【正文】 　2）CT和MRI： CT有助于發(fā)現(xiàn)早期骨侵蝕和關(guān)節(jié)脫位等改變。多出現(xiàn)在關(guān)節(jié)隆凸或皮膚受壓部位。 酮癥早期“三多一少”、疲倦等癥狀加重。有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。（絕對(duì)不用于1型糖尿病）3）α葡萄糖苷酶抑制劑 延緩葡萄糖和果糖在小腸的吸收，降低餐后血糖，進(jìn)餐時(shí)服用。七、鑒別診斷（1）腎性糖尿 因腎糖閾降低所致，雖尿糖陽(yáng)性，但血糖及OGTT正常。：多為化膿性細(xì)菌感染、肺結(jié)核和真菌感染等。妊娠糖尿?。私猓┡?，妊娠期間 指妊娠期初次發(fā)現(xiàn)的空腹血糖受損或糖尿病。3）手術(shù) 適應(yīng)證：①中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長(zhǎng)期服藥者；②甲狀腺顯著腫大，壓迫鄰近器官；③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。四、診斷：高代謝、血TT4升高，TSH降低　 ①甲亢診斷確立；②甲狀腺?gòu)浡阅[大；③眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征；④脛前黏液性水腫；⑤TRAb、TSAb陽(yáng)性；⑥TGAb、TPOAb陽(yáng)性。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞常升高。2）浸潤(rùn)性突眼 自身免疫炎癥引起眶內(nèi)軟組織腫脹、增生和眼肌明顯病變致。：（）對(duì)糖皮質(zhì)激素療效不佳且不愿切脾者或切脾后療效不佳者，可單一應(yīng)用免疫抑制劑治療，也可與小劑量糖皮質(zhì)激素合用。三、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查：急性型發(fā)作期血小板計(jì)數(shù)常20109/L，慢性型常在（30～80）109/L，貧血程度與出血有關(guān)。紅細(xì)胞及血小板大致正常。1）防治感染?！　≡\斷：臨床有發(fā)熱、感染、出血、貧血等癥狀，體檢有淋巴結(jié)、肝脾腫大及胸骨壓痛，外周血片有原始細(xì)胞，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色顯示其某一系列原始細(xì)胞≥30%即可診斷。2. 正常血細(xì)胞減少的表現(xiàn)1）發(fā)熱和感染 嚴(yán)重感染可致菌血癥或敗血癥，是急性白血病最常見的死亡原因之一。貧血糾正后繼續(xù)治療3～6個(gè)月補(bǔ)充的貯存鐵。骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失（陰性），鐵粒幼紅細(xì)胞15%。；　二、臨床表現(xiàn) 常出現(xiàn)行為異常、乏力、心悸、耳鳴、煩躁易激動(dòng)、注意力不集中等，兒童尤其顯著。、B超、CT等檢查，顯示腎臟體積縮小。2）急性腎盂腎炎 常用抗生素有喹諾酮類、半合成青霉素類、頭孢類，必要時(shí)聯(lián)合用藥。尿蛋白含量多為177。：雙嘧達(dá)莫、阿司匹林、尿激酶、肝素?。翰蛔鞒Ｒ?guī)應(yīng)用　：防治感染，禁用或慎用腎毒性藥物，糾正高脂血癥、高血糖、高尿酸血癥。多鏡下血尿，尿畸形紅細(xì)胞80%，尿紅細(xì)胞MCV75fl。五、治療：手術(shù)切除：早期肝癌盡量手術(shù)切除，肝切除術(shù)是治療肝癌最有效的方法。4）全身癥狀　 絕大多數(shù)患者有肝腫大。：門脈高壓性胃病、肝腎綜合征、肝肺綜合征、門脈血栓等。適用于重型或暴發(fā)型，以及柳氮磺吡啶治療無效的輕型、中型患者，常用潑尼松口服，病情控制后逐漸減量維持至停藥。（三）腸外表現(xiàn)：多種腸外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、虹膜炎、強(qiáng)直性脊柱炎、壞疽性膿皮病、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍、慢性肝炎等。病理改變以潰瘍糜爛為主，少數(shù)可癌變。三、臨床表現(xiàn)：1）上腹疼痛最常見癥狀；2）食欲減退可為首發(fā)癥狀；3）惡心嘔吐；4）嘔血、黑便；5)全身癥狀?。焊共磕[塊是胃癌的主要體征。（1）根除Hp的治療 ①三聯(lián)療法：一種質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或一種膠體鉍劑聯(lián)合克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑（或替硝唑）3種抗菌藥物中的2種；②四聯(lián)療法：以鉍劑為主的三聯(lián)療法加一種PPI組成。：GU的癌變率在1%以下，罕見十二指腸球部潰瘍有癌變者。腹痛呈節(jié)律性并與進(jìn)食相關(guān)，DU饑餓時(shí)疼痛，多在餐后3小時(shí)左右出現(xiàn)（饑餓痛），進(jìn)食后緩解，部分患者可有午夜痛；GU疼痛不甚規(guī)則，常在餐后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生（餐后痛），至下次餐前自行消失。 （Hp）感染。三、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查：B型胃炎胃酸分泌多正常，有時(shí)降低或升高?！　。ㄒ唬┍O(jiān)護(hù)和一般治療：嚴(yán)格臥床（二）解除疼痛～100mg肌注或嗎啡5～10mg皮下注射。2）血壓：早期可增高，隨后均降低。（二）緩解期的治療1）硝酸酯類2）β受體阻滯劑適用于心絞痛伴有高血壓及心率增快的患者。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限?！　?實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查心電圖：超過95%的患者心絞痛發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移和（或）T波倒置；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖在心絞痛發(fā)作時(shí)的ECG記錄，可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中ST段呈水平型下移和（或）T波倒置；變異型心絞痛發(fā)作時(shí)則相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高。：糖尿病患者發(fā)病率較非糖尿病者高出數(shù)倍。2）盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：每日1次給藥而持續(xù)24h降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓。：外科治療：人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要治療方法細(xì)目八 原發(fā)性高血壓 病因與發(fā)病機(jī)制1） 高鈉、低鉀膳食。2）體征：心尖搏動(dòng)呈抬舉樣，可有主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期震顫；第一心音減弱，因左室順應(yīng)性下降，左房收縮加強(qiáng)而出現(xiàn)第四心音；胸骨右緣第2肋間聽到響亮粗糙的、噴射性收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)，可伴有收縮早期噴射音；主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱，因左室射血時(shí)間延長(zhǎng)，可出現(xiàn)第二心音逆分裂。　　二、二尖瓣關(guān)閉不全：常見風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病及感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的瓣葉病變、瓣環(huán)擴(kuò)大、腱索病變、乳頭肌斷裂。超聲心動(dòng)圖檢查有助于確診二尖瓣狹窄及判斷狹窄程度。：既往有栓塞史，或有嚴(yán)重心臟瓣膜病、高血壓、糖尿病的患者，以及老年人、左心房擴(kuò)大、冠心病等高危患者，應(yīng)長(zhǎng)期采用抗凝治療，口服華法林或腸溶阿司匹林。（四）治療：①洋地黃中毒引起者，立即停用洋地黃并補(bǔ)鉀；1）急性發(fā)作期 首選機(jī)械刺激迷走神經(jīng)。：簡(jiǎn)稱室速，是指連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上室性早搏形成的異位心律，多見于器質(zhì)性心臟病。Ⅳ類：阻斷鈣通道，常用維拉帕米、地爾硫卓（適用于老年人）等。2..快速利尿：應(yīng)用呋塞米、布美他尼等靜脈注射。：在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物。2）腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制劑：①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑：阻斷心肌、小血管重塑，以達(dá)到維護(hù)心肌功能，延緩心力衰竭進(jìn)展的治療效果；②血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：作用與ACE抑制劑相同；③醛固酮受體拮抗劑：對(duì)抑制心血管重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有較好的作用。4）心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。：1）肺淤血的表現(xiàn)：①勞力性呼吸困難；②夜間陣發(fā)性呼吸困難；③端坐呼吸；④急性肺水腫。（二）誘因：.感染：為最主要、最常見誘因，尤其是肺部感染。：主要適合于表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌，化療失敗或無法接受化療的非小細(xì)胞肺癌。表現(xiàn)有：杵狀指（肺CA、支擴(kuò)）（趾）和肥大性骨關(guān)節(jié)?。桓哜}血癥；分泌促性激素引起男性乳房發(fā)育；分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物質(zhì)可引起Cushing綜合征等等。患者年齡較輕，多有吸煙史。2）周圍型肺癌：生長(zhǎng)在段支氣管及其分支以下者，約占肺癌的1/4，以腺癌較為常見。體檢可見咽部充血，兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎，伴頸部淋巴結(jié)腫大。消散期顯示實(shí)變陰影密度逐漸減低，呈散在的、大小不等的片狀陰影。細(xì)目四 肺炎 概述：肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥。（黃嘌呤）類藥物：適合夜間發(fā)作的哮喘的治療。三、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查：可有嗜酸性粒細(xì)胞增多，并發(fā)感染者有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比升高。2）強(qiáng)心劑　應(yīng)用指征：①感染已控制，呼吸功能改善，利尿劑不能取得良療而反復(fù)水腫的心衰患者；②合并室上性快速性心律失常；③以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯急性感染者；④出現(xiàn)急性左心衰竭者。　　1. 呼吸衰竭1）低氧血癥 ；2）高碳酸血癥 　以右心衰竭為主。2）自發(fā)性氣胸：急性并發(fā)癥。 臨床分級(jí)與臨床表現(xiàn)Ⅰ級(jí)（輕度）：FEV1/FVC＜70%（最有助于診斷），F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀。病因：慢性支氣管肺疾?。鹤畛Ｒ?，80%以上繼發(fā)于COPD。多采用靜脈用藥。病因：支氣管哮喘的病因包括遺傳因素與環(huán)境激發(fā)因素。皮膚過敏原測(cè)試用于指導(dǎo)避免過敏原接觸和脫敏治療。、電解質(zhì)及酸堿失衡：①補(bǔ)液②糾正酸中毒；③糾正電解質(zhì)紊亂。消散期可聞及濕性啰音。發(fā)熱可持續(xù)1～3周，體溫恢復(fù)正常后可仍有咳嗽，咳嗽一般持續(xù)6周左右。療程一般2～3周。2）腺癌：女性多見，與吸煙關(guān)系不密切，多呈周圍型肺癌，對(duì)化療及放療均不敏感。：肺上溝瘤（Pancoast瘤）易壓迫頸部交感神經(jīng)引起Homer綜合征，出現(xiàn)同側(cè)眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、額部少汗等。五、診斷與鑒別診斷肺癌的早期診斷極為重要。3）心肌代謝障礙：以糖尿病心肌病為常見。Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)即有心力衰竭的癥狀，體力活動(dòng)后顯著加重。：1）頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性。三、治療（一）治療原則和目的：防止和延緩心力衰竭的發(fā)生，緩解臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；阻止或延緩心肌損害進(jìn)一步加重；降低死亡率?！　⊙蟮攸S中毒及其處理：①低血鉀、腎功能不全以及與其他藥物的相互作用都是引起洋地黃中毒的因素；②洋地黃中毒最重要的毒性反應(yīng)是出現(xiàn)各類心律失常及加重心力衰竭，還可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐，以及中樞神經(jīng)的癥狀如視力模糊、黃視、倦怠等；③發(fā)生洋地黃中毒時(shí)應(yīng)立即停藥，并進(jìn)行對(duì)癥處理。二、常用抗心律失常藥物（一）抗心律失常藥Ⅰ類：阻斷快鈉通道：①Ⅰa類：減慢動(dòng)作電位0相上升速度(Vmax)，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，常用奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等；②Ⅰb類：不減慢Vmax，縮短動(dòng)作電位時(shí)程，常用美西律、苯妥英鈉、利多卡因等；③Ⅰc類：減慢Vmax，減慢傳導(dǎo)與輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，常用氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪等。細(xì)目五 快速性心律失常 過早搏動(dòng)（一）心電圖診斷：①提前出現(xiàn)的P’波與竇性P波形態(tài)各異；P’R間期≥；②提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)通常正常；③代償間歇常不完全。2）體征：①聽診心律輕度不規(guī)則，可有第一、第二心音分裂，收縮壓可隨心搏變化；②如發(fā)生完全性房室分離，第一心音強(qiáng)弱不等，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波；③若心室搏動(dòng)逆?zhèn)骰虺掷m(xù)奪獲心房，則頸靜脈a波規(guī)律而巨大；④脈率不規(guī)則，血壓下降或測(cè)不出。：①控制心室率；②藥物或電復(fù)律；③房顫轉(zhuǎn)復(fù)后，藥物維持竇性心律。1）癥狀：失代償期及右心室受累時(shí)可出現(xiàn)：①呼吸困難：早期出現(xiàn)勞力性呼吸困難，加重可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸；②咳嗽；③咯血；④壓迫癥狀；⑤右心衰竭表現(xiàn)。5）感染性心內(nèi)膜炎。應(yīng)在發(fā)生不可逆的左心室功能不全之前施行，否則術(shù)后預(yù)后不佳。心濁音界向左下擴(kuò)大。二、發(fā)病機(jī)制：動(dòng)脈血壓取決于心排出量和體循環(huán)周圍血管阻力，其發(fā)病的主要環(huán)節(jié)有：1）交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)（兒茶酚胺增加，保納排鉀）2）腎性水鈉潴留3）腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活4）細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常（鈉、鉀離子異常）5）胰島素抵抗6）血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損三、臨床表現(xiàn)1）一般癥狀2）受累器官癥狀：①腦：腦出血和腦梗死是高血壓最主要的并發(fā)癥；②心臟：可出現(xiàn)心功能不全表現(xiàn)，并發(fā)冠心病可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死表現(xiàn)；③腎臟：早期可出現(xiàn)多尿、夜尿增多；繼而出現(xiàn)腎功能不全，尿量減少，最終導(dǎo)致腎衰竭；④眼：眼底血管受累出現(xiàn)視力進(jìn)行性減退?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谑褂媒祲核幬?，血壓雖然低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。：男性發(fā)病率高于女性。3）性質(zhì)：常為壓迫感、緊縮感、壓榨感，多伴有瀕死感。：根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS）分級(jí)分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛。 較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。2）心律失常：以室性心律失常最多，若室早頻發(fā)、多源、成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過速，且有RonT現(xiàn)象，常為心室顫動(dòng)先兆。3）定位和定位范圍部位　　　　特征性ECG改變導(dǎo)聯(lián)　　　　對(duì)應(yīng)性改變導(dǎo)聯(lián)前間壁　　　　V1～V3局限前壁　　　V3～V5前側(cè)壁　　　　V5～VⅠ、Ⅱ、aVL廣泛前壁　　　V1～V6下壁　　　　?、颉ⅱ?、aVF　　　　 I、aVL高側(cè)壁　　　　I 、aVL、“高”V4～V6　　 Ⅱ、Ⅲ、aVF右室　　　　　V3R～V7R，多伴下壁梗死：顯示梗死部位和范圍：①肌紅蛋白起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰；24～48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常；②肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4小時(shí)后升高，cTnI于11～24小時(shí)達(dá)高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48小時(shí)達(dá)高峰，10～14天降至正常；③肌酸激酶同工酶CKMB在起病后4小時(shí)內(nèi)增高，16～24小時(shí)達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。（五）控制休克：補(bǔ)充血容量（六）治療心力衰竭：強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管第三單元 消化系統(tǒng)疾病細(xì)目一 慢性胃炎 病因與發(fā)病機(jī)制：慢性胃炎是指胃黏膜的慢性炎癥（Hp）感染是慢性胃炎最主要病因；；；二、臨床表現(xiàn)慢性胃炎分為慢性淺表性和慢性萎縮性胃炎。：13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)具有較高的特異性和敏感性，可用于篩選及治療后復(fù)查。三、臨床表現(xiàn)：典型為慢性、周期性、節(jié)律性的上腹部疼痛。X線及胃鏡檢查易漏診。六、治療：治療的目：消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。二、病理：最常見于胃竇，依次為胃小彎、賁門、胃體及胃底。細(xì)目四 潰瘍性結(jié)腸炎 病因與發(fā)病機(jī)制：1）免疫因素；2）遺傳因素；3）感染因素；4）精神神經(jīng)因素：遺傳易感者通過環(huán)境、外源因素使腸黏膜損傷，致敏腸道淋巴組織，導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)和反饋失常，形成自身免疫反應(yīng)而出現(xiàn)慢性、持續(xù)的炎癥反應(yīng)。若腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱，應(yīng)警惕結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥。2..X線檢查X線氣鋇雙重對(duì)比造影，有利于觀察黏膜形態(tài)。三、并發(fā)癥：最常見，是主要死因。五、治療：給予高熱量高蛋白飲食：1）保護(hù)肝細(xì)胞治療：