【文章內容簡介】 痰管包裝↓右手戴手套↓連接吸痰管，打開吸引器↓濕潤吸痰管，試吸 吸痰順序：先口腔，后鼻腔（必要時） 吸痰管插入深度：口腔15cm，鼻腔25cm吸 痰 吸痰管由深部向上提拉，左右旋轉，吸凈痰液吸痰時間一次不超過15秒，連續(xù)吸痰應間隔3~5min觀察病人生命體征及痰液性質經鼻/口腔吸痰并發(fā)癥的預防與處理一、 氣道粘膜損傷預防：1. 選擇型號合適的吸痰管，調節(jié)最佳吸痰負壓。2. 動作應輕柔，應避免反復插入，防止黏膜損傷出血和咽部充血水腫。3. 吸痰時注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時應分析原因，不要盲目插入。處理：1. 吸痰前，吸痰管必須用生理鹽水浸濕潤滑。2. 負壓勿過高，吸痰停留時間勿長。二、 加重缺氧預防：1. 吸痰時注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時應分析原因，不要盲目插入。2. 嚴重缺氧患者慎用口鼻吸痰。3. 操作過程中注意無菌操作，吸痰時間不超過l5s并持續(xù)吸氧。處理：1. 停止吸痰。2. 給予高濃度吸氧，觀察氧飽和度。3. 取側臥位，床頭抬高15~30176。，并將患者頭部后仰，口稍向下。口腔護理操作流程一、 評估 黏膜、舌苔、牙齒等狀態(tài)； 自理能力、合作程度；意識二、 用物準備一次性口腔護理包、手電筒、%氯化鈉溶液500ml、無菌持物鉗、污物盤、小方盒（如：錫類散/西瓜霜噴劑、1%龍膽紫、制霉菌素）。石蠟油或潤唇膏，開瓶器；紗布（必要時）；床旁備溫開水三、 操作流程 素質要求 ↓評 估 （備手電筒，壓舌板，推車）↓解釋，幫患者準備用物 擦盤臺車 操作前準備 洗手，戴口罩 備齊用物，遵循無菌操作原則 核對，解釋，用物放在床旁柜上 病人準備 頭側向一邊或側臥 開無菌包，頜下鋪治療巾 彎盤放置口角旁 壓舌板2根平行放于治療巾右上角方 擦口唇，漱口（昏迷者禁用），助吐 觀察口腔 用壓舌板壓舌苔，電筒左至右觀察（昏迷病人使用張口器由臼齒處入） 觀察口腔有無出血、潰瘍；霉斑 有義齒者裹住取下；正確處理 用血管鉗夾取漱口水棉球并絞干 擦洗口腔 沿齒縫縱向擦洗，并按擦洗順序操作 擦洗順序：左側→右側，外側面→內側面→咬合面， 上齒→下齒→頰粘膜（弧形），硬腭→舌面 口唇，漱口，助吐 再次觀察 潰瘍：錫類散或冰硼散，或西瓜霜等 口腔疾患涂藥（根據醫(yī)囑） 真菌感染：制霉菌素 ↓ 口唇干裂：液狀石蠟或潤唇膏 清點棉球↓擦干面頰部，躺臥舒適↓ 健康教育 ↓ 整理床單位 ↓處理用物 ↓擦盤臺車，洗手，脫口罩口腔護理并發(fā)癥的預防與處理一、 窒息預防：1. 意識不清者禁漱口。2. 操作前后應認真清點棉球，用血管鉗夾緊棉球，每次只用1個棉球，防止棉球遺漏在病人口腔內。3. 棉球濕度適當，以不滴水為標準。4. 有活動性假牙者應先取下。處理：1. 呼救報告醫(yī)生，取出異物（用手、血管鉗、吸引器等）。2. 給病人取頭低足高位，拍背。3. 開放氣道，給氧，必要時人工呼吸。二、 黏膜損傷預防：1. 夾棉球方法正確，不能用鉗子直接接觸黏膜。2. 擦洗動作輕柔。處理：1. 損傷黏膜處出血者立即止血。2. 保護受損黏膜（用西瓜霜等）。三、 口腔感染預防：1. 嚴格執(zhí)行無菌操作原則和有關預防交叉感染的規(guī)定。2. 認真仔細擦洗，不使污物或殘渣留于齒縫內。3. 注意觀察口唇、口腔粘膜、舌、牙齦等處有無充血、水腫、出血、糜爛。處理：1. 潰瘍表淺時可予西瓜霜噴劑。2. 潰瘍較深較廣者除加強護理外，局部用藥治療。肌內/皮下注射操作流程一、 評估 意識、病情、治療情況、肢體活動能力和注射部位皮膚情況； 對給藥計劃的了解、認識程度及合作程度；二、 用物準備治療盤、治療巾（或無菌紗布2塊）、針筒5ml（或2ml）一付、75%酒精棉球、安爾碘、棉簽、砂輪（需要時），碗盤，持物；三、 操作流程素質要求 ↓核對，評估，解釋→注射目的和部位↓擦盤臺車，洗手，戴口罩↓用物準備 雙人核對治療單與醫(yī)囑 按醫(yī)囑準備藥物 操作前 檢查瓶身、安瓿無破損、藥液有無變質及配伍禁忌 鋪無菌盤，抽吸藥液置于無菌盤內；攜用物至病人床旁，核對↓環(huán)境準備 → 拉簾，關門窗（需要時） 協(xié)助松解衣褲，置合適體位 十字法 臀大肌 連線法 肌肉注射 臀中肌、臀小肌等選擇注射部位 上臂三角肌下緣/上臂外側 皮下注射 腹部/大腿外側 指導病人保持正確的體位，使肌肉放松；與治療卡核對（人對）操作過程 螺旋式由內至外消毒局部皮膚，直徑＞5cm 再次核對（姓名，床號），排盡空氣，繃緊皮膚進針，進針與皮膚成90176。或與皮膚成30~40176。 固定針栓，回抽無回血，緩慢注藥 觀察反應 按壓、拔針（干棉簽）（指導病人觀察療效及不良反應） 協(xié)助病人穿衣褲，躺臥舒適，整理床單位（必要時）處理用物↓擦盤臺車，洗手，脫口罩 ↓記 錄肌內/皮下注射并發(fā)癥的預防與處理一、 局部硬塊、局部感染預防：1. 加強無菌操作。2. 粉劑的藥物要充分溶解。3. 更換注射部位。處理：1. 一旦發(fā)生皮下硬結，可用土豆片或50%硫酸鎂外敷患處。2. 必要時用微波照射。3. 發(fā)生局部感染者遵醫(yī)囑使用抗生素。二、 出血、斷針預防：1. 選擇質量有保證的注射器。2. 注射時注意避開淺靜脈。處理：1. 一旦發(fā)生穿刺針眼處出血，可用消毒干棉簽壓迫局部2~3min，一般可止血。若針筒里回抽出血液，立即拔出針頭并按壓至出血停止。2. 發(fā)生斷針時，使患者保持安靜，用手固定斷針處皮膚，用止血鉗拔出斷針。 三、 周圍神經損傷預防：1. 注射時選位正確。2. 關注病人的主訴。處理：1. 一旦發(fā)生應行微波照射理療等處理。2. 遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)神經的藥物。四、 暈厥預防：1. 避免空腹注射。處理：1. 立即使患者平臥，解開衣領，吸氧。2. 心電監(jiān)護密切觀察生命體征變化。3. 報告醫(yī)生，根據病情做相應處理并做好記錄。五、 過敏反應預防：1. 注射前詢問有無過敏史。2. 注射后觀察30分鐘。3. 再次核對患者藥物過敏史。處理：1. 快速、正確評估患者病情：（1） 一般過敏反應：①安撫患者，取合適體位；②立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑對癥處理。（2） 過敏性休克：①應立即停藥，將病人就地平臥搶救，呼叫援助，吸氧并注意保暖，快速建立有效靜脈通道；②%鹽酸腎上腺素lml；③心跳驟停者立即行胸外心臟按壓、心肺復蘇，并通知麻醉科，做好氣管插管準備；④密切觀察病情并記錄。密閉式周圍靜脈輸液技術操作流程一、 評估 病情、治療、意識、自理能力、心理狀態(tài)、合作程度； 穿刺部位皮膚情況、靜脈充盈度、血管壁彈性、肢體活動度；二、 用物準備治療盤、安爾碘、棉簽、酒精棉球、砂輪（需要時）、輸液貼、膠布、止血帶、一次性針筒、一次性輸液器、輸液巡視卡、瓶貼，一次性針頭（備用），持物，碗盤三、 操作流程素質要求 ↓抄寫醫(yī)囑，兩人核對并簽名，抄寫瓶貼 ↓核對，評估，解釋 ↓ 擦盤臺車操作前準備 洗手，戴口罩 備齊用物，合理放置 二人查對藥物 貼瓶貼，消毒瓶蓋，按壓棉球藥物準備 消毒，打開安瓿 抽液加藥，方法正確 檢查藥液有無配伍禁忌，簽名病人準備→核對，解釋 體位舒適 插輸液器，排盡輸液器內空氣備輸液貼，膠布 選擇靜脈扎止血帶（穿刺點上方6cm）螺旋式由內至外消毒皮膚直徑5cm以上注 射 核對，排盡空氣（注意排氣以藥液從頭皮針口滴出12滴為準）囑病人握拳 繃緊皮膚，20176?！?0176。進針，見有回血再平行進針少許 三松膠帶固定針頭，調節(jié)滴速再次核對記錄輸液巡視單補液是否通暢觀 察 滴速、局部和全身反應 向病人介紹藥物的作用，可能出現(xiàn)的反應及處理方法健康教育 向病人說明遵照醫(yī)囑用藥，不可自行隨意調節(jié)滴速，以保證輸液效果，防止輸液反應長期輸液者，做好心理護理，消除其焦慮和厭煩情緒。操作后處理 →協(xié)助患者躺臥舒適，整理床單位 ↓用物處理→銳器入銳器盒，一次性物品入感染性廢棄物桶 ↓擦盤臺車，洗手，脫口罩，記錄 聽取主訴巡 視 補液是否通暢 滴速，局部和全身反應 及時更換輸液輸液完畢拔針 →夾緊調節(jié)器，輕撕固定膠布按壓穿刺點上方，迅速拔針密閉式周圍靜脈輸液并發(fā)癥的預防與處理一、發(fā)熱反應預防： 1. 輸液前認真檢查藥液質量，輸液器包裝及滅菌日期、有效期。2. 嚴格無菌技術操作。處理：1. 反應輕者，可減慢點滴速度或停止輸液，通知醫(yī)生，同時注意體溫變化。2. 對高熱病人給予物理降溫，觀察生命體征，必要時遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療。3. 反應嚴重者，應立即停止輸液，并保留剩余溶液和輸液器進行檢測， 查找反應原因。二、 靜脈炎預防：1. 加強對患者穿刺點皮膚的評估。2. 要選擇彈性好、且回流通暢的血管。3. 嚴格無菌操作，對長期輸液者，應有計劃地更換輸液部位，或留置深靜脈導管。4. 輸注刺激性強的藥物可調慢滴數(shù)，每次輸完后充分沖管。處理：1. 拔針后給予冷熱敷。一般冷敷用于非縮血管藥物所致的外滲。熱敷適用于血管收縮藥物所致外滲。2. 常用的濕敷藥物有50%硫酸鎂、中藥金黃散加醋等局部外敷。三、 肺水腫預防：1. 必須計算每段時間內患者的輸液滴數(shù)，避免忽快忽慢。2. 對老年人、兒童、心肺功能不良的病人尤需注意控制滴注速度不宜過快和輸液量不宜過多。3. 經常巡視有無不適，并嚴密觀察患者輸液情況。處理：1. 停止輸液。2. 使患者端坐，兩腿下垂，減少靜脈回心血量。3. 50~70%酒精濕化加壓給氧，使用鎮(zhèn)靜劑、脫水劑、強心劑等，嚴重者必要時 呼吸機機械通氣。四、 滲漏預防：1. 牢固固定針頭，避免移動；減少輸液肢體的活動。2. 經常檢查輸液管是否通暢，特別是在加藥之前。3. 需要中、長期靜脈輸液的患者，建議使用靜脈留置導管或行深靜脈插管， 輸注易致滲漏損傷的藥物時，應選彈性好且較粗的血管，避免選用下肢靜脈。4. 輸液過程中，若出現(xiàn)局部疼痛，不能根據回血排除滲漏。處理：1. 發(fā)生滲漏時，應立即停止輸液，更換肢體和針頭重新穿刺。2. 抬高患肢以減輕水腫，如滲出溶液刺激性不強時則予以熱敷患部，滲出溶液刺激性強時，要及時做好局部損傷、壞死的預防護理。五、 空氣栓塞預防：1. 輸液前認真檢查輸液器的質量，排盡輸液導管內的空氣，避免氣體隨液體進入人體靜脈系統(tǒng)。2. 輸液過程中加強巡視，輸液中及時更換輸液瓶或添加藥物；輸液完畢及時拔針；加壓輸液時應有專人在旁守護。處理：1. 給氧。2. 囑患者左側頭低腳高位臥位，避免氣體阻塞肺動脈口。氧氣吸入技術操作流程一、 評估 全身狀況：病情、意識、治療等情況； 局部狀況：缺氧情況、鼻腔情況； 環(huán)境、心理、認知、配合程度；二、 用物準備氧氣裝置一套、濕化瓶（內盛蒸餾水）、藥杯（內盛冷開水）、彎盤、紗布、棉簽、記錄單、雙腔鼻導管、治療盤、橡皮筋、膠布三、 操作流程素質要求 ↓ 患者 評 估 環(huán)境：嚴禁明火，開熱源