醫(yī)療保險(xiǎn)普通疾病住院費(fèi)用年度清算工作doc-資料下載頁(yè)
2025-08-01 08:52本頁(yè)面
【正文】 水平”是指同時(shí)期同級(jí)同類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治相同病種和病情嚴(yán)重程度相近的病例所發(fā)生的平均醫(yī)療費(fèi)用(每住院人次醫(yī)療費(fèi)或每住院床天醫(yī)療費(fèi),暫由專(zhuān)家估計(jì)）；（2）費(fèi)用結(jié)構(gòu),主要包括藥品費(fèi)用比例、自費(fèi)率、檢查費(fèi)比例由市醫(yī)保局提供數(shù)據(jù)(見(jiàn)每份病歷的費(fèi)用結(jié)算單)。四、“療效”評(píng)審（10分）：病人出院時(shí)狀況；治療效果。：分3個(gè)評(píng)分范圍進(jìn)行評(píng)分。A級(jí)（取分區(qū)域10～8分）：治療效果良好，出院時(shí)病情好轉(zhuǎn)或臨床治愈。B級(jí)（取分區(qū)域7～5分）：治療有效，但病情反復(fù)或出現(xiàn)一般并發(fā)癥、或家屬與病人對(duì)療效不滿意而要求轉(zhuǎn)院 。C級(jí)（取分區(qū)域4～1分）：治療無(wú)效，病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重、多項(xiàng)（二項(xiàng)以上）并發(fā)癥或繼發(fā)病的。：（1）將危重病例、罕見(jiàn)病例、預(yù)后差的病例救治成功的，屬A級(jí)；（2）病人死亡，如屬于病人原因（錯(cuò)過(guò)救治時(shí)機(jī)、患“絕癥”、拒絕配合治療、自殺等）或衰老所致的“正常死亡”，不扣分。其他原因非正常死亡的病例,扣3～5分；（3）發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)，扣6～10分。五、“療程”評(píng)審（10分）：住院時(shí)間；療程是否合理。：分3個(gè)評(píng)分范圍進(jìn)行評(píng)分。A級(jí)（取分區(qū)域10～8分）：達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)、及時(shí)辦理出院。B級(jí)（取分區(qū)域7～5 分）：病情未能控制，需轉(zhuǎn)院(轉(zhuǎn)科)治療，未及時(shí)辦理轉(zhuǎn)院(轉(zhuǎn)科)。C級(jí)(取分區(qū)域4～1分）：經(jīng)治療已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn) 或需轉(zhuǎn)院治療，但未及時(shí)辦理出院或轉(zhuǎn)院。：（1）如病情好轉(zhuǎn),達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)2日內(nèi)出院,為及時(shí)出院,屬A級(jí)；如病情需要（或上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家會(huì)診意見(jiàn)要求）轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科,在3天內(nèi)轉(zhuǎn)出的,為及時(shí)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科。小醫(yī)院從嚴(yán)評(píng)判；（2）將本病案實(shí)際住院天數(shù)與同級(jí)同類(lèi)醫(yī)院同樣病種，相近病情的病例一般所需住院時(shí)間（“平均住院天數(shù)”）比較，相差+10%以?xún)?nèi)為A級(jí)，相差+10%～+20%為B級(jí),相差+20%以上為C級(jí)；（3）醫(yī)生及時(shí)發(fā)書(shū)面通知出院或轉(zhuǎn)院超過(guò)2次以上，但因病人拒絕導(dǎo)致的延期, 屬A級(jí)，但扣1～2分。六、“用藥”評(píng)審（15分）：用藥項(xiàng)目（主要用藥與病情需要是否相符，用藥時(shí)間、用藥層次、用藥配伍、給藥途徑是否正確等）；用藥合理性。：分3個(gè)評(píng)分范圍進(jìn)行評(píng)分。A級(jí)（取分區(qū)域15～14分）：不合理用藥項(xiàng)目少于5%。B級(jí)（取分區(qū)域13～10分）：不合理用藥項(xiàng)目5%20%。C級(jí)（取分區(qū)域9～1分）：不合理用藥項(xiàng)目多于20%。：（1）重點(diǎn)、從嚴(yán)評(píng)判新藥、貴重藥、化療藥品、抗生素、輔助支持用藥是否濫用；（2）不合理用藥包括：重復(fù)用藥，停藥、換藥不及時(shí)的，大包圍用藥，適應(yīng)癥不明顯或缺失的預(yù)防性用藥；（3）出院時(shí)帶藥過(guò)量（超7天）的，扣2分；（4）采用了未經(jīng)本地行業(yè)學(xué)術(shù)組織認(rèn)同、或未經(jīng)衛(wèi)生部門(mén)認(rèn)可的高價(jià)“新技術(shù)”、“新藥品”、“新療法”，或采用還處于“臨床試驗(yàn)階段新藥、新治療、新檢查儀器”項(xiàng)目的，根據(jù)臨床實(shí)際結(jié)果評(píng)判。未取得療效甚至出現(xiàn)副作用的，屬C級(jí)；療效不明顯的，扣2分；取得明顯療效的，不扣分。七、“檢查”評(píng)審（15分）：普通檢查項(xiàng)目的種類(lèi)、組合、數(shù)量、指征、間歇時(shí)間、結(jié)果；貴重儀器檢查的陽(yáng)性率；檢查合理性。：分3個(gè)評(píng)分范圍進(jìn)行評(píng)分。A級(jí)（取分區(qū)域15～14分）：不合理普通檢查項(xiàng)目少于20%，且貴重儀器檢查的陽(yáng)性率為60%以上或沒(méi)有貴重儀器檢查的。B級(jí)（取分區(qū)域13～10分）：不合理普通檢查項(xiàng)目少于30%，或貴重儀器檢查的陽(yáng)性率為60%30%。C級(jí)（取分區(qū)域9～1分）：不合理普通檢查項(xiàng)目多于30%，或貴重儀器檢查的陽(yáng)性率為30%以下。：（1）無(wú)指征檢查、不合理的重復(fù)檢查、項(xiàng)目過(guò)多的套餐或大包圍檢查、無(wú)關(guān)檢查等，為“不合理檢查項(xiàng)目”；（2）有利于鑒別診斷的陰性結(jié)果視同陽(yáng)性； （3）可疑陽(yáng)性(177。)視同陰性；（4）貴重儀器檢查,是指CT,ECT、MRI, SPECT,彩色多普勒儀等單價(jià)300元以上的檢查項(xiàng)目。（5）出院帶檢查項(xiàng)目屬于不合理檢查，扣5分。八、“治療”評(píng)審（15分）：治療項(xiàng)目有無(wú)嚴(yán)格把握適應(yīng)征，有無(wú)誘導(dǎo)消費(fèi)；治療合理性。：分3個(gè)評(píng)分范圍進(jìn)行評(píng)分。A級(jí)（取分區(qū)域15～14分）：明顯不合理治療項(xiàng)目費(fèi)用少于治療項(xiàng)目總費(fèi)用的10%。B級(jí)（取分區(qū)域13～10分）：不合理治療項(xiàng)目費(fèi)用多于治療項(xiàng)目總費(fèi)用的10%,但少于30%,或病人死亡與治療項(xiàng)目的副作用有關(guān)的。C級(jí)（取分區(qū)域9～1分）：不合理治療項(xiàng)目費(fèi)用超過(guò)治療項(xiàng)目總費(fèi)用的30%，或發(fā)生并發(fā)癥導(dǎo)致病人死亡的 。：（1）治療項(xiàng)目包括:手術(shù)、ICU、CCU、層流病房、呼吸機(jī)、高價(jià)醫(yī)用置換材料、人工器官、介入，放療、化療、移植等價(jià)格比較昂貴的各種項(xiàng)目；（2）不該使用或可用可不用，該結(jié)束使用而拖延不止,或不采用性?xún)r(jià)比高的國(guó)產(chǎn)材料,偏用單價(jià)異常高的進(jìn)口材料,都屬于不合理使用； （3）不合理使用醫(yī)用置換材料、人工器官、介入治療、放療、化療，器官移植術(shù)，或使用后病人并不能獲益而在短期內(nèi)死亡的，屬于C級(jí)；（4）病人好轉(zhuǎn)后仍滯留ICU、CCU、層流病房到痊愈出院的，扣5分；（5）未明確診斷的，主要從“對(duì)癥治療”角度評(píng)判。已明確診斷的，從“對(duì)癥治療”和“對(duì)因治療”綜合評(píng)判。（6）出院帶治療項(xiàng)目屬于不合理治療，扣5分。 廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局辦公室 2010年6月10日
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