病歷書(shū)寫(xiě)的要領(lǐng)地區(qū)醫(yī)院協(xié)會(huì)研習(xí)會(huì)20xx1125~122(編輯修改稿)
2024-08-16 03:36 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 crampy right flank pain and gross hematuria, 2 days. (可在 .) 常用的形容詞 （可查閱 thesaurus） ? Severe。 moderate。 mild, progressively worsening…. ? Sudden。 acute。 insidious。 gradual。 progressive…. ? Persistent。 intermittent。 fluctuating。 (例如： pain with fluctuating severity)…. ? Sharp。 vague。 crampy。 stinging。 tingling…. ? Generalized。 diffuse。 localized。 scattered…. ? Decreased。 lessened。 diminished。 subsided。 reduced。 declined。 lowered。 got better。 improved…. ? Increased。 worsened。 progressed。 degenerated…. Present illness 的寫(xiě)法： 不完整電報(bào)式子句 ? High fever up to 39176。C, sudden onset, daily spike for 4 days。 rigor (+) initially。 slight dizziness (+) 。 poor appetite (+)。 severe malaise (+)。 Visited Dr. Chen’s clinic (Address:…, Tel:…) daily for 3 days, IV injection daily and two kinds of . tablets。 no improvement。 [查問(wèn)癥狀初發(fā)時(shí)正在做什麼，可以刺激病人的回憶 ]。 ? Muscle ache(+), generalized, severe。 mod. bitemporal headache (+). ? Dry cough, dyspnea, since this morning。 rapidly progressive. Came to ER。 Needed oxygen right away。 ? No urinary, or respiratory symptoms. Loose BM x 2。 nausea (+) History Taking 尚可加強(qiáng)的部分 徹底瞭解病患的生活起居 以找出可能病因、危險(xiǎn)因子，預(yù)防疾病再發(fā)、擴(kuò)散 ? Contact with animals, sick people:（ 住家 內(nèi)的人數(shù)） ? Sexual Hx: (幾乎無(wú)人問(wèn)及 !)。 ? 過(guò)去、或最近使用的抗生素 ： [可放在 Present Illness]。對(duì)目前將選用的藥物有直接的影響（療效、過(guò)敏）。必頇從過(guò)去的病歷、負(fù)責(zé)的醫(yī)師查問(wèn)為何用藥、用多久、效果如何。（ 用電話，以爭(zhēng)取時(shí)效 ） ? Interpersonal relationship, family life:可瞭解心理狀態(tài) Physical Examination ? 最容易被忽略的 是 lymphnodes 的 palpation 、 heart murmur、 rectal、 genital、及 eye ground exam。 ? 要記得請(qǐng)護(hù)士小姐幫忙。 ? 不論是用 勾選的 、或是每項(xiàng)書(shū)寫(xiě)的，都要詳細(xì)描述 positive findings 及 pertinent negative findings. ? 如有 positive findings 要 進(jìn)一步 做相關(guān)檢查。 ? 不能事先就印好結(jié)果 ： normal, unremarkable等。 Management Plan ? 要逐項(xiàng)詳細(xì)記下將要：做哪些 檢查 、如何用 藥 、給藥、將 會(huì)診 什麼科、哪位醫(yī)師。 ? 不能只寫(xiě) : ? To give iv fluids ? To give antibiotics ? To give pain killers ? To give bronchodilators ? To give antihypertensives ? To give oral hypoglycemic agents ? 要寫(xiě)藥名（化學(xué)名）、劑量、給藥途徑及頻率。 Progress note 的寫(xiě)法 ? 可以 . 或 以 problemoriented medical record (POMR) 方式記載。 ? 不論何種方式，其內(nèi)容： ?一定要記載 已接受的治療 、主治醫(yī)師對(duì) 病情的進(jìn)展及對(duì)醫(yī)療效果的評(píng)估。 [醫(yī)院評(píng)鑑要求的是 POMR] 目前 Assessment 錯(cuò)誤的寫(xiě)法： 就是只重複寫(xiě)出住院時(shí)之 impression而 沒(méi)有評(píng)估 1. Sepsis, R/O pneumonia 2. Type 2 DM, out of control 3. History of cervical CA, S/P total hysterectomy, 8 years. 4. Diarrhea, cause to be determined. Assessment / plan 的寫(xiě)法 (例一 ) 給了什麼治療？有沒(méi)有好轉(zhuǎn)？為什麼？以後如何處理？ 1. Sepsis, R/O pneumonia: Third day of cefuroxime gm, q8h. Clearly improving. To continue the same Rx. For 67 days. 2. Type 2 DM : Glucose level is under control with ….. 3. Hx/O cervical CA: checked by Gyne. No signs of recurrence. 4. Diarrhea has stopped 3 days after admission. Stool culture (), cause unknown。 related to the pneumonia? (隨期間而會(huì)逐漸改善的治療，如抗生素、手術(shù)後、及其他大部分處理，應(yīng)該寫(xiě)今天是第幾天的治療 ) Problemoriented Progress note 之內(nèi)容 ? 按照住院時(shí)列舉之 Impression ， 逐項(xiàng)討論 。 ? 給了什麼治療？有沒(méi)有好轉(zhuǎn)（數(shù)據(jù)）？為什麼？以後如何處理？ ? 先寫(xiě) 有關(guān)此診斷之癥狀 ，如肺炎則描寫(xiě)咳嗽、痰、胸痛、肌痛頭痛、等等。 ? 再記載 有關(guān)此診斷之檢驗(yàn)數(shù)據(jù) ，說(shuō)明和前一次是否較高、較低、或差不多。 ? 提醒今天是用 什麼治療的第幾天 。不寫(xiě)第幾天，就常會(huì)使用過(guò)久。 ? 說(shuō)明此問(wèn)題在
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