醫(yī)療保險(xiǎn)普通疾病住院費(fèi)用年度清算工作doc(編輯修改稿)
2025-08-28 08:52 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 額醫(yī)療費(fèi)用支付率=36000247。（2000+9000+36000）=%；超定額4倍以上部分記賬費(fèi)用=3000%=2298元；所以，本年度定額結(jié)算醫(yī)保統(tǒng)籌應(yīng)支付費(fèi)用＝560002298＝53702元；超4倍以上費(fèi)用結(jié)算應(yīng)支付費(fèi)用=229895%=。自費(fèi)率=30000247。124000=%，超自費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用=（%15%）124000=全年應(yīng)支付=53702+=。二、定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的85%≤年度次均基本醫(yī)療費(fèi)用＜定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)例2：某三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院本年度的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為9,000元，本年度發(fā)生的住院醫(yī)療總費(fèi)用及醫(yī)保局審核費(fèi)用如下：定額人次總醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)費(fèi)用部分項(xiàng)目自付費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用共付段自付費(fèi)用統(tǒng)籌記帳費(fèi)用10100,0006,0004,00020,00014,00056,000其中大額費(fèi)用1例，費(fèi)用如下：人次總醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)費(fèi)用部分項(xiàng)目自付費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用共付段自付費(fèi)用統(tǒng)籌記帳費(fèi)用大額評(píng)審支付率150,5001,0002,5002,0009,00036,00095%根據(jù)上表數(shù)據(jù)可計(jì)算得出：超定額4倍以上部分費(fèi)用（基本醫(yī)療費(fèi)用）=2000+9000+36000490001=11000元；本年醫(yī)院的次均基本醫(yī)療費(fèi)用＝（20000+14000+5600011000）247。10＝7900元而定額的85%=900085%=7650元。由此可判斷：本年醫(yī)院的次均基本醫(yī)療費(fèi)用大于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)85%，但小于定額。統(tǒng)籌基金大額醫(yī)療費(fèi)用支付率=%（同上）超定額4倍以上部分記賬費(fèi)用=11000%=8426元；統(tǒng)籌基金支付率=（560008426）247。（20000+14000+5600011000）=%假設(shè)，實(shí)際發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用與平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)之間的費(fèi)用的支付率為70%,則，本年度定額內(nèi)實(shí)際發(fā)生的應(yīng)支付費(fèi)用＝560008426=47574元；實(shí)際發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用與平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)之間的支付費(fèi)用=（90007900）10%70%＝；超定額4倍以上部分記賬費(fèi)用=842695%=。自費(fèi)率=6000247。100000=6%，小于自費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)。全年應(yīng)支付=47574++=。三、定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)≤年度次均基本醫(yī)療費(fèi)用定額≤結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的115%例3：某二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院本年度的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為7,000元，本年度發(fā)生的住院醫(yī)療總費(fèi)用及醫(yī)保局審核費(fèi)用如下：定額人次總醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)費(fèi)用部分項(xiàng)目自付費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用共付段自付費(fèi)用統(tǒng)籌記帳費(fèi)用10100,0006,0004,00020,00014,00056,000其中大額費(fèi)用1例，費(fèi)用如下：人次總醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)費(fèi)用部分項(xiàng)目自付費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用共付段自付費(fèi)用統(tǒng)籌記帳費(fèi)用大額評(píng)審支付率150,5001,0002,5002,0009,00036,00095%根據(jù)上表數(shù)據(jù)可計(jì)算得出：超定額4倍以上部分費(fèi)用=2000+9000+36000470001=19000元；本年醫(yī)院的次均基本醫(yī)療費(fèi)用＝（20000+14000+5600019000）247。10＝7100元；而定額的115%=7000115%=8050元。由此可判斷：本年醫(yī)院的次均基本醫(yī)療費(fèi)用大于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，但小于定額115%。統(tǒng)籌基金大額醫(yī)療費(fèi)用支付率=%（同上）超定額4倍以上部分記賬費(fèi)用=19000%=14554元；統(tǒng)籌基金支付率=（5600014554）247。（20000+14000+5600019000）=% ；本年度定額內(nèi)實(shí)際發(fā)生的應(yīng)支付費(fèi)用=700010%=40859元；假設(shè)，超標(biāo)補(bǔ)償?shù)闹Ц堵蕿?0%，則，超標(biāo)補(bǔ)償應(yīng)支付費(fèi)用=（71007000）10%70%=；超定額4倍以上部分記賬費(fèi)用=1455495%=。自費(fèi)率=6000247。100000=6%，小于自費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)。全年應(yīng)支付=40859++=。四、定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的115%＜年度次均基本醫(yī)療費(fèi)用例4：某二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院本年度的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為5,500元，本年度發(fā)生的住院醫(yī)療總費(fèi)用及醫(yī)保局審核費(fèi)用如下：定額人次總醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)費(fèi)用部分項(xiàng)目自付費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用共付段自付費(fèi)用統(tǒng)籌記帳費(fèi)用10100,0006,0004,00020,00014,00056,000其中大額費(fèi)用1例，費(fèi)用如下：人次總醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)費(fèi)用部分項(xiàng)目自付費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用共付段自付費(fèi)用統(tǒng)籌記帳費(fèi)用大額評(píng)審支付率150,5001,0002,5002,0009,00036,00095%根據(jù)上表數(shù)據(jù)可計(jì)算得出：超定額4倍以上部分費(fèi)用=2000+9000+36000455001=25000元；本年醫(yī)院的次均基本醫(yī)療費(fèi)用＝（20000+14000+5600025000）247。10＝6500元而定額的115%=5500115%=6325元。由此可判斷：本年醫(yī)院的次均基本醫(yī)療費(fèi)用大于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)115%。統(tǒng)籌基金大額醫(yī)療費(fèi)用支
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