病歷書寫的要領地區(qū)醫(yī)院協(xié)會研習會20xx1125~122(編輯修改稿)
2025-08-16 03:36 本頁面
【文章內容簡介】 crampy right flank pain and gross hematuria, 2 days. (可在 .) 常用的形容詞 （可查閱 thesaurus） ? Severe。 moderate。 mild, progressively worsening…. ? Sudden。 acute。 insidious。 gradual。 progressive…. ? Persistent。 intermittent。 fluctuating。 (例如： pain with fluctuating severity)…. ? Sharp。 vague。 crampy。 stinging。 tingling…. ? Generalized。 diffuse。 localized。 scattered…. ? Decreased。 lessened。 diminished。 subsided。 reduced。 declined。 lowered。 got better。 improved…. ? Increased。 worsened。 progressed。 degenerated…. Present illness 的寫法： 不完整電報式子句 ? High fever up to 39176。C, sudden onset, daily spike for 4 days。 rigor (+) initially。 slight dizziness (+) 。 poor appetite (+)。 severe malaise (+)。 Visited Dr. Chen’s clinic (Address:…, Tel:…) daily for 3 days, IV injection daily and two kinds of . tablets。 no improvement。 [查問癥狀初發(fā)時正在做什麼，可以刺激病人的回憶 ]。 ? Muscle ache(+), generalized, severe。 mod. bitemporal headache (+). ? Dry cough, dyspnea, since this morning。 rapidly progressive. Came to ER。 Needed oxygen right away。 ? No urinary, or respiratory symptoms. Loose BM x 2。 nausea (+) History Taking 尚可加強的部分 徹底瞭解病患的生活起居 以找出可能病因、危險因子，預防疾病再發(fā)、擴散 ? Contact with animals, sick people:（ 住家 內的人數(shù)） ? Sexual Hx: (幾乎無人問及 !)。 ? 過去、或最近使用的抗生素 ： [可放在 Present Illness]。對目前將選用的藥物有直接的影響（療效、過敏）。必頇從過去的病歷、負責的醫(yī)師查問為何用藥、用多久、效果如何。（ 用電話，以爭取時效 ） ? Interpersonal relationship, family life:可瞭解心理狀態(tài) Physical Examination ? 最容易被忽略的 是 lymphnodes 的 palpation 、 heart murmur、 rectal、 genital、及 eye ground exam。 ? 要記得請護士小姐幫忙。 ? 不論是用 勾選的 、或是每項書寫的，都要詳細描述 positive findings 及 pertinent negative findings. ? 如有 positive findings 要 進一步 做相關檢查。 ? 不能事先就印好結果 ： normal, unremarkable等。 Management Plan ? 要逐項詳細記下將要：做哪些 檢查 、如何用 藥 、給藥、將 會診 什麼科、哪位醫(yī)師。 ? 不能只寫 : ? To give iv fluids ? To give antibiotics ? To give pain killers ? To give bronchodilators ? To give antihypertensives ? To give oral hypoglycemic agents ? 要寫藥名（化學名）、劑量、給藥途徑及頻率。 Progress note 的寫法 ? 可以 . 或 以 problemoriented medical record (POMR) 方式記載。 ? 不論何種方式，其內容： ?一定要記載 已接受的治療 、主治醫(yī)師對 病情的進展及對醫(yī)療效果的評估。 [醫(yī)院評鑑要求的是 POMR] 目前 Assessment 錯誤的寫法： 就是只重複寫出住院時之 impression而 沒有評估 1. Sepsis, R/O pneumonia 2. Type 2 DM, out of control 3. History of cervical CA, S/P total hysterectomy, 8 years. 4. Diarrhea, cause to be determined. Assessment / plan 的寫法 (例一 ) 給了什麼治療？有沒有好轉？為什麼？以後如何處理？ 1. Sepsis, R/O pneumonia: Third day of cefuroxime gm, q8h. Clearly improving. To continue the same Rx. For 67 days. 2. Type 2 DM : Glucose level is under control with ….. 3. Hx/O cervical CA: checked by Gyne. No signs of recurrence. 4. Diarrhea has stopped 3 days after admission. Stool culture (), cause unknown。 related to the pneumonia? (隨期間而會逐漸改善的治療，如抗生素、手術後、及其他大部分處理，應該寫今天是第幾天的治療 ) Problemoriented Progress note 之內容 ? 按照住院時列舉之 Impression ， 逐項討論 。 ? 給了什麼治療？有沒有好轉（數(shù)據(jù)）？為什麼？以後如何處理？ ? 先寫 有關此診斷之癥狀 ，如肺炎則描寫咳嗽、痰、胸痛、肌痛頭痛、等等。 ? 再記載 有關此診斷之檢驗數(shù)據(jù) ，說明和前一次是否較高、較低、或差不多。 ? 提醒今天是用 什麼治療的第幾天 。不寫第幾天，就常會使用過久。 ? 說明此問題在
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