【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有慢性腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病、腦血管病的高血壓患者治療應(yīng)個(gè)體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。（二）藥物治療1）小劑量：小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量。2）盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：每日1次給藥而持續(xù)24h降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓。3）聯(lián)合用藥：增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)。4）個(gè)體化：　　2. 常用降壓藥物分類心力衰竭——ACEI，利尿劑。老年收縮期高血壓——利尿劑，鈣拮抗劑CCB（長(zhǎng)效二氫吡啶類：硝苯地平）糖尿病，蛋白尿——ACEI，CCB輕中度腎功能不全——ACEI（非腎血管性）心肌梗死——β阻滯劑（卡托普利），ACEI穩(wěn)定型心絞痛——β阻滯劑，CCB脂質(zhì)代謝紊亂——α1阻滯劑，ACEI，CCB脂質(zhì)代謝紊——不宜用利尿劑、β阻滯劑（加重脂代謝紊亂）妊娠——不宜用ACEI、ARB支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病——不宜用β阻滯劑痛風(fēng)患者——不宜用利尿劑（速尿可用，雙克不可用）心臟起搏傳導(dǎo)障礙者——不宜用β阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑細(xì)目九 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）心臟病一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，即缺血性心臟病?！　?. 年齡：多見于40歲以上的中老年人。：男性發(fā)病率高于女性。：脂質(zhì)代謝異常是最重要的危險(xiǎn)因素。：糖尿病患者發(fā)病率較非糖尿病者高出數(shù)倍。二、臨床分型：隱匿性冠心病、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病型冠心病、心源性猝死。急性冠脈綜合征：不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死及冠心病猝死；慢性冠脈??；穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛（如X綜合征）、無癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭細(xì)目十 心絞痛 發(fā)病機(jī)制1. 心肌缺血的機(jī)制：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變導(dǎo)致冠脈管腔狹窄，供血量減少基礎(chǔ)上，或冠脈痙攣、心排血量急驟減少，冠脈供血量顯著下降，引起心肌急劇、暫時(shí)缺血缺氧而發(fā)生心絞痛。2. 疼痛的機(jī)制二、臨床表現(xiàn)1）誘因：受涼、勞累2）部位：在胸骨體上段或中段之后，可放射至肩、左臂內(nèi)側(cè)甚至達(dá)無名指和小指，邊界模糊，范圍約一個(gè)手掌大小。3）性質(zhì)：常為壓迫感、緊縮感、壓榨感，多伴有瀕死感。4）持續(xù)時(shí)間：一般35min，不超過15min5）緩解方式：休息、硝酸甘油可緩解發(fā)作時(shí)常有心率增快、血壓升高、皮膚濕冷、出汗等。有時(shí)奔馬律。　　 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查心電圖：超過95%的患者心絞痛發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移和（或）T波倒置；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖在心絞痛發(fā)作時(shí)的ECG記錄，可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中ST段呈水平型下移和（或）T波倒置；變異型心絞痛發(fā)作時(shí)則相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高。放射性核素檢查：多采用201 TI（鉈）心肌顯像或兼做負(fù)荷試驗(yàn)，可檢出靜息時(shí)心肌無缺血的患者。冠狀動(dòng)脈造影：對(duì)冠心病具有確診的價(jià)值。四、診斷與鑒別診斷　　1. 根據(jù)典型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后可短時(shí)間內(nèi)緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可確立診斷。必要時(shí)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影明確診斷。：根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS）分級(jí)分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛。Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行200m，或登樓一層引起心絞痛。Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛。五、治療：治療原則：改善冠狀動(dòng)脈的血供和降低心肌的耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化。（一）發(fā)作時(shí)治療 發(fā)作時(shí)立刻休息。 較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。1），可重復(fù)使用。2）硝酸異山梨酯5～10mg舌下含化。（二）緩解期的治療1）硝酸酯類2）β受體阻滯劑適用于心絞痛伴有高血壓及心率增快的患者。 3）鈣通道阻滯劑4）曲美他嗪　　細(xì)目十一 心肌梗死發(fā)病機(jī)制：由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，管腔內(nèi)血栓形成、粥樣斑塊破潰、粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血、血管持久痙攣，致使冠狀動(dòng)脈血供中斷，相應(yīng)區(qū)域心肌嚴(yán)重而持久的缺血，即可發(fā)生心肌梗死（MI）。重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、血壓急劇升高等致心肌氧耗急劇增加，冠脈不能代償，以及休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等導(dǎo)致心排血量驟減，冠脈供血急劇減少，從而發(fā)生心肌缺血性壞死。二、臨床表現(xiàn)：50%以上患者在發(fā)病前有先兆癥狀。1）疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)和最突出的癥狀。2）心律失常：以室性心律失常最多，若室早頻發(fā)、多源、成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過速，且有RonT現(xiàn)象，常為心室顫動(dòng)先兆。3）低血壓和休克；4）心力衰竭；5）胃腸道癥狀1）心臟體征：心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)舒張期奔馬律；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂，出現(xiàn)心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音或伴有收縮中晚期喀喇音。部分患者發(fā)病后2～3天出現(xiàn)心包摩擦音。2）血壓：早期可增高，隨后均降低。3）其他：發(fā)生心律失常、休克或心辦衰竭時(shí)，出現(xiàn)相關(guān)體征。三、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查：1）特征性改變：①ST段抬高，心肌損傷；②病理性Q波，心肌壞死；③T波倒置，心肌缺血。2）動(dòng)態(tài)性改變：①起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，無異常；②數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上與直立的T波連接，形成單相曲線。數(shù)小時(shí)至2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低；③ST段抬高持續(xù)數(shù)日至2周，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪?；④?shù)周至數(shù)月后，T波倒置。3）定位和定位范圍部位　　　　特征性ECG改變導(dǎo)聯(lián)　　　　對(duì)應(yīng)性改變導(dǎo)聯(lián)前間壁　　　　V1～V3局限前壁　　　V3～V5前側(cè)壁　　　　V5～VⅠ、Ⅱ、aVL廣泛前壁　　　V1～V6下壁　　　　?、?、Ⅲ、aVF　　　　 I、aVL高側(cè)壁　　　　I 、aVL、“高”V4～V6　　 Ⅱ、Ⅲ、aVF右室　　　　　V3R～V7R，多伴下壁梗死：顯示梗死部位和范圍：①肌紅蛋白起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰；24～48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常；②肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4小時(shí)后升高，cTnI于11～24小時(shí)達(dá)高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48小時(shí)達(dá)高峰，10～14天降至正常；③肌酸激酶同工酶CKMB在起病后4小時(shí)內(nèi)增高，16～24小時(shí)達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。四、治療：對(duì)ST段抬高的急性心肌梗死，強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理。治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血流灌注（到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療），以挽救瀕死的心肌、防止梗死面積擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能?！　。ㄒ唬┍O(jiān)護(hù)和一般治療：嚴(yán)格臥床（二）解除疼痛～100mg肌注或嗎啡5～10mg皮下注射?！?0mg舌下含服或靜脈滴注。（三）再灌注治療：起病3～6小時(shí)最遲在12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注。（PCI）：①尿激酶(UK)；②鏈激酶(SK)；③重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rtPA）冠脈再通的判斷：①心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降＞50%；②胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CKMB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)）。（四）消除心律失常：電復(fù)律：利多卡因：阿托品：起搏器，可考慮用同步直流電復(fù)律。（五）控制休克：補(bǔ)充血容量（六）治療心力衰竭：強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管第三單元 消化系統(tǒng)疾病細(xì)目一 慢性胃炎 病因與發(fā)病機(jī)制：慢性胃炎是指胃黏膜的慢性炎癥（Hp）感染是慢性胃炎最主要病因；；；二、臨床表現(xiàn)慢性胃炎分為慢性淺表性和慢性萎縮性胃炎。根據(jù)病變部位分為A、B兩型。病變局限于胃竇部，而胃體黏膜基本正常，稱為胃竇胃炎，即B型胃炎，絕大多數(shù)由Hp感染引起；炎癥局限于胃體或胃底，稱為胃體胃炎，即A型胃炎，主要由自身免疫反應(yīng)引起。三、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查：B型胃炎胃酸分泌多正常，有時(shí)降低或升高。A型胃炎黏膜萎縮嚴(yán)重者，壁細(xì)胞損傷，數(shù)目減少，胃酸分泌減少，嚴(yán)重者胃酸缺如。：1）自身抗體：A型胃炎壁細(xì)胞自身抗體陽性2）血清胃泌素水平：有助于判斷萎縮是否存在及其分布與程度。慢性萎縮性胃體炎血清胃泌素水平可升高，伴發(fā)惡性貧血時(shí)，可升高數(shù)倍至數(shù)十倍，維生素B12水平下降。萎縮性胃竇炎常表現(xiàn)為胃泌素水平降低。：13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)具有較高的特異性和敏感性，可用于篩選及治療后復(fù)查。：診斷慢性胃炎最可靠的方法，鏡下黏膜活檢有助于病變的病理分型和鑒別診斷。四、治療：；；；細(xì)目二 消化性潰瘍 病因發(fā)病機(jī)制：胃腸道黏膜被胃酸/胃蛋白酶消化發(fā)生的慢性潰瘍，包括胃潰瘍(GU)和十二指腸潰瘍(DU)。 （Hp）感染。 。 。 二、病理：胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生潰瘍稱為復(fù)合性潰瘍。GU多發(fā)于胃小彎，DU多發(fā)于球部。三、臨床表現(xiàn)：典型為慢性、周期性、節(jié)律性的上腹部疼痛。少數(shù)可無癥狀，出血、穿孔等并為首診原因。：上腹部疼痛是本病的主要癥狀。腹痛呈節(jié)律性并與進(jìn)食相關(guān)，DU饑餓時(shí)疼痛，多在餐后3小時(shí)左右出現(xiàn)（饑餓痛），進(jìn)食后緩解，部分患者可有午夜痛；GU疼痛不甚規(guī)則，常在餐后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生（餐后痛），至下次餐前自行消失。疼痛劇烈且突然發(fā)生或加重，由上腹部迅速向全腹彌漫，應(yīng)疑診為急性穿孔。疼痛較重，向背部放射，經(jīng)抗酸治療不能緩解者，應(yīng)考慮后壁慢性穿透性潰瘍。（1）無癥狀型潰瘍（2）復(fù)合性潰瘍（3）幽門管潰瘍 發(fā)生于幽門孔2cm以內(nèi)的潰瘍稱為幽門管潰瘍。（4）球后潰瘍 發(fā)生于十二指腸球部以下，多位于十二指腸乳頭近端的潰瘍，稱為球后潰瘍，夜間痛及背部放射痛常見，易并發(fā)出血，內(nèi)科治療效果差。X線及胃鏡檢查易漏診。（5）難治性潰瘍四、并發(fā)癥：消化性潰瘍是上消化道出血最常見的病因。：穿孔發(fā)生率DU多于GU。：GU的癌變率在1%以下，罕見十二指腸球部潰瘍有癌變者。五、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）：X線鋇餐檢查有直接和間接兩種征象。直接征象為龕影，對(duì)潰瘍的診斷有確診意義。：快速尿素酶試驗(yàn)是目前臨床上最常用的Hp感染的檢測(cè)方法；細(xì)菌培養(yǎng)是診斷Hp感染最可靠的方法。13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)屬非侵入性檢查，特異性、敏感性高，簡(jiǎn)單易行，患者容易接受。六、治療：治療的目：消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。：戒煙酒；調(diào)節(jié)情緒，避免過度緊張；慎用NSAID、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物?！U的治療重點(diǎn)在于根除Hp與抑制胃酸分泌，GU的治療側(cè)重于保護(hù)胃黏膜。（1）根除Hp的治療 ①三聯(lián)療法：一種質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或一種膠體鉍劑聯(lián)合克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑（或替硝唑）3種抗菌藥物中的2種；②四聯(lián)療法：以鉍劑為主的三聯(lián)療法加一種PPI組成。療程為7～14天。三聯(lián)療法根治失敗后，停用甲硝唑，改呋喃唑酮或改用四聯(lián)療法。（2）抑制胃酸分泌：①堿性藥：氫氧化鋁、碳酸氫鈉；②抗胃酸分泌藥：西咪替丁、雷尼替丁；；：首先確定GU\DU，再明確有無HP感染，有HP者先抗HP治療，用治治療結(jié)束后24周（DU）、46周（GU）；無HP者常規(guī)服用抗胃酸分泌藥46周（DU）、8周（GU）。細(xì)目三 胃癌 病因（Hp）感染；；；?。喊┣盃顟B(tài)包括：①萎縮性胃炎（伴或不伴腸化及惡性貧血）；②腺瘤型息肉尤其直徑2cm者；③慢性胃潰瘍；④殘胃：畢Ⅱ式胃切除術(shù)后并發(fā)膽汁反流性殘胃炎；⑤胃黏膜巨大皺襞癥。二、病理：最常見于胃竇，依次為胃小彎、賁門、胃體及胃底。病變形態(tài)可分：①早期胃癌（粘膜或粘膜下）；②進(jìn)展期胃癌（肌層）。轉(zhuǎn)移途徑有：①直接蔓延；②淋巴轉(zhuǎn)移是最早且最常見的轉(zhuǎn)移方式；③血循轉(zhuǎn)移；④種植轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞種植于腹腔、盆腔。三、臨床表現(xiàn)：1）上腹疼痛最常見癥狀；2）食欲減退可為首發(fā)癥狀；3）惡心嘔吐；4）嘔血、黑便；5)全身癥狀?。焊共磕[塊是胃癌的主要體征。四、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查 呈低色素性貧血，血沉增快，血清癌胚抗原（CEA）陽性。 常持續(xù)陽性，可作為胃癌篩選的首選方法。 胃鏡檢查是診斷早期胃癌最重要的手段，可直接進(jìn)行觀察及取活組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查?！　∥濉⒅委煟菏中g(shù)治療是目前唯一有可能根治胃癌的手段。細(xì)目四 潰瘍性結(jié)腸炎 病因與發(fā)病機(jī)制：1）免疫因素；2）遺傳因素；3）感染因素；4）精神神經(jīng)因素：遺傳易感者通過環(huán)境、外源因素使腸黏膜損傷，致敏腸道淋巴組織，導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)和反饋失常，形成自身免疫反應(yīng)而出現(xiàn)慢性、持續(xù)的炎癥反應(yīng)。二、病理：主要病變?cè)谥蹦c和乙狀結(jié)腸，可累及降結(jié)腸、整個(gè)結(jié)腸。偶見涉及回腸末端，為“倒灌性回腸炎”。病理改變以潰瘍糜爛為主，少數(shù)可癌變。因纖維瘢痕組織形成，可導(dǎo)致結(jié)腸縮短、結(jié)腸袋消失和腸腔狹窄。三、臨床表現(xiàn)與臨床分型（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)，黏液血便是本病活動(dòng)期的重要表現(xiàn)。：有疼痛→便意→排便→緩解的規(guī)律。：輕中型僅左下腹部壓痛，部分觸及呈管狀的乙狀結(jié)腸。若腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱，應(yīng)警惕結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥。（二）全身癥狀：可發(fā)熱，病情持續(xù)活動(dòng)可消瘦、貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。尤易低血鉀。（三）腸外表現(xiàn)：多種腸外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、虹膜炎、強(qiáng)直性脊柱炎、壞疽性膿皮病、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍、慢性肝炎等。（四）臨床分型：1）初發(fā)型；2）慢性復(fù)發(fā)型：臨床最多見，發(fā)作與緩解交替。3）慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)半年以上，可間以急性發(fā)作；4）急性暴發(fā)型：少見。：輕（每天＜4次）、中（