常，如 HbS、 C、 D、 E等 ? 血紅素異常 ①先天性 RBC卟啉代謝異常致 RBC生成性血 卟啉病（包括原卟啉型、尿卟啉型、類卟 啉型） ②鉛中毒：影響血紅素合成而溶血 免疫性溶貧 ? 自身免疫性溶貧：如溫（冷）抗體型溶貧 ? 同種免疫性溶貧：如血型不符的輸血反應(yīng) 血管性溶貧 ? 血管壁異常： 如人工心臟瓣膜，血管炎 ? 微血管病性溶貧： 如血栓性血小板減少 性紫癜（ TTP）、溶血尿毒癥 綜合癥（ HUS）、 DIC ? 血管壁受到反復(fù)擠壓： 如行軍性 Hb 理化因素 ? 大面積燒傷， ? 血漿滲透壓改變 ， ? 中毒等 發(fā)病機(jī)制 ? RBC受到破壞的機(jī)制 ? 溶血場所不同， Hb降解途徑不同 ? 骨髓中紅系代償性增生 RBC受到破壞的機(jī)制 ? RBC膜結(jié)構(gòu)異常： 使 RBC不能保持其柔軟性和可 變性。不能通過微小血管而破壞。 ? RBC酶的缺乏： 使 RBC代謝異常，膜的通透性改變 而被破壞 ? RBC的 Hb異常： 使 RBC硬度增加，無法通過微小 血管時被單核巨噬細(xì)胞吞噬。 ? RBC外環(huán)境改變： ① RBC附有異?？贵w易被單核巨噬細(xì)胞吞噬掉 ②機(jī)械性撞擊使 RBC壽命 ↓ 如人工心臟瓣膜、 微血管病性溶血 ③生物因素可直接破壞 RBC，如瘧疾 血紅蛋白不同降解途徑 血管內(nèi)溶血 ? 病因：見于血型不合的輸血，輸?shù)蜐B鹽 水、 PNH ? 途徑： RBC破壞 ↑→ 游離 Hb↑ Hb尿 → Hb被腎小管上皮細(xì)胞 → 上皮脫落 → 含鐵血黃素尿。 若超過結(jié)合鐵 蛋白結(jié)合能力 血紅蛋白不同降解途徑 血管外溶血 ? 溶血原因：遺傳性球形細(xì)胞增多癥，溫抗體 自免溶貧 ? 溶血場所：主要在脾 ? 途徑： RBC被單核 — 巨噬細(xì)胞吞噬破壞 → 珠蛋白血紅素 → 鐵 → 再利用 卟啉 → 游離膽紅素 → 肝 → 結(jié)合膽紅素 → 膽 → 腸道 → 糞膽原 腸道吸收 （肝腸循環(huán)） 尿膽原 骨髓中紅系代償性增生 ? 骨髓：紅系 ↑ 粒紅倒置 ? 外周血液 ① 網(wǎng)織紅 ↑ ②幼 RBC↑ ③ RBC碎片 ④ RBC含 HowellJolly小體、 Cabot環(huán) 臨床表現(xiàn) 急性溶血：多為血管內(nèi)溶血 起病急、嚴(yán)重的腰背及四肢酸痛、頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱 面色蒼白進(jìn)性加重，血紅蛋白尿、黃疸 可出現(xiàn)循環(huán)衰竭，急性腎衰。 臨床表現(xiàn) 慢性溶血：多為血管外溶血 起病慢 有貧血、黃疸、肝脾大三大特征 長期高膽紅素血癥易并發(fā)膽石癥 和肝功能損害 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 提示溶血存在的實(shí)驗(yàn) 提示血管內(nèi)溶血的實(shí)驗(yàn) 提示血管外溶血的實(shí)驗(yàn) 提示 RBC破壞 ↑ 的其他實(shí)驗(yàn) ? 提示骨髓代償增生的實(shí)驗(yàn) ? 提示 RBC有缺陷、壽命縮短的實(shí)驗(yàn) 提示血管內(nèi)溶血的實(shí)驗(yàn) ? 血漿游離 Hb↑ （參考值 10~40mg/l） ? 血清結(jié)合珠蛋白 ↓ （參考值 ~） ? HB尿；尿的 RBC（ ），隱血（ +） ? 含鐵血黃素尿（見于慢性溶血） 提示血管外溶血的實(shí)驗(yàn) ? 高膽紅素血癥：總膽紅素 ↑ ，以游離膽 紅素 ↑ 為主 ? 糞膽原和尿膽原 ↑ 提示 RBC破壞 ↑ 的其他實(shí)驗(yàn) ?血清 LDH↑ ?外周血涂片上可見到 RBC碎片 提示骨髓代償增生的實(shí)驗(yàn) ? 網(wǎng)織 RBC↑ ：可達(dá) . 20或更多 ? 周圍血液中有核 RBC↑ ? 骨髓幼 RBC ↑ （以中、晚幼紅為主） 提示 RBC有缺陷、壽命縮短的實(shí)驗(yàn) ? RBC形態(tài)改變： 球形、靶形、口形 等 ? RBC自身凝集現(xiàn)象： （ 緡錢現(xiàn)象 ） ? 海因小體： 是 RBC內(nèi)變性的珠蛋白包涵體。見于 G6PD缺乏、不穩(wěn)定 HB病、苯胺中毒等溶貧 ? RBC滲透脆性： 在不同濃度的低滲鹽水中觀察 RBC對低滲液的低抗力。正常 % –% 鹽水中開始溶解， % –% 完全溶解。球形 RBC↓ 抵抗力 ( %–% 開始溶解 )。靶形、 鐮形 RBC抵抗力 ↑ 。 ? RBC壽命 ： 用放射性核素 51cr標(biāo)記 RBC測其壽命 溫抗體型自身免疫性溶貧 ? 病因 ? 原發(fā)性；原因不明，占 45% ? 繼發(fā)性； 淋巴細(xì)胞腫瘤 ALL、 CLL、 MM 結(jié)締組織病 SLE、 RA 感染性疾病 病毒感染 免疫缺陷性疾病 低丙球血癥 消化系疾病 潰瘍性結(jié)腸炎 良性腫瘤 卵巢皮樣囊腫 發(fā)病機(jī)制 ? RBC表面吸附不完全抗體 IgG和（或 ） C3后，在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)被巨噬細(xì)胞吞噬破壞而溶血。屬血管外溶血。 臨床表現(xiàn) 起病慢。貧血癥狀。 急性型多為小兒，尤其病毒感染后 發(fā)病 黃疸（占 1/3） ； 脾大（ 1/2）；肝大（原發(fā)性， 1/3）；可有淋巴結(jié)腫大； 約 1/4無肝脾淋巴結(jié)大 實(shí)驗(yàn)室檢查 血象： RBC↓ Hb ↓有自凝現(xiàn)象， 1/3患者有 幼 RBC 網(wǎng)織 RBC↑ ，可 50% 白細(xì)胞：多正常，急性型可 ↑ 血小板：多正常， 10%~20%有血小板 ↓ 稱 Evans syndrom 骨髓象： 有核細(xì)胞 ↑ ，幼 RBC↑， 15%患者有巨幼樣變 實(shí)驗(yàn)室檢查 抗人球蛋白試驗(yàn)（ coomb test） ? 直接法檢測吸附在 RBC表面的不完全抗體和補(bǔ)體 ? 間接法是檢測血清中游離的 IgG或 C3 其他： 血清華氏反應(yīng)（ +） Ig ↑ ANA（ +） 診斷 ? 溶貧 ? 直接 Coomb test （ +） 可診斷 ? Coomb test（ ）者，若符合下列條件，也可診斷 ①表現(xiàn)符合溶貧 ②糖皮質(zhì)激素或切脾有效 ③除外其它溶貧（如遺傳性球形細(xì)胞 ↑ 癥） 治療 ? 病因治療：繼發(fā)性者治療原發(fā)病 ? 糖皮質(zhì)激素 ：是主要藥物 ? 切除脾臟 ? 免疫抑制劑 ? 其他療法 糖皮質(zhì)激素 ?激素作用機(jī)制： 抑制淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞產(chǎn)生抗體 抑制抗體與 RBC膜上抗原的親和力 抑制巨噬細(xì)胞上 IgG或 C3受體與 RBC結(jié)合 糖皮質(zhì)激素 ? 用法： 潑尼松 1~ mg/ kgd 。口服。待 RBC正常后 維持治療一個月后，漸減量至 510mg/d持續(xù)六 個月以上， 82% 可獲緩解。但僅 13% –16% 患 者停藥后可長期緩解 ? 注意： 激素治療三周無效者應(yīng)更換療法 激素至少 15mg/d 方可維持血象者需更 換療法 切除脾臟 ? 機(jī)制：脾是產(chǎn)生抗體和破壞 RBC的主要場所 ? 切脾有效率 60 %。切脾失敗后，用激素可能有效 ? 間接 Coomb test （ ）或抗體為 IgG型者療效可能較好 免疫抑制劑 ? 指征： ①糖皮質(zhì)激素和脾切除都無效 ②脾切除有禁忌者 ③潑尼松 10mg/d方可維持緩解者 ? 方法 ： ①硫唑嘌呤 GOD或 BIW維持半年 ②環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、丙卡巴肼（甲基芐肼） ? 注意： ①激素與免疫抑制劑可合用，但應(yīng)減量 ②某一種免疫抑制劑若用 4周效果不佳，可加量或 換另一種免疫抑制劑 其他療法 ? 大劑量丙球，作用不持久 ? 血漿置換療法，作用不持久 第九章 白血病 ?定義 ： 白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，其克隆中的白血病細(xì)胞增殖失控，分化障礙、凋亡受阻，而停滯于細(xì)胞發(fā)育的不同階段，并浸潤其他器官、組織，正常造血受抑制。 分類 ? 根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程分： 急性白血病 — 細(xì)胞分化停滯在較早階段，多為原 始細(xì)胞及早期幼稚細(xì)胞，發(fā)展快，自然病程僅幾 個月，如急粒、急淋、急單。 慢性白血病 — 細(xì)胞分化停滯在較晚階段，多為較 成熟的幼稚細(xì)胞及成熟細(xì)胞，發(fā)展較慢，自然病 程數(shù)年。如慢粒、慢淋、毛細(xì)