【正文】 受醫(yī)療保險待遇，享受醫(yī)療保險待遇之日前發(fā)生的費用，按原渠道解決。 (三)醫(yī)療保險醫(yī)療年度為公歷自然年度。住院患者需要跨醫(yī)療年度治療、結算的，以入院日期為準計算醫(yī)療待遇。 (四)因病情需要在省直醫(yī)療保險定點醫(yī)院范圍內轉診發(fā)生的醫(yī)療費用按一次住院結算。若轉入醫(yī)院級別高于轉出醫(yī)院的，參保人員應補齊起付線差額。 (五)參保人員在非本人定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用(急診除外)，不予結算。對因急診無法在定點醫(yī)療機構而在非定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)的，先由參保人員墊付，并在2個工作日內報本人所在單位，由用人單位填寫《省直管單位醫(yī)療保險參保人員零星結算備案表》，并在5個工作日內報省社保局備案。并于治療結束后的10日個工作內，由用人單位填寫《省直管單位醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用零星結算申請表》，并附急診病歷、門診收費明細(或單獨劃價處方)、有效費用單據等材料，統(tǒng)一到省社保局審核結算。對因急診在非定點醫(yī)療機構住院的，參保人員要在入院之日起2個工作日內報本人所在單位，由用人單位填寫《省直管單位醫(yī)療保險參保人員零星結算備案表》，并在5個工作日內到省社保局辦理備案手續(xù)；出院后的10個工作日內，由用人單位填寫《省直管單位醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用零星結算申請表》，并附住院病歷首頁和醫(yī)囑單復印件、出院病情診斷書、費用清單、主要檢查檢驗報告單(手術者須提供手術記錄等)有效費用單據等材料，統(tǒng)一到省社保局審核結算。 參保人員因急診在非定點醫(yī)療機構住院，待病情穩(wěn)定后，應盡快轉往定點醫(yī)院。 (六)參保人員異地急診結算。異地急診是指參保人員因公出差或準假外出等過程中出現(xiàn)急、危重病時，在異地醫(yī)療機構進行的急診(含住院)治療。 異地急診實行備案制度。發(fā)生異地急診時，患者應在2個工作日內報本人所在單位，由用人單位填寫《省直管單位醫(yī)療保險參保人員零星結算備案表》，并在5個工作日內到省社會保局辦理備案手續(xù)。否則，發(fā)生的費用不予報銷結算。 異地急診費用的結算。異地急診發(fā)生的費用先由個人或單位墊付，出院后l0個工作日內由用人單位填寫《省直管單位醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用零星結算申請表》，并附急診病歷、門診收費明細(或單獨劃價處方)、住院病歷首頁和醫(yī)囑單復印件、出院病情診斷書、費用清單、主要檢查檢驗報告單(手術者須提供手術記錄等)、有效費用單據等材料，統(tǒng)一到省社保局審核結算。異地轉診轉院就醫(yī)結算 異地轉診轉院是指因病情需要，參保患者到省外醫(yī)療機構就診治療的。 一、異地轉診轉院的條件 省直管單位醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構限于技術或設備條件不能診治的危重疑難病癥； 經省直管單位醫(yī)療保險三級定點醫(yī)療機構或?？漆t(yī)院多次檢查、會診仍未確診的疑難病癥；省外接診醫(yī)院對相關疾病的診療水平應高于轉出醫(yī)院，一般應為公立定點醫(yī)療機構。二、異地轉診轉院審批程序由省直管單位醫(yī)療保險三級定點醫(yī)療機構或?？漆t(yī)院主治醫(yī)師以上的醫(yī)生，填寫《省直管單位醫(yī)療保險參保人員異地轉診轉院審批表》，經科主任和醫(yī)院醫(yī)保辦主任簽字，并經用人單位同意，報省社保局醫(yī)療保險統(tǒng)籌處審核備案后，方可轉診。如遇特殊情況，確需緊急轉診的，定點醫(yī)療機構和用人單位應在5個工作日內補辦相關手續(xù)。異地轉診轉院治療時間原則上應控制在30日內。三、異地轉診轉院的結算異地轉診轉院發(fā)生的費用先由個人或用人單位墊付。在治療終結后，由用人單位填寫《省直管單位醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用零星結算申請表(駐濟)》，并附有效費用單據、門診病歷、門診費用明細清單(或單獨劃價處方)；住院病人附有效費用單據、病歷首頁、醫(yī)囑單復印件、出院病情診斷書、費用清單、主要檢查檢驗報告單(手術者須提供手術紀錄等材料)，于出院后的l0個工作日內統(tǒng)一到省社保局醫(yī)療保險統(tǒng)籌處審核結算。經審核，對用人單位提供的轉診轉院患者有關材料有疑義的，暫緩結算費用。待進一步調查核實后，再進行費用結算。對未按規(guī)定辦理審核備案手續(xù)而自行轉診轉院的，發(fā)生的醫(yī)療費用不予結算。參保人員異地安置、長期駐外就醫(yī)結算異地安置人員是指參保單位退休人員回原籍或者定居地長期居住(原則上一年以上)的人員。長期駐外人員是指屬于省直醫(yī)療保險參保范圍、在駐濟以外工作，且工作地點穩(wěn)定，工作時間在一年以上的人員。 一、異地安置人員、長期駐外人員備案 異地安置人員、長期駐外人員由用人單位分別填寫《省直管單位單位醫(yī)療保險異地安置人員、長期駐外人員備案匯總表》，報省社保局醫(yī)療保險統(tǒng)處審核備案。異地安置人員、長期駐外人員備案信息發(fā)生變化時，應及時通知用人單位，由用人單位填寫《省直管單位單位醫(yī)療保險異地安置人員、長期駐外人員變動備案匯總表》，到省社保局醫(yī)療保險統(tǒng)籌處辦理變更手續(xù)。 二、異地安置人員、長期駐外人員就醫(yī)結算管理 異地安置人員、長期駐外人員可選擇2家當地公立醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構作為就診醫(yī)院。 一個醫(yī)療年度內，個人選定的定點醫(yī)療機構原則上不得變更。對需要變更的，應在新的醫(yī)療年度開始前l(fā)個月內，由用人單位填報《省直管單位單位醫(yī)療保險異地安置人員、長期駐外人員變動備案匯總表》，統(tǒng)一報省社保局醫(yī)療保險統(tǒng)籌處辦理變更手續(xù)。異地安置人員、長期駐外人員在本人選定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的門急診、門診大病和住院費用，先由個人或單位墊付。每季度前l(fā)0個工作日，由用人單位填寫《省直管單位單位醫(yī)療保險異地安置、長期駐外參保人員醫(yī)療費用結算申請表》，并附門診病歷、門診費用明細(或單獨劃價處方)、主要檢查化驗單及住院病歷首頁和醫(yī)囑單復印件、出院病情診斷書、費用清單、有效收費憑據等材料，到省社保局醫(yī)療保險統(tǒng)籌處審核結算。異地安置人員、長期駐外人員在非本人選定的醫(yī)療機構發(fā)生的費用不予報銷。因急診或?？萍膊≡诜潜救诉x定的醫(yī)療機構就醫(yī)的，參保患者應在2個工作日內報本人所在單位，由用人單位在5個工作日內報省社保局醫(yī)療保險統(tǒng)籌處備案。其醫(yī)療費用按本條第二款規(guī)定時間和要求進行審核結算。 異地安置人員、長期駐外人員符合辦理門診大病條件的，應按照有關門診大病規(guī)定辦理。 異地安置人員、長期駐外人員轉診到居住地所在省(市、自治區(qū))以外醫(yī)院就診的，參照《省直管單位單位醫(yī)療保險參保人員異地轉診轉院就醫(yī)結算辦法》規(guī)定辦理和結算。 醫(yī)療保險用藥、診療項目及醫(yī)療服務設施項目支付標準依據： 省勞動和社會保障廳《關于省直管單位醫(yī)療保險用藥、診療項目及醫(yī)療服務設施項目支付標準有關問題的通知》(魯勞社[2007]45號) 省人力資源和社會保障廳《關于調整省級直管單位基本醫(yī)療保險部分藥品、診療項目支付政策的通知》(魯人社字[2012]752號) 省人力資源和社會保障廳《關于調整省級醫(yī)療保險參保單位高值醫(yī)用材料等支付政策的通知》(魯人社字[2010]819號) 一、關于藥品費用的結算規(guī)定 基本醫(yī)療保險用藥范圍按《山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》 (2010年版)(簡稱《藥品目錄》)進行管理?！端幤纺夸洝匪兴幤钒òㄎ魉?含化學藥、生物制品)、中成藥(含民族藥)、中藥飲片等三大部分。 (一)《藥品目錄》中基本醫(yī)療保險基金準予支付的西藥和中成藥分“甲類目錄”及“乙類目錄”。其中西藥部分甲類品種349個，乙類品種892個，中成藥部分甲類品種154個，乙類品種945個。參保人員使用超出此范圍外，西藥和中成藥所發(fā)生的費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。屬于《藥品目錄》范圍內的藥品，所發(fā)生的費用按以下原則支付：使用甲類藥品發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。使用乙類藥品發(fā)生的費用，先由參保人員個人自付5％，其中部分限定適用范圍的藥品個人負擔10％后，再按照基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定支付。醫(yī)院自制西藥制劑個人先自付費用的5％、中藥制劑個人先自付10％后，再按照基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。目錄中的第四代頭孢菌素、β內酰胺酶抑制藥物及復方青霉素制劑、三唑類抗菌藥物、營養(yǎng)治療藥物、生物反應調節(jié)藥物、中成藥中的腫瘤輔助藥物等個人自付比例調整為15％。 藥品目錄中備注標有“△”的藥品，門診就醫(yī)使用時個人先自付20％藥品費后，再按省級直管單位基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。 藥品目錄中符合基本醫(yī)療保險支付范圍的中藥免煎顆粒，門診和住院就醫(yī)使用時個人先自付15％藥品費后，再按省級直管單位基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。中藥膏方制劑不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。 二、關于高值醫(yī)用材料的結算規(guī)定 對納入一次性高值醫(yī)用材料(含人工器官)管理的，采取按費用分段累加報銷的支付辦法?？傎M用低于1000元的，按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付；總費用在1000元(含1000元)以上低于5000元的部分，個人先自付10％，總費用在5000元(含5000元)至2萬元的部分，個人先自付20％，總費用在2萬元(含2萬元)以上的部分，個人先負擔30％，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。 三、關于診療項目的結算規(guī)定 對目錄范圍內單價在200元以內的診療項目，按基本醫(yī)療保險政策有關規(guī)定執(zhí)行，超過200元以上的，個人先負擔l0％后再按’照基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。 在符合轉診條件下，采用網絡遠程會診發(fā)生的費用，個人先負擔20％，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定進行支付。 普通病房床位費和門急診簡易床位費，按物價部門規(guī)定的收費標準進行支付；監(jiān)護病房(CCU、ICU)和層流病房床位費個人先負擔20％，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定進行支付。 采用微創(chuàng)技術治療、細胞免疫技術治療、干細胞移植技術治療、氬氦靶向治療、立體定向放射治療(γ刀、X刀、質子刀)、人工肝支持系統(tǒng)治療的項目及其他新技術、新方法等治療項目，單次治療費超過5000元的，個人先自付20％治療費后，再按省級直管單位基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。 四、基本醫(yī)療保險不予支付的項目 (一)基本醫(yī)療保險不予支付的藥品 《藥品目錄》中所列基本醫(yī)療保險基金不予支付的中藥飲片目錄，藥品目錄內規(guī)定自費的中藥飲片所發(fā)生的費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付；使用符合基本醫(yī)療保險用藥范圍的其它中藥飲片，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。 注：不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍的藥品：①主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品；②部分可以入藥的動物及動物臟器，干(水)果類；③用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；④各類藥品中果味制劑、口服泡騰劑；⑤血液制品、蛋白類制品(特殊適應與急救、搶救除外)；⑥勞動保障部和我省規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。 (二)基本醫(yī)療保險不予支付的診療項目范圍 服務項目類：掛號費、院外會診費、會診醫(yī)務人員的差旅費、病歷工本費，復印費；出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優(yōu)質優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士費、特約上門服務費、請專家診治費等特需醫(yī)療服務費。 非疾病治療項目類 (1)各類美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術及生理缺陷的檢查治療的醫(yī)藥費用以及個人使用矯形、健美器具的費用。①治療粉刺，雀斑，痤瘡疤痕，色素沉著，黑斑；②口吃，打鼾；③兔唇，鞍鼻；④對眼，斜視矯治，單眼皮改雙眼皮；⑤脫痣，穿耳，平疣，腋臭；⑥護膚，面膜，倒膜；⑦冷燙睫毛，紋眉，紋眼線，洗眉，修眉，祛黑頭，脫毛，植發(fā)，染發(fā)；③潔牙，牙列不齊矯治，義齒修復(包括樁冠、套冠、全口義齒、局部義齒)，種植牙，色斑牙治療，鑲牙；⑨驗光配眼鏡，裝配假眼，假發(fā)，假肢，助聽器，助行器，各種治療鞋；⑩各種家用治療儀器的費用。 (2)各種減肥、增胖、增高項目的一切費用。 (3)預防、保健項目：①各種健康體檢、婚前檢查、出境體檢等費用；②各類預防的費用。包括預防服藥、預防注射、疾病普查普治、社會調查、疾病跟蹤、隨訪的各種費用。 (4)各種非治療性咨詢、鑒定費用：①心理咨詢(精神病醫(yī)療咨詢除外)費、營養(yǎng)咨詢費、婚育咨詢費、性咨詢費、健康咨詢費；②氣功費、食療費、體療費、各種保健按摩費；③中風預測、健康預測、疾病預測等各種預測費；④人體信息診斷儀檢查費、藥浴費；⑤司法醫(yī)療鑒定、醫(yī)療事故鑒定、勞動醫(yī)療鑒定費用。 診療設備及醫(yī)用材料類 (1)應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、超高速CT、眼科準分子激光治療儀、立體定向放射裝置(X一刀，γ一刀)(治療中樞神經系統(tǒng)以外疾病)。 (2)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。①磁療胸罩、磁療褲、磁療褥、磁療背心、磁療鞋、磁療項鏈等；②降壓手表、藥枕、藥墊等；③各種牽弓I帶、拐杖等；④皮鋼背心、腰圍、鋼頭頸等；⑤胃托、護膝帶、提睪帶等；⑥腎托、子宮托、陰囊托、人工肛袋。(3)本省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。(4)治療項目類 ①各類器官或組織移植的器官源或組織源。 ②除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移值。③近視眼矯形術。④音樂療法，保健性的營養(yǎng)療法。⑤戒煙、戒毒治療，各種教學科研和臨床驗證的一切費用。(5)其他①各種不育(孕)癥、性功能障礙的檢查、治療費用，避孕藥器及用具費用。 ②為各類會議提供醫(yī)療服務的醫(yī)藥費。 ③用于環(huán)境衛(wèi)生、防暑降溫、預防保健的藥品費用。 ④不屬于《山東省醫(yī)療機構收費項目及收費標準》范圍內的診療項目。(三)基本醫(yī)療保險基金不予支付醫(yī)療服務設施范圍①就(轉)診交通費、急救車費；②空調費、電視費、取暖費、電話費、食品保溫箱費、產婦衛(wèi)生費、電爐費、微波爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費等；③陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、藥引子費、中藥材加工費、尸體存放費； ④膳食費、營養(yǎng)費；⑤書刊、報紙費、文娛活動費以及其他特需生活服務費用。(四)基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費用補助金不予支付的費用 在非本人定點醫(yī)療機構就醫(yī)(急診除外)所發(fā)生的醫(yī)療費用； 不符合基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的醫(yī)療費用； 因違法犯罪、酗酒、斗毆、吸毒、自殘自殺(精神病除外)等發(fā)生的醫(yī)療費用；