【文章內(nèi)容簡介】 方降低更明顯。腎為先天之本，人體生長發(fā)育之根，腎氣與基因一樣，在人體生長發(fā)育、疾病衰老過程中起主導(dǎo)作用，卓氏[2425]研究發(fā)現(xiàn)補腎益精中藥可以減少老年小鼠DNA損傷程度，提高其損傷修復(fù)能力，改善其DNA結(jié)構(gòu)的增齡變化，說明中醫(yī)腎可能與遺傳物質(zhì)DNA有密切關(guān)系，補腎法可以通過調(diào)控某些影響骨形成及骨吸收的局部細胞生長因子及細胞凋亡基因(如TGFβFas)，而促進骨細胞骨形成活性增強；安氏等[26]人通過對中國絕經(jīng)后女性雌激素受體基因多態(tài)性與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)辨證分型關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，雌激素受體基因RFLPs與中醫(yī)辨證分型腎陽虛證、腎陰虛證和陰陽俱虛證有關(guān)；不少國內(nèi)學(xué)者對補腎法治療骨質(zhì)疏松的分子機制進行了初步的研究，取得了較大的進展，認為中藥補腎法還可通過調(diào)控Fas蛋白來誘導(dǎo)破骨細胞凋亡，從而達到降低破骨細胞骨吸收活動的作用，其通過促進成骨細胞骨形成活性、抑制破骨細胞骨吸收活性來達到治療骨質(zhì)疏松的目的，其作用的分子機制可能主要是通過調(diào)節(jié)骨局部的生化環(huán)境，調(diào)控某些影響骨形成及骨吸收的局部細胞生長因子(如ILTNF、TGF)及凋亡基因(如TGFβFas)而發(fā)揮作用的[27]。本病多發(fā)于年老體弱、元氣不足者,正如清代醫(yī)家王清任所說：“元氣既虛，必不能布于血管，血管無氣，必停留而瘀。”同時《讀醫(yī)隨筆》亦云：“經(jīng)絡(luò)之中，必有推蕩不盡之瘀血，若不驅(qū)除，新生之血不能流通，元氣終不能復(fù)，甚有傳為勞損者。”瘀血一旦形成，不但在局部產(chǎn)生疼痛癥狀，而且使骨骼失養(yǎng)，脆性增加，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松而出現(xiàn)骨折。楊光等研究[28]認為，骨質(zhì)疏松的病因病機主要是腎虧、脾虛、血瘀三個因素，具有“多虛多瘀”的病因病機特點，屬虛瘀挾雜之證，“虛”乃“不榮則痛”，“瘀”則“不通則痛”。OP病變部位在腰背四肢及關(guān)節(jié)，張華[29] 認為OP與腎、肝、脾密切相關(guān)，累及氣血、筋骨，病性屬本虛標實。以肝脾腎虧、氣血不足為本，以風(fēng)寒濕痹阻、瘀血阻絡(luò)為標的骨骼疾病。劉劍剛等研究[30]表明，通過活血化瘀法可有效降低動物的血液粘稠度，抑制紅細胞的聚集指數(shù)，減少血小板的凝聚性，具有改善血流變的作用，同時改善微循環(huán)，擴張血管，是防治骨質(zhì)疏松的重要手段。沈馮君等[31]認為，補腎活血的中藥能祛瘀生新，具有促進毛細血管再生，促進成骨細胞的表達和生成，而血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是目前已知的對血管生成具有調(diào)節(jié)作用的細胞生長因子中最為重要的一種，在骨組織的生長發(fā)育與修復(fù)過程中均起著重要作用。綜上所述，骨質(zhì)疏松與腎虛及血瘀有密切的關(guān)系，其病因病機的關(guān)鍵是腎虛，腎虛可導(dǎo)致血瘀；相反，血瘀形成后又會阻礙氣血的運行，加重腎虛。因此，其病性屬本虛標實，病位主要在腎，與經(jīng)絡(luò)有關(guān)。歷代文獻雖沒有專篇論述，但仔細研究《內(nèi)經(jīng)》中的有關(guān)章節(jié)，發(fā)現(xiàn)對本病的臨床癥狀有較詳盡的論述，如《》指出：“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！薄鹅`樞》曰：“感于寒濕則善痹，骨痛爪枯也?！薄端貑枴吩唬骸胺e寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸，內(nèi)為骨痹……”?！端貑枴芬嘣疲骸疤幩咎欤€腫骨痛陰痹，陰痹者，按之不得?！边@些描述幾乎囊括了骨質(zhì)疏松的所有癥狀，如骨痛、畸形(駝背、筋骨拘攣)等。后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》所論的基礎(chǔ)上，對本病的認識更為深入，其描述也更為豐富，如“骨傷則痿”、“髓竭”、“脛枯”、“骨中空虛”等。張仲景在《金匱要略》中云：“人年五十，其脈大者，痹俠背行?！边@不僅指出了本病的好發(fā)年齡為中老年人，還認識到其病變易發(fā)于脊柱，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認識十分接近?！毒霸廊珪芬嘣疲骸啊獨鈹?，則精虛不能灌溉，血虛不能營養(yǎng)者，亦不少矣。……痿由內(nèi)臟不足之所致，但不任用，亦無痛楚……?！闭J為本病與血虛有關(guān)。張氏的這些論述對后人認識和研究此病提供了豐富的理論基礎(chǔ)。《內(nèi)經(jīng)》并未具體論及本病的治法。但在《》中提出了此類疾病的治療原則：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味?！焙笫泪t(yī)家在這一治則的指導(dǎo)下，提出了許多針對本病的治法方藥。由于本病的病位在腎、脾、經(jīng)絡(luò)，其發(fā)生主要與腎虛、脾虛和血瘀有關(guān)，其中虛是關(guān)鍵。而病機特點又可概括為多虛、多瘀、多系統(tǒng)、多臟器的全身性骨骼疾病，故臨床上應(yīng)以綜合治療為主。因此，對本病的治療應(yīng)以補腎為主，以陰陽為綱。但在具體應(yīng)用過程中則應(yīng)兼顧標本，根據(jù)其不同臨床表現(xiàn)酌情選用健脾益氣、補血、活血、行氣等法，并依法擬方，充分體現(xiàn)中醫(yī)防治本病的特點特色。同時，由于本病病程長，需長期治療，中醫(yī)療法因其療效確切，副作用小而具有明顯的優(yōu)勢。值得注意的是本病的臨床合并癥防治亦相當(dāng)重要。清代陳士鐸在《》中指出：“痿廢之證，乃陽明火證腎水不足以滋之，則骨空不能立……。久臥床席，不能輒起……骨中空虛……無怪經(jīng)年累月愈治而愈憊也?！边@不僅指出了該病的慢性經(jīng)過與難治性，還告誡后人應(yīng)注意預(yù)防其并發(fā)癥。單味中藥方面亦取得了很大的成績：葉純等[32]研究淫羊藿水提液防治去勢大鼠骨質(zhì)疏松，結(jié)果骨小梁數(shù)量無減少，厚度與正常對照組相近，骨髓腔無擴大，形態(tài)計量學(xué)表明其阻止了由于雌激素下降引起的骨丟失。李朝陽等[33]研究認為，黃芪水提取液防止去卵巢大鼠骨丟失效應(yīng)與己烯雌酚相似。林舉擇等[34]研究補骨脂注射液對體外培養(yǎng)大鼠成骨細胞增殖的影響，結(jié)果補骨脂對新生大鼠成骨細胞的增殖有顯著促進作用。近代醫(yī)家在長期的臨床工作中，審癥求因，辨證論治，認識到補腎是治療骨質(zhì)疏松癥的根本大法。徐超英等[35]在西藥基礎(chǔ)上，配合自擬補腎健脾通絡(luò)湯治療原發(fā)性O(shè)P，在一定程度上增高骨鈣量，明顯改善臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。周修通[36]認為本病病機為腎氣虛衰，腎精不足，陰陽失調(diào)，脈絡(luò)瘀阻。遵“治病必求于本”、“善補陽者，必于陰中求陽”、“善補陰者，必于陽中求陰”之古訓(xùn)，用龜鹿二仙湯起補腎益髓固本之功。汪飛[37]采用益腎健骨膠囊聯(lián)合尼爾雌醇中西醫(yī)結(jié)合療法在治療Ⅰ型OP方面具有明顯的優(yōu)勢。陳發(fā)勝等[38]在西藥治療基礎(chǔ)上加用自擬方固腎湯（由淫羊藿、黃精、枸杞子、紫河車、熟地黃、威靈仙組成）治療，結(jié)果顯示血清雌二醇及骨密度治療后較原來有顯著提高（P），兩組治療后比較，治療組較對照組升高（P），差異有顯著性意義，認為配合補腎養(yǎng)髓生骨類中藥較單純補充鈣劑，維生素D更能較快地起到改善骨質(zhì)疏松的作用，這為我們今后的治療提供了一條新思路；顧軍等[39]在西藥治療基礎(chǔ)上加以中藥益腎健脾、強筋壯骨，結(jié)果顯示兩組患者治療后癥狀均有明顯改善，但中西藥治療組患者臨床癥狀的緩解時間明顯較西藥組快，且治療期間病人反映食欲增加，服藥后的胃腸道副作用也較西藥組小，說明中西藥在本病治療中具有良好的協(xié)同作用；陳玉蘭等[40]采用補腎方藥六味地黃丸和骨吸收抑制劑尼爾雌醇為主藥的中西醫(yī)結(jié)合方法，患者骨痛癥狀和骨密度治療前后均有顯著改善，與對照組（只用尼爾雌醇和安宮黃體酮）相比差異有顯著性（P），提示采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療本病，較單純激素替代療法可取得較滿意療效；近年來，有關(guān)運用補腎中藥治療骨質(zhì)疏松癥的臨床報道不少，均取得了令人滿意的結(jié)果。如骨疏康沖劑300例臨床驗證結(jié)果[41]：%，顯示出補腎中藥治療骨質(zhì)疏松癥的特點與優(yōu)勢；謝可永[42]對55例骨質(zhì)疏松癥患者進行中醫(yī)辨證后，發(fā)現(xiàn)其均存在不同程度的腎虛癥狀，其中腎陽虛者29例，腎陰虛者26例，對前者使用溫補腎陽法治療，對后者使用滋陰益腎法治療，結(jié)果顯效32例，有效16例，無效7例，%；梁立[43]使用自制的以補腎為主的基礎(chǔ)方，根據(jù)辨證分型進行加減治療骨質(zhì)疏松癥58例，治療1012周后，患者腎虛癥狀的積分平均值較治療前降低，橈骨1/3骨密度減少積分平均值也較治療前降低。綜上所述，補腎中藥不論是在臨床方面還是在實驗研究方面都顯示了其治療骨質(zhì)疏松癥的應(yīng)用價值，臨床上能穩(wěn)定地增加骨量，緩解患者疼痛，更重要的是改善患者的全身情況，提高患者的生活質(zhì)量，體現(xiàn)了中醫(yī)治療的整體觀[44]。辨證論治是中醫(yī)藥治療的核心，結(jié)合個體化的情況，進行對癥治療是中醫(yī)藥治療的特色?！澳I主骨”，腎虛是本病的發(fā)病關(guān)鍵，補腎法在治療OP中十分重要，觀察臨床除腎虛外，又有血瘀的表現(xiàn)，活血化瘀實為必要。補腎藥又多滋膩礙胃，故補腎勿忘健脾[45]。陰與陽互根互用、互消互長，滋陰與溫陽應(yīng)相兼顧。更年期女性患者，養(yǎng)肝柔肝常須兼顧。臨床又有風(fēng)邪侵襲等兼證，當(dāng)辨證施治。河北省中醫(yī)院[46]繼承并發(fā)展《內(nèi)經(jīng)》天癸理論，采用培扶天癸法，結(jié)果腎虛癥狀改善率100%。據(jù)其“多虛多瘀”的病機特點，“治病必求其本”，中醫(yī)藥治療本病應(yīng)以“補虛化瘀”為治則，宗補肝腎、強筋骨、益骨髓，兼顧健脾益氣、活血化瘀、養(yǎng)肝柔肝、先后天共補、氣血陰陽并調(diào)之大法。關(guān)于OP辨證分型，目前尚無一公認的統(tǒng)一標準，何氏[47]將其分為腎陽虛衰、肝腎陰虛、氣滯血瘀、脾腎陽虛、氣血兩虛五型。陳維靜[48]等按OP由輕至重的演變過程把其分為平人骨痿、肝腎陰虛、脾腎陽虛、腎虛痰滯四型。楊氏[49]將本病分為腎陰虛、腎陽虛，分別給予左歸丸和右歸丸加減，取煎劑連服2個月，治療11例，顯效6例，好轉(zhuǎn)5例；許氏等[50]認為本病與腎、脾、肝關(guān)系密切，辨證分為腎虛肝弱、素稟不足和脾虛血少、氣滯血瘀兩型；黃氏等[51]對52例骨質(zhì)疏松癥患者辨證分為肝腎陰虛型（％）、脾腎兩虛型（％），與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“高轉(zhuǎn)化型”、“低轉(zhuǎn)化型”骨質(zhì)疏松癥頗相似；卿氏等[52]認為本病與心、肝、脾、肺、腎及骨髓等各系統(tǒng)關(guān)系密切，主張分為肝腎陰虛、腎陽衰微、腎精不足、氣血不足、氣滯血瘀型；谷雨敏等[53]進行研究，結(jié)果顯示所有病例均有腎虛癥狀，%，%，腎陰虛者占19%；胡氏[54]將絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥分為腎精虧損型、腎寒血瘀型、腎熱骨痿型和腎衰骨折型；程氏[55]將骨質(zhì)疏松分為腎陽虛型、腎陰虛型、氣滯血瘀型。研究結(jié)果雖然不盡一致，但總的趨勢還是一樣的，從上述結(jié)果可以看出，腎虛證的發(fā)生率最高，包括腎陽虛、腎陰虛和陰陽俱虛；其次為脾虛型、肝虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、肝郁型、腎虛血瘀型等等，主要涉及腎、脾、肝等臟。由于骨質(zhì)疏松的發(fā)生主要責(zé)之于腎虛，因此歷代醫(yī)家在辨證施治時大多只重視腎虛的一面，而重用補腎藥，有時會忽略其他病理因素對本病的影響，導(dǎo)致目前中醫(yī)藥治療本病的一種錯誤傾向，影響了其臨床療效。中醫(yī)藥在基礎(chǔ)臨床研究中運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進研究手段為探求OP的發(fā)病和治療機制，尋求更為有效的藥物取得不少成果。其辨證施治和綜合治療手段的運用，能迅速有效地改善患者的臨床癥狀，現(xiàn)代藥理實驗證實中藥通過多種途徑，對機體多系統(tǒng)、多器官、多組織進行影響調(diào)節(jié)，從而調(diào)節(jié)患者的整體狀況。有些研究則在新制劑上進行了探索，使藥效大增，且劑型也較為多樣。中醫(yī)藥又以其毒副作用低、治療價格低，可長期服用，易于被患者接受等，而在臨床上具有良好的應(yīng)用前景。但還存在一些問題：（1）許多臨床報道不夠嚴謹，臨床試驗設(shè)計不合理，不嚴格，導(dǎo)致試驗結(jié)果可信度不高。（2）組方大多為經(jīng)驗方、自擬方,藥效學(xué)研究較為粗糙，古方、經(jīng)方以及單味藥研究力度不夠，有關(guān)毒理學(xué)研究更是少有報道。藥味較多，各研究成果之間缺少可比性。（3）關(guān)于骨質(zhì)疏松中醫(yī)辨證規(guī)律研究比較少、多種療法結(jié)合的臨床研究以及臨床治療例數(shù)較多的跟蹤報道，科研設(shè)計不嚴格。（4）診斷和療效評判標準還不規(guī)范。當(dāng)前，人們已經(jīng)逐步認識到人體整體的衰老是骨質(zhì)疏松發(fā)生的根本原因，目前從某些環(huán)節(jié)上來認識骨質(zhì)疏松的發(fā)生機制，并就這些發(fā)病環(huán)節(jié)采取相應(yīng)治療措施，如針對絕經(jīng)期后的雌激素水平下降而補充雌激素；針對降鈣素的下降而應(yīng)用降鈣素；針對鈣吸收不足而增加鈣的攝入量，推而廣之，還有針對骨吸收作用過度，采用骨吸收抑制劑；針對骨形成作用不足，采用骨形成刺激劑等。但對于骨質(zhì)疏松而言，針對發(fā)病環(huán)節(jié)治療有效，但用只作用于局部環(huán)節(jié)的藥物去治療全身性的病變，還是沒有體現(xiàn)整體治療的優(yōu)勢。中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松有悠久的歷史，后世醫(yī)家根據(jù)經(jīng)典論述，多采用補腎方劑或補肝腎之劑治療本病?，F(xiàn)代醫(yī)家則根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于骨質(zhì)疏松的病理，觀察了補肝腎、補脾腎以及加用活血藥對骨質(zhì)疏松的影響，取得了許多研究成果?？v觀各種研究結(jié)果表明，中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松有明顯的優(yōu)勢，既能改善全身癥狀，消除患者痛苦，又可提高骨密度。雖然中藥，尤其是一些復(fù)方的詳細作用機制目前尚未闡明，對一些發(fā)病環(huán)節(jié)的治療效果可能不如一些西藥那么直接和迅捷，但用整體性的調(diào)節(jié)方法來治療骨質(zhì)疏松具有良好的療效和前景。為了提高中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松的療效，今后有必要開展如下工作[56]：（1）以病為主體，病證結(jié)合，建立骨質(zhì)疏松統(tǒng)一的中醫(yī)診斷及療效評定標準。（2）探討骨質(zhì)疏松的中醫(yī)證候與基因多態(tài)性之間的內(nèi)在聯(lián)系。（3）遵循辨證論治原則，探索骨質(zhì)疏松的中醫(yī)藥個體治療方案。（4）開展多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究，同時應(yīng)結(jié)合交叉學(xué)科的進展，提高其研究成果的真實性和可靠性，提高中醫(yī)藥防治本病的水平。（5）吸納循證醫(yī)學(xué)成果，評價當(dāng)前干預(yù)措施。綜上所述，我們應(yīng)當(dāng)積極發(fā)掘中醫(yī)藥的優(yōu)勢，注重整體觀念、辨證論治，探索治療骨質(zhì)疏松的整體優(yōu)勢所在，做好規(guī)律的發(fā)現(xiàn)和總結(jié)。當(dāng)前進行中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松的系統(tǒng)評價的僅有一篇，發(fā)表在中國循證醫(yī)學(xué)雜志2005，5（1）2941的《中藥治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的療效及安全性系統(tǒng)評價》，該系統(tǒng)評價分析了中醫(yī)藥治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的效果和可能的不良反應(yīng)。首先電子檢索：MEDLINE(19662003)、EMBASE(19742003)、Cochmne Library 2003年第4期的Controled Trials Register、Current Controlled Trials、The National Research Register、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(19782003)和中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(19772003)、中文學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(19942003)，并手工檢索相關(guān)領(lǐng)域雜志。檢索截止至2003年11月。所有檢索均不受語種限制。納入以絕經(jīng)后婦女為研究對象、比較中醫(yī)藥與其它療法療效的隨機或半隨機對照試驗，評價納入研究的質(zhì)量，并用RevMan 。結(jié)果共納入33個研究，包括2337例患者和27種中藥。部分中藥或中西醫(yī)結(jié)合治療對提高患者骨密度、血清雌二醇、血清鈣可能有一定療效。例如補腎益骨膏和補腎強骨膠囊調(diào)節(jié)絕經(jīng)后婦女雌激素的效果優(yōu)于安慰劑，其WMD 和95％C1分別為[(，)]和[()]；其余中藥因研究數(shù)較少或結(jié)論不一致尚未發(fā)現(xiàn)較明顯的趨勢。中藥治療未發(fā)現(xiàn)明顯的副作用。由于幾乎所有納入