【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 的個(gè)人貧困信息，據(jù)此核定其應(yīng)享受的待遇，將參保人醫(yī)療費(fèi)用安順序逐一分配給各成員單位。扶貧人員管理系統(tǒng)可細(xì)分建檔立卡人員基本信息錄入、認(rèn)定與變更、認(rèn)定依據(jù)管理及相關(guān)統(tǒng)計(jì)和查詢等功能塊。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng) “一站式”結(jié)算平臺(tái)的建設(shè)本次對(duì)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)重點(diǎn)在于原有的基礎(chǔ)上進(jìn)行適應(yīng)性改造,改造點(diǎn)包括修改建檔立卡貧困人員參數(shù)設(shè)置、新增建檔立卡人員就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)邏輯和建檔立卡人員的散單報(bào)銷，以及相關(guān)統(tǒng)計(jì)查詢。醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算客戶端與接口 “一站式”結(jié)算平臺(tái)的建設(shè)需要對(duì)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算客戶端和接口進(jìn)行改造，改造點(diǎn)包括因增加了“一站式”結(jié)算后的UI界面和相關(guān)接口函數(shù)的修改、醫(yī)保結(jié)算參數(shù)設(shè)置的新增等，重點(diǎn)是改造參保人結(jié)算業(yè)務(wù)邏輯，即建檔立卡人員就醫(yī)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)，到中央分娩補(bǔ)貼，到大病保險(xiǎn)，到商業(yè)扶貧保險(xiǎn)，到民政醫(yī)療救助,到健康扶貧專項(xiàng)救助的環(huán)環(huán)相扣的結(jié)算業(yè)務(wù)邏輯。大病保險(xiǎn)結(jié)算子系統(tǒng)與接口 “一站式”結(jié)算平臺(tái)的建設(shè)需要對(duì)大病保險(xiǎn)結(jié)算子系統(tǒng)和接口都進(jìn)行相應(yīng)改造，改造點(diǎn)包括增加大病醫(yī)保散單報(bào)銷子模塊、修改大病醫(yī)保結(jié)算算法、與平安保險(xiǎn)公司間的數(shù)據(jù)接口，以及相關(guān)的統(tǒng)計(jì)和查詢等。民政醫(yī)療救助系統(tǒng)本次“一站式”結(jié)算平臺(tái)的建設(shè)同樣需要對(duì)民政醫(yī)療救助系統(tǒng)進(jìn)行相應(yīng)改造，根據(jù)用戶方提出的需求，本次改造需要按《**省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)**省醫(yī)療救助實(shí)施辦法的通知》瓊府辦〔2016〕299號(hào)對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行改造升級(jí)，功能包括所有民政醫(yī)療救助，不限于建檔立卡人員。商業(yè)扶貧保險(xiǎn)管理子系統(tǒng)“一站式”結(jié)算平臺(tái)的建設(shè)需要對(duì)商業(yè)扶貧保險(xiǎn)管理子系統(tǒng)進(jìn)行改造，改造點(diǎn)包括管理投保人員、對(duì)意外傷害就醫(yī)確認(rèn)、支付散單報(bào)銷應(yīng)付金額以及散單結(jié)算并將結(jié)算數(shù)據(jù)和個(gè)人信息傳給下一個(gè)環(huán)節(jié)等健康扶貧專項(xiàng)救助基金結(jié)算子系統(tǒng)“一站式”結(jié)算平臺(tái)的建設(shè)根據(jù)《方案》要求，建立健康扶貧專項(xiàng)救助基金結(jié)算子系統(tǒng)，主要功能包括核定聯(lián)網(wǎng)結(jié)算應(yīng)付金額、支付散單報(bào)銷應(yīng)付金額，以及救助基金使用情況的相關(guān)統(tǒng)計(jì)、查詢和報(bào)表等。 業(yè)務(wù)需求分析 扶貧人員信息管理子系統(tǒng)新增扶貧人員扶貧人員（即建檔立卡的貧困人員）到民政局辦理扶貧人員認(rèn)定，首先填寫扶貧人員認(rèn)定申請(qǐng)表，并按政策要求提供相關(guān)證明原件，工作人員填寫的申請(qǐng)表，核驗(yàn)相關(guān)證明是否齊全，原件與復(fù)印件是否，通過(guò)審核后將其個(gè)人貧困信息錄入系統(tǒng)，并將證明資料掃描入系統(tǒng)，并提交下一環(huán)節(jié)有領(lǐng)導(dǎo)審定，領(lǐng)導(dǎo)審定后扶貧人員信息庫(kù)，這些被認(rèn)定的人員將是扶貧兜底保障方案的受益者。扶貧人員變更對(duì)人員身故或基本信息變更時(shí)，首先核對(duì)變更證明文件或單據(jù)是否齊全，如核對(duì)無(wú)誤后，根據(jù)個(gè)人編號(hào)（身份號(hào)碼）讀取該人員貧困信息進(jìn)行修改并提交領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行審定，審定后變更流程結(jié)束。查詢與統(tǒng)計(jì)功能包括扶貧人員查詢、扶貧人員認(rèn)定查詢、扶貧人員大病保險(xiǎn)金申請(qǐng)統(tǒng)計(jì)、扶貧人員商業(yè)保險(xiǎn)金申請(qǐng)統(tǒng)計(jì)、扶貧人員醫(yī)療兜底補(bǔ)貼資金統(tǒng)計(jì)等。 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)改造 新增扶貧人員醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷參數(shù)在參數(shù)表中新增扶貧人員報(bào)銷相關(guān)參數(shù)，并修改參數(shù)維護(hù)功能，這些參數(shù)包括扶貧人員定點(diǎn)醫(yī)院住院報(bào)銷起付線、大病報(bào)銷起付線等。就醫(yī)結(jié)算模塊改造其業(yè)務(wù)邏輯參見(jiàn)“醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)客戶端與接口改造”節(jié)的第3點(diǎn)“就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)邏輯改造”。新增扶貧人員醫(yī)療費(fèi)用散單報(bào)銷模塊扶貧人員散單報(bào)銷是用于對(duì)參保人員在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用的結(jié)算功能。參保人在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，必須根據(jù)社保局相關(guān)散單報(bào)銷相關(guān)規(guī)定提供相關(guān)證明手續(xù)，包括合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和用藥清單等，經(jīng)社保局散單保險(xiǎn)窗口核驗(yàn)后使用本功能進(jìn)行將必錄信息錄入后，按照聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)邏輯進(jìn)行相應(yīng)的報(bào)銷。相關(guān)統(tǒng)計(jì)和查詢對(duì)原醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)相關(guān)查詢與統(tǒng)計(jì)進(jìn)行修改，以適應(yīng)“一站式”結(jié)算業(yè)務(wù)的統(tǒng)計(jì)和查詢等。 醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算客戶端與接口改造醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算客戶端用戶界面改造 醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算客戶端是“一站式”結(jié)算平臺(tái)建設(shè)的面對(duì)廣大參保人就醫(yī)結(jié)算的業(yè)務(wù)經(jīng)辦前臺(tái)，本次需要對(duì)就醫(yī)結(jié)算部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦UI界面進(jìn)行較大改動(dòng)，這些修改包括新增的錄入字段項(xiàng)、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算單生成與打印等功能，以適應(yīng)“一站式”結(jié)算業(yè)務(wù)的開(kāi)展。醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算客戶端接口函數(shù)的修改由于“一站式”結(jié)算平臺(tái)是一個(gè)多系統(tǒng)整合的平臺(tái)，本次就醫(yī)結(jié)算不僅新增了包括扶貧人員在內(nèi)的各種特殊人群的就醫(yī)結(jié)算處理，特別是達(dá)到“一站式”的要求，業(yè)務(wù)因政策變化需要進(jìn)行大幅改動(dòng)，原與社保將結(jié)算接口也需根據(jù)業(yè)務(wù)調(diào)整同步改造，以確保系統(tǒng)間準(zhǔn)確、高效工作。就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)邏輯改造對(duì)就醫(yī)結(jié)算模塊是“一站式”結(jié)算平臺(tái)建設(shè)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，參保人持有效醫(yī)保卡進(jìn)行入院登記，就醫(yī)治療等與之前結(jié)算流程不變，進(jìn)行出院結(jié)算、散單報(bào)銷（為聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí)到社保指定窗口辦理），具體流程如下：（1）準(zhǔn)備參保人信息。出院進(jìn)行結(jié)算，首先讀取其基本信息和參保信息，參保信息包括從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)中讀取，從扶貧人員信息庫(kù)中讀取建檔立卡貧困信息，檢查該人員是否屬于扶貧人員（屬于參加城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)，享受民政救助和慈善扶持和財(cái)政兜底政策人員）等等。（2）執(zhí)行“一站式”結(jié)算邏輯一是檢查是否參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，如是則執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)邏輯進(jìn)行結(jié)算，并將結(jié)算結(jié)果信息和參保人同時(shí)發(fā)送到下一結(jié)算環(huán)節(jié)——大病保險(xiǎn)。二是檢查是否參加平安保險(xiǎn)公司的大病醫(yī)療保險(xiǎn)，如是則通過(guò)與平安保險(xiǎn)公司的大病保險(xiǎn)接口，以從上一環(huán)節(jié)接收的數(shù)據(jù)作為入口參數(shù)調(diào)用大病保險(xiǎn)的報(bào)銷邏輯進(jìn)行結(jié)算，并將結(jié)算結(jié)果信息和參保人同時(shí)發(fā)送到下一結(jié)算環(huán)節(jié)——商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。三是檢查是否參加人壽保險(xiǎn)公司的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，如是則通過(guò)與人壽保險(xiǎn)公司的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)接口，以從上一環(huán)節(jié)接收的數(shù)據(jù)作為入口參數(shù)調(diào)用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷邏輯進(jìn)行結(jié)算，并將結(jié)算結(jié)果信息和參保人同時(shí)發(fā)送到下一結(jié)算環(huán)節(jié)——民政救助。四是檢查是否符合民政救助的政策要求，如是則通過(guò)與民政救助的業(yè)務(wù)接口，以從上一環(huán)節(jié)接收的數(shù)據(jù)作為入口參數(shù)調(diào)用民政救助報(bào)銷邏輯，并將結(jié)算結(jié)果信息和參保人同時(shí)發(fā)送到下一結(jié)算環(huán)節(jié)——慈善扶持和財(cái)政兜底。五是檢查是否符合慈善扶持和財(cái)政兜底的政策要求，如是則通過(guò)與慈善扶持和財(cái)政兜底的業(yè)務(wù)接口，以從上一環(huán)節(jié)接收的數(shù)據(jù)作為入口參數(shù)調(diào)用慈善扶持和財(cái)政兜底報(bào)銷邏輯，生成參保人本次就醫(yī)結(jié)算清單。（3）參保人直接與醫(yī)院完成費(fèi)用結(jié)算。（4）系統(tǒng)自動(dòng)清分醫(yī)療費(fèi)用的歸屬，定期與社保、平安保險(xiǎn)公司、人壽保險(xiǎn)公司、民政等成員單位進(jìn)行資金結(jié)算。至此全部“一站式”結(jié)算流程結(jié)束。相關(guān)統(tǒng)計(jì)和查詢改造對(duì)原涉及醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)相關(guān)查詢與統(tǒng)計(jì)進(jìn)行修改，以適應(yīng)“一站式”結(jié)算業(yè)務(wù)的統(tǒng)計(jì)和查詢，新增扶貧人員費(fèi)用結(jié)算清算相關(guān)統(tǒng)計(jì)與查詢。 大病保險(xiǎn)結(jié)算子系統(tǒng)改造大病保險(xiǎn)結(jié)算算法改造平安大病保險(xiǎn)接口改造平安大病保險(xiǎn)散單保險(xiǎn)相關(guān)統(tǒng)計(jì)和查詢 民政救助系統(tǒng)改造民政救助系統(tǒng)是“一站式”結(jié)算平臺(tái)的第四個(gè)結(jié)算環(huán)節(jié)，當(dāng)參保人在之前環(huán)節(jié)中個(gè)人自付部分不能全部報(bào)銷，其可將之前的結(jié)算信息提交民政救助系統(tǒng)，通過(guò)審核符合民政救助要求的，可享受民政救助。 商業(yè)扶貧保險(xiǎn)管理子系統(tǒng)商業(yè)扶貧保險(xiǎn)管理子系統(tǒng)是“一站式”結(jié)算平臺(tái)的第五個(gè)結(jié)算環(huán)節(jié)，當(dāng)參保人在之前環(huán)節(jié)中個(gè)人自付部分不能全部報(bào)銷，其可將之前的結(jié)算信息提交商業(yè)扶貧保險(xiǎn)管理子系統(tǒng)，如屬符合商業(yè)扶貧保