【文章內(nèi)容簡介】 的個人貧困信息，據(jù)此核定其應享受的待遇，將參保人醫(yī)療費用安順序逐一分配給各成員單位。扶貧人員管理系統(tǒng)可細分建檔立卡人員基本信息錄入、認定與變更、認定依據(jù)管理及相關統(tǒng)計和查詢等功能塊。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險系統(tǒng) “一站式”結算平臺的建設本次對于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險系統(tǒng)重點在于原有的基礎上進行適應性改造,改造點包括修改建檔立卡貧困人員參數(shù)設置、新增建檔立卡人員就醫(yī)結算業(yè)務邏輯和建檔立卡人員的散單報銷，以及相關統(tǒng)計查詢。醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結算客戶端與接口 “一站式”結算平臺的建設需要對醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結算客戶端和接口進行改造，改造點包括因增加了“一站式”結算后的UI界面和相關接口函數(shù)的修改、醫(yī)保結算參數(shù)設置的新增等，重點是改造參保人結算業(yè)務邏輯，即建檔立卡人員就醫(yī)從基本醫(yī)療保險，到中央分娩補貼，到大病保險，到商業(yè)扶貧保險，到民政醫(yī)療救助,到健康扶貧專項救助的環(huán)環(huán)相扣的結算業(yè)務邏輯。大病保險結算子系統(tǒng)與接口 “一站式”結算平臺的建設需要對大病保險結算子系統(tǒng)和接口都進行相應改造，改造點包括增加大病醫(yī)保散單報銷子模塊、修改大病醫(yī)保結算算法、與平安保險公司間的數(shù)據(jù)接口，以及相關的統(tǒng)計和查詢等。民政醫(yī)療救助系統(tǒng)本次“一站式”結算平臺的建設同樣需要對民政醫(yī)療救助系統(tǒng)進行相應改造，根據(jù)用戶方提出的需求，本次改造需要按《**省人民政府辦公廳關于印發(fā)**省醫(yī)療救助實施辦法的通知》瓊府辦〔2016〕299號對系統(tǒng)進行改造升級，功能包括所有民政醫(yī)療救助，不限于建檔立卡人員。商業(yè)扶貧保險管理子系統(tǒng)“一站式”結算平臺的建設需要對商業(yè)扶貧保險管理子系統(tǒng)進行改造，改造點包括管理投保人員、對意外傷害就醫(yī)確認、支付散單報銷應付金額以及散單結算并將結算數(shù)據(jù)和個人信息傳給下一個環(huán)節(jié)等健康扶貧專項救助基金結算子系統(tǒng)“一站式”結算平臺的建設根據(jù)《方案》要求，建立健康扶貧專項救助基金結算子系統(tǒng)，主要功能包括核定聯(lián)網(wǎng)結算應付金額、支付散單報銷應付金額，以及救助基金使用情況的相關統(tǒng)計、查詢和報表等。 業(yè)務需求分析 扶貧人員信息管理子系統(tǒng)新增扶貧人員扶貧人員（即建檔立卡的貧困人員）到民政局辦理扶貧人員認定，首先填寫扶貧人員認定申請表，并按政策要求提供相關證明原件，工作人員填寫的申請表，核驗相關證明是否齊全，原件與復印件是否，通過審核后將其個人貧困信息錄入系統(tǒng)，并將證明資料掃描入系統(tǒng)，并提交下一環(huán)節(jié)有領導審定，領導審定后扶貧人員信息庫，這些被認定的人員將是扶貧兜底保障方案的受益者。扶貧人員變更對人員身故或基本信息變更時，首先核對變更證明文件或單據(jù)是否齊全，如核對無誤后，根據(jù)個人編號（身份號碼）讀取該人員貧困信息進行修改并提交領導進行審定，審定后變更流程結束。查詢與統(tǒng)計功能包括扶貧人員查詢、扶貧人員認定查詢、扶貧人員大病保險金申請統(tǒng)計、扶貧人員商業(yè)保險金申請統(tǒng)計、扶貧人員醫(yī)療兜底補貼資金統(tǒng)計等。 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險系統(tǒng)改造 新增扶貧人員醫(yī)療保險報銷參數(shù)在參數(shù)表中新增扶貧人員報銷相關參數(shù)，并修改參數(shù)維護功能，這些參數(shù)包括扶貧人員定點醫(yī)院住院報銷起付線、大病報銷起付線等。就醫(yī)結算模塊改造其業(yè)務邏輯參見“醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)客戶端與接口改造”節(jié)的第3點“就醫(yī)結算業(yè)務邏輯改造”。新增扶貧人員醫(yī)療費用散單報銷模塊扶貧人員散單報銷是用于對參保人員在非聯(lián)網(wǎng)結算的定點醫(yī)療機構就醫(yī)費用的結算功能。參保人在非聯(lián)網(wǎng)結算的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，必須根據(jù)社保局相關散單報銷相關規(guī)定提供相關證明手續(xù)，包括合規(guī)的醫(yī)療費用發(fā)票和用藥清單等，經(jīng)社保局散單保險窗口核驗后使用本功能進行將必錄信息錄入后，按照聯(lián)網(wǎng)結算業(yè)務邏輯進行相應的報銷。相關統(tǒng)計和查詢對原醫(yī)療費用統(tǒng)計相關查詢與統(tǒng)計進行修改，以適應“一站式”結算業(yè)務的統(tǒng)計和查詢等。 醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結算客戶端與接口改造醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結算客戶端用戶界面改造 醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結算客戶端是“一站式”結算平臺建設的面對廣大參保人就醫(yī)結算的業(yè)務經(jīng)辦前臺，本次需要對就醫(yī)結算部分業(yè)務經(jīng)辦UI界面進行較大改動，這些修改包括新增的錄入字段項、醫(yī)療費結算單生成與打印等功能，以適應“一站式”結算業(yè)務的開展。醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結算客戶端接口函數(shù)的修改由于“一站式”結算平臺是一個多系統(tǒng)整合的平臺，本次就醫(yī)結算不僅新增了包括扶貧人員在內(nèi)的各種特殊人群的就醫(yī)結算處理，特別是達到“一站式”的要求，業(yè)務因政策變化需要進行大幅改動，原與社保將結算接口也需根據(jù)業(yè)務調(diào)整同步改造，以確保系統(tǒng)間準確、高效工作。就醫(yī)結算業(yè)務邏輯改造對就醫(yī)結算模塊是“一站式”結算平臺建設的重點和難點，參保人持有效醫(yī)保卡進行入院登記，就醫(yī)治療等與之前結算流程不變，進行出院結算、散單報銷（為聯(lián)網(wǎng)結算時到社保指定窗口辦理），具體流程如下：（1）準備參保人信息。出院進行結算，首先讀取其基本信息和參保信息，參保信息包括從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫中讀取，從扶貧人員信息庫中讀取建檔立卡貧困信息，檢查該人員是否屬于扶貧人員（屬于參加城鄉(xiāng)居民保險、大病保險和商業(yè)保險，享受民政救助和慈善扶持和財政兜底政策人員）等等。（2）執(zhí)行“一站式”結算邏輯一是檢查是否參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，如是則執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險業(yè)務邏輯進行結算，并將結算結果信息和參保人同時發(fā)送到下一結算環(huán)節(jié)——大病保險。二是檢查是否參加平安保險公司的大病醫(yī)療保險，如是則通過與平安保險公司的大病保險接口，以從上一環(huán)節(jié)接收的數(shù)據(jù)作為入口參數(shù)調(diào)用大病保險的報銷邏輯進行結算，并將結算結果信息和參保人同時發(fā)送到下一結算環(huán)節(jié)——商業(yè)醫(yī)療保險。三是檢查是否參加人壽保險公司的商業(yè)醫(yī)療保險，如是則通過與人壽保險公司的商業(yè)醫(yī)療保險接口，以從上一環(huán)節(jié)接收的數(shù)據(jù)作為入口參數(shù)調(diào)用商業(yè)醫(yī)療保險的報銷邏輯進行結算，并將結算結果信息和參保人同時發(fā)送到下一結算環(huán)節(jié)——民政救助。四是檢查是否符合民政救助的政策要求，如是則通過與民政救助的業(yè)務接口，以從上一環(huán)節(jié)接收的數(shù)據(jù)作為入口參數(shù)調(diào)用民政救助報銷邏輯，并將結算結果信息和參保人同時發(fā)送到下一結算環(huán)節(jié)——慈善扶持和財政兜底。五是檢查是否符合慈善扶持和財政兜底的政策要求，如是則通過與慈善扶持和財政兜底的業(yè)務接口，以從上一環(huán)節(jié)接收的數(shù)據(jù)作為入口參數(shù)調(diào)用慈善扶持和財政兜底報銷邏輯，生成參保人本次就醫(yī)結算清單。（3）參保人直接與醫(yī)院完成費用結算。（4）系統(tǒng)自動清分醫(yī)療費用的歸屬，定期與社保、平安保險公司、人壽保險公司、民政等成員單位進行資金結算。至此全部“一站式”結算流程結束。相關統(tǒng)計和查詢改造對原涉及醫(yī)療費用統(tǒng)計相關查詢與統(tǒng)計進行修改，以適應“一站式”結算業(yè)務的統(tǒng)計和查詢，新增扶貧人員費用結算清算相關統(tǒng)計與查詢。 大病保險結算子系統(tǒng)改造大病保險結算算法改造平安大病保險接口改造平安大病保險散單保險相關統(tǒng)計和查詢 民政救助系統(tǒng)改造民政救助系統(tǒng)是“一站式”結算平臺的第四個結算環(huán)節(jié)，當參保人在之前環(huán)節(jié)中個人自付部分不能全部報銷，其可將之前的結算信息提交民政救助系統(tǒng)，通過審核符合民政救助要求的，可享受民政救助。 商業(yè)扶貧保險管理子系統(tǒng)商業(yè)扶貧保險管理子系統(tǒng)是“一站式”結算平臺的第五個結算環(huán)節(jié)，當參保人在之前環(huán)節(jié)中個人自付部分不能全部報銷，其可將之前的結算信息提交商業(yè)扶貧保險管理子系統(tǒng)，如屬符合商業(yè)扶貧保