醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的償付(編輯修改稿)
2025-06-22 04:35 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 定義：指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照合同規(guī)定的時(shí)間 ， 根據(jù)醫(yī)院服務(wù)的被保險(xiǎn)人的人數(shù)和每個(gè)人的償付定額標(biāo)準(zhǔn) ， 預(yù)先償付一筆固定的費(fèi)用 ， 在此期間醫(yī)院提供合同規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)均不再另行收費(fèi) 。 優(yōu)點(diǎn)： ① 按人頭付費(fèi) ， 有利于增強(qiáng)醫(yī)院的費(fèi)用意識(shí)和經(jīng)濟(jì)責(zé)任； ② 促使醫(yī)院注重開(kāi)展預(yù)防保健工作 ， 努力提高人群的健康水平； ③ 可確保約定醫(yī)療單位或醫(yī)生 ， 尤其是基層單位醫(yī)生一定的業(yè)務(wù)量和病源 。 三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式 缺點(diǎn)： ① 不能很好的保障質(zhì)量； ② 醫(yī)生收入與服務(wù)數(shù)量無(wú)關(guān) ， 服務(wù)積極性下降 ， 服務(wù)效率低下； ③ 被保險(xiǎn)人就醫(yī)的醫(yī)院相對(duì)固定 ， 不利于醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)； ④ 需謹(jǐn)慎地設(shè)計(jì)各醫(yī)院包干人群的劃分 、 定點(diǎn)醫(yī)院體系和轉(zhuǎn)診醫(yī)療體系的制定和完善 、 各醫(yī)院的利益劃分等 。 三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式 C. 按服務(wù)人次付費(fèi) 定義：即制定每一門(mén)診人次或者每一住院人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn) ， 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際提供的服務(wù)人次 ， 按照每一人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院付費(fèi) 。 優(yōu)點(diǎn)： ① 支付標(biāo)準(zhǔn)單一 ， 簡(jiǎn)化了結(jié)算內(nèi)容 ， 降低了管理成本； ② 有利于促使服務(wù)提供者降低服務(wù)成本 ， 遏制過(guò)度用藥和過(guò)度利用高新醫(yī)療技術(shù)的現(xiàn)象 。 缺點(diǎn)： ① 由于服務(wù)提供者的收入與服務(wù)次數(shù)直接相關(guān) ， 促使醫(yī)院通過(guò)誘導(dǎo)需求和分解服務(wù)人次增加收入； ② 醫(yī)院出于控制成本的需求 ， 可能出現(xiàn)推諉重病人的現(xiàn)象； ③ 由于各醫(yī)院的技術(shù)特色 、 疾病危重程度 、 病重組成存在較大差異 ，各醫(yī)院每一人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)離散度很高 ， 難以統(tǒng)一規(guī)定 。 三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式 D. 按病種付費(fèi) 定義：根據(jù)疾病分類(lèi)法 ， 將住院病人疾病按診斷 、 年齡 、 性別分為若干組 ， 每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無(wú)并合癥 、 并發(fā)癥分為若干組 ，對(duì)每一組不同級(jí)別制定相應(yīng)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn) ， 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按該價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院一次性償付 。 優(yōu)點(diǎn)： ① 激勵(lì)醫(yī)院從經(jīng)濟(jì)上以低于固定價(jià)格的費(fèi)用提供服務(wù) ， 保留固定價(jià)格與實(shí)際成本的差額； ② 結(jié)算簡(jiǎn)單 ， 有利于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控制被保險(xiǎn)人每次住院的費(fèi)用； ③ 注意病人檢查治療的效果 ， 避免不必要的開(kāi)支 。 三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式 缺點(diǎn)： ① 各種疾病償付標(biāo)準(zhǔn)的制定較為困難； ② 可能促使醫(yī)院或醫(yī)生推諉患者 ， 提高被保險(xiǎn)人的疾病等級(jí)； ③ 醫(yī)院出于降低醫(yī)療成本的需要 ， 開(kāi)發(fā) 、 推廣和應(yīng)用高新醫(yī)療技術(shù)的積極性下降 。 三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式 E. 總額預(yù)算 定義 優(yōu)點(diǎn)： ① 有利于促進(jìn)服務(wù)提供者壓縮不必要的醫(yī)療開(kāi)支 ， 較好地控制醫(yī)療費(fèi)用總量；
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