【正文】 E）抑制劑：阻斷心肌、小血管重塑，以達(dá)到維護(hù)心肌功能，延緩心力衰竭進(jìn)展的治療效果；②血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：作用與ACE抑制劑相同；③醛固酮受體拮抗劑：對抑制心血管重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有較好的作用。3）β受體阻滯劑：對抗交感神經(jīng)激活，阻斷心肌重塑，長期應(yīng)用達(dá)到延緩病情進(jìn)展、減少復(fù)發(fā)和降低猝死。4）正性肌力藥：洋地黃類藥物、腎上腺素能受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑 洋地黃類藥物：可明顯改善癥狀，增加心排血量：①地高辛：適用于中度心力衰竭的維持治療；②毛花苷C：適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時，特別適用于心力衰竭伴快速心房顫動者。　　洋地黃的適應(yīng)證：在利尿劑、ACE抑制劑和β受體阻滯劑治療過程中，持續(xù)有心力衰竭癥狀的患者，可考慮加用地高辛。如同時伴有心房顫動則更應(yīng)使用洋地黃制劑。　　洋地黃中毒及其處理：①低血鉀、腎功能不全以及與其他藥物的相互作用都是引起洋地黃中毒的因素；②洋地黃中毒最重要的毒性反應(yīng)是出現(xiàn)各類心律失常及加重心力衰竭，還可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐，以及中樞神經(jīng)的癥狀如視力模糊、黃視、倦怠等；③發(fā)生洋地黃中毒時應(yīng)立即停藥，并進(jìn)行對癥處理。5）血管擴(kuò)張藥物 適用于中、重度慢性心力衰竭。常用：①小靜脈擴(kuò)張劑如硝酸酯類藥；②小動脈擴(kuò)張劑如酚妥拉明等；③同時擴(kuò)張動、靜脈藥如硝普鈉等。：在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物。細(xì)目三 急性心力衰竭 臨床表現(xiàn)：以急性肺水腫表現(xiàn)為主，不及時診斷及治療，可危及生命。，突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘30～40次。，面色灰白，發(fā)紺，大汗淋漓，煩躁不安。，咳粉紅色泡沫狀痰（心源性哮喘）。二、治療1..鎮(zhèn)靜：常應(yīng)用嗎啡皮下或靜脈注射。2..快速利尿：應(yīng)用呋塞米、布美他尼等靜脈注射。3..擴(kuò)張血管：1）硝酸甘油；2）硝普鈉4. .應(yīng)用正性肌力藥：1）多巴酚丁胺：短期應(yīng)用，主要目的是緩解癥狀；2）多巴胺；3）磷酸二酯酶抑制劑；4）毛花苷C：心房顫動伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者，可考慮應(yīng)用毛花苷C靜脈注射，～，禁用于急性心肌梗死早期、急性心肌炎、低鉀血癥、房室傳導(dǎo)阻滯（考）等。5..機(jī)械輔助治療：危重患者可實施主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和應(yīng)用臨時心肺輔助系統(tǒng)。細(xì)目四 心律失常 發(fā)生機(jī)制：自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或其內(nèi)在病變，導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)臎_動發(fā)放。：折返是快速性心律失常最常見的發(fā)生機(jī)制。二、常用抗心律失常藥物（一）抗心律失常藥Ⅰ類：阻斷快鈉通道：①Ⅰa類：減慢動作電位0相上升速度(Vmax)，延長動作電位時程，常用奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等；②Ⅰb類：不減慢Vmax，縮短動作電位時程，常用美西律、苯妥英鈉、利多卡因等；③Ⅰc類：減慢Vmax，減慢傳導(dǎo)與輕微延長動作電位時程，常用氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪等。Ⅱ類：阻斷β腎上腺素能受體，常用美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等。Ⅲ類：阻斷鉀通道與延長復(fù)極，常用胺碘酮和索他洛爾。Ⅳ類：阻斷鈣通道，常用維拉帕米、地爾硫卓（適用于老年人）等。（二）其他：臨床上不屬抗心律失常藥范疇，但常用于治療心律失常?！?qiáng)烈興奮心臟起搏與傳導(dǎo)系統(tǒng)，用于緩慢性心律失?；颊咛岣咝氖衣?。:產(chǎn)生較強(qiáng)的擬迷走神經(jīng)效應(yīng)，抑制房室結(jié)傳導(dǎo)功能，快速有效終止室上性心動過速發(fā)作。：正性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用。細(xì)目五 快速性心律失常 過早搏動（一）心電圖診斷：①提前出現(xiàn)的P’波與竇性P波形態(tài)各異；P’R間期≥；②提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)通常正常；③代償間歇常不完全。2..室性過早搏動①提前出現(xiàn)的QRS波群前無相關(guān)P波；②提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時限，T波方向與QRS波群主波方向相反；③代償間歇完全。二、陣發(fā)性心動過速（一）病因：常發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病的患者，少數(shù)患者可由心臟疾病或藥物誘發(fā)。：簡稱室速，是指連續(xù)3個或3個以上室性早搏形成的異位心律，多見于器質(zhì)性心臟病。其病因有：①各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、心肌炎、心肌病等，其中以冠心病最常見；②其他如代謝障礙、血鉀紊亂、藥物中毒、QT間期延長綜合征等；③偶可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者。（二）臨床表現(xiàn)：①發(fā)作呈突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一，多由一個室上性早搏誘發(fā)；②可有心悸、焦慮、緊張、乏力、眩暈、暈厥等，可誘發(fā)或加重心絞痛、心力衰竭，重者發(fā)生休克；③體檢心尖部第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對規(guī)則。1）癥狀：①非持續(xù)性室速（發(fā)作時間＜30秒，能自行終止者）通常無癥狀；②持續(xù)性室速（發(fā)作時間＞30秒，需藥物或電復(fù)律方可終止者）常有突發(fā)心悸、胸悶、氣促，重者出現(xiàn)低血壓、暈厥、心絞痛發(fā)作等。嚴(yán)重者易引起休克、阿斯綜合征、急性心力衰竭甚至猝死。2）體征：①聽診心律輕度不規(guī)則，可有第一、第二心音分裂，收縮壓可隨心搏變化；②如發(fā)生完全性房室分離，第一心音強(qiáng)弱不等，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波；③若心室搏動逆?zhèn)骰虺掷m(xù)奪獲心房，則頸靜脈a波規(guī)律而巨大；④脈率不規(guī)則，血壓下降或測不出。（三）心電圖診斷①心房率通常為150～200次/分；②P波形態(tài)與竇性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)通常直立；③常出現(xiàn)二度I型或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn)2：1房室傳導(dǎo)者亦屬常見，但心動過速不受影響；④P波之間的等電線仍存在（與心房撲動時等電線消失不同）；⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯；⑥發(fā)作開始時心率逐漸加速。.室性心動過速：①出現(xiàn)3個或3個以上連續(xù)室性早搏；②心室率在100～250次/分，節(jié)律略不規(guī)則；③QRS波群寬大畸形，時限＞，STT波方向與QRS波群主波方向相反；④P、QRS間無固定關(guān)系，形成房室分離；⑤可出現(xiàn)心室奪獲與室性融合波，為室性心動過速的特征性表現(xiàn)。（四）治療：①洋地黃中毒引起者，立即停用洋地黃并補(bǔ)鉀；1）急性發(fā)作期 首選機(jī)械刺激迷走神經(jīng)。：無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無癥狀及暈厥發(fā)作，無需治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速應(yīng)考慮治療；持續(xù)性室速無論有無器質(zhì)性心臟病均應(yīng)給予治療。終止發(fā)作：①藥物治療：無顯著血流動力學(xué)障礙，宜選用胺碘酮、利多卡因、β受體阻滯劑治療；②同步直流電復(fù)律：用于伴有血流動力學(xué)異常的室速；③超速起搏：復(fù)發(fā)性室速患者，如病情穩(wěn)定，可試行　　三、心房顫動（?？迹ㄒ唬┡R床表現(xiàn)：心臟聽診第一心音強(qiáng)度不等，心律絕對不規(guī)則，伴有脈搏短絀，頸靜脈搏動A波消失。（二）心電圖診斷：①P波消失，代之以大小不等、形狀不同、節(jié)律完全不規(guī)則的房顫波（f波），頻率為350～600次/分；②心室率絕對不規(guī)則；③QRS波群形態(tài)正常，伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時則增寬變形。（三）治療：積極治療原發(fā)疾病，消除誘因。：①控制心室率；②藥物或電復(fù)律；③房顫轉(zhuǎn)復(fù)后，藥物維持竇性心律。：①陣發(fā)性房顫常能自行終止，發(fā)作頻繁或伴隨癥狀明顯者，可口服胺碘酮或普羅帕酮，以減少發(fā)作的次數(shù)與持續(xù)時間；②持續(xù)性房顫應(yīng)給予復(fù)律：選用藥物復(fù)律或電復(fù)律，常用復(fù)律藥物有胺碘酮、普羅帕酮等。③經(jīng)復(fù)律無效者，以控制心室率為主，首選藥物為地高辛，也可應(yīng)用β受體阻滯劑。：既往有栓塞史，或有嚴(yán)重心臟瓣膜病、高血壓、糖尿病的患者，以及老年人、左心房擴(kuò)大、冠心病等高?；颊撸瑧?yīng)長期采用抗凝治療，口服華法林或腸溶阿司匹林。　細(xì)目六 緩慢性心律失常 房室傳導(dǎo)阻滯（一）臨床表現(xiàn)1）一度房室傳導(dǎo)阻滯：通常無癥狀，聽診第一心音減弱。2）二度房室傳導(dǎo)阻滯：常有心悸與心搏脫漏感。二度Ⅰ型：1. PR間期逐漸延長致一個P波后脫落QRS:2和4:3，QRS波多正常 二度Ⅱ型（正?；蜓娱L）3. 傳導(dǎo)比率不定（2:3:2和4:3）三度房室傳導(dǎo)阻滯：聽診第一心音強(qiáng)度不等；間或聽到心房音或響亮的第一心音，為心房、心室?guī)缀跬瑫r收縮所致，稱為“大炮音”。1. P、QRS互不相關(guān)，各自獨立（二）治療：房室傳導(dǎo)阻滯的治療二度Ⅱ型與三度房室傳導(dǎo)阻滯心室率過慢，出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙者，應(yīng)予藥物治療：①提高心室率：阿托品細(xì)目七 心臟瓣膜?。ǔ？迹?二尖瓣狹窄（最?？迹憾獍戟M窄的最常見病因為風(fēng)濕熱，2/3的患者為女性。1）癥狀：失代償期及右心室受累時可出現(xiàn)：①呼吸困難：早期出現(xiàn)勞力性呼吸困難，加重可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸；②咳嗽；③咯血；④壓迫癥狀；⑤右心衰竭表現(xiàn)。2）體征：①視診：多數(shù)患者有二尖瓣面容；兒童期起病者可見心前區(qū)隆起；明顯右室肥厚者心尖搏動彌散、左移；②觸診：心尖部可觸及舒張期震顫；③叩診：心濁音界向左擴(kuò)大，心腰消失而呈梨形心；④聽診：心尖區(qū)局限性舒張中晚期隆隆樣雜音；心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，二尖瓣瓣葉彈性尚可時，可聞及開瓣音；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂，為肺動脈高壓的表現(xiàn)，嚴(yán)重的肺動脈高壓引起相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全，出現(xiàn)肺動脈瓣區(qū)舒張期雜音，稱為GrahamSteell雜音；明顯右心室肥大引起相對性三尖瓣關(guān)閉不全時，可在三尖瓣區(qū)聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，可向心尖區(qū)傳導(dǎo)；⑤其他。：心尖區(qū)隆隆樣舒張中晚期雜音，并有左心房肥大的證據(jù)，即可診斷為二尖瓣狹窄；若有風(fēng)濕熱病史，則支持風(fēng)心病二尖瓣狹窄的診斷。超聲心動圖檢查有助于確診二尖瓣狹窄及判斷狹窄程度。1）心房顫動：心房顫動發(fā)生率隨左房增大和年齡增長而增加。2）急性肺水腫：突然出現(xiàn)重度呼吸困難和發(fā)紺，不能平臥，咳粉紅色泡沫狀痰，雙肺滿布干濕性啰音。3）血栓栓塞：20%的患者可發(fā)生體循環(huán)栓塞。4） 右心衰竭：多見于晚期患者，為主要的死亡原因。5）感染性心內(nèi)膜炎。6）肺部感染。1）一般治療：①有風(fēng)濕活動者應(yīng)給予抗風(fēng)濕治療，預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，常用芐星青霉素；②預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；③無癥狀者避免劇烈體力活動，定期（6～12個月）復(fù)查；④呼吸困難者應(yīng)減少體力活動，限制鈉鹽攝入，應(yīng)用利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素?！　《?、二尖瓣關(guān)閉不全：常見風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病及感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的瓣葉病變、瓣環(huán)擴(kuò)大、腱索病變、乳頭肌斷裂。體征：①視診：心尖搏動增強(qiáng)呈抬舉性，向左下移位，范圍增大；②觸診：偶可觸及收縮期震顫；③叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大；④聽診：心尖區(qū)可聞及響亮、粗糙、音調(diào)較高的3/6級或以上的全收縮期吹風(fēng)樣雜音，常向左腋下、左肩胛下部傳導(dǎo)，吸氣時減弱、呼氣時增強(qiáng)，雜音常掩蓋第一心音，肺動脈瓣區(qū)第二心音正?；蚩哼M(jìn)、分裂。因舒張期大量血液流入左心室，心尖區(qū)常有第三心音出現(xiàn)。1）診斷：心尖區(qū)響亮、粗糙、音調(diào)較高的全收縮期吹風(fēng)樣雜音伴左房、左室增大，可診斷為二尖瓣關(guān)閉不全，超聲心動圖檢查有助于確診。①內(nèi)科治療；②外科治療：為恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本治療措施。應(yīng)在發(fā)生不可逆的左心室功能不全之前施行，否則術(shù)后預(yù)后不佳。三、主動脈瓣狹窄：風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄（多見）大多伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害。1）癥狀：一般出現(xiàn)較晚，常見的典型三聯(lián)征為呼吸困難、心絞痛和暈厥。2）體征：心尖搏動呈抬舉樣，可有主動脈瓣區(qū)收縮期震顫；第一心音減弱，因左室順應(yīng)性下降，左房收縮加強(qiáng)而出現(xiàn)第四心音；胸骨右緣第2肋間聽到響亮粗糙的、噴射性收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)，可伴有收縮早期噴射音；主動脈瓣區(qū)第二心音減弱，因左室射血時間延長，可出現(xiàn)第二心音逆分裂。重度狹窄者可出現(xiàn)收縮壓下降、脈壓差縮小、脈搏細(xì)弱。1）診斷：胸骨右緣第2肋間響亮粗糙的噴射性收縮期雜音、收縮期震顫及第二心音減弱，左心室增大等，可作出主動脈瓣狹窄的診斷，超聲心動圖檢查有助于確診。2）鑒別診斷：①梗阻性肥厚型心肌?。ㄇ嗄耆蒜雷钪饕脑颍?；　　4. 治療：人工瓣膜置換術(shù)、經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)為治療成人主動脈狹窄的主要方法。四、主動脈瓣關(guān)閉不全：主要風(fēng)濕熱　體征：心尖搏動向左下移位、增強(qiáng)呈抬舉樣。心濁音界向左下擴(kuò)大。顯著的主動脈瓣關(guān)閉不全時，收縮壓增高、舒張壓降低、脈壓差增大，出現(xiàn)水沖脈、毛細(xì)血管搏動征、槍擊音、Duroziez雙重雜音、頸動脈搏動明顯及隨心搏呈節(jié)律性點頭運動等周圍血管征。診斷：根據(jù)主動脈瓣第二聽診區(qū)有舒張期遞減型嘆氣樣雜音、左室增大及周圍血管征等，可診斷主動脈瓣關(guān)閉不全，超聲心動圖檢查有助于確診。：外科治療：人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全的主要治療方法細(xì)目八 原發(fā)性高血壓 病因與發(fā)病機(jī)制1） 高鈉、低鉀膳食。2）超重和肥胖：身體脂肪含量與血壓水平呈正相關(guān)。3）飲酒：高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。4）精神緊張：長期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。5）其他：缺乏體力活動、呼吸睡眠暫停綜合征等。二、發(fā)病機(jī)制：動脈血壓取決于心排出量和體循環(huán)周圍血管阻力，其發(fā)病的主要環(huán)節(jié)有：1）交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)（兒茶酚胺增加，保納排鉀）2）腎性水鈉潴留3）腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活4）細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運異常（鈉、鉀離子異常）5）胰島素抵抗6）血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損三、臨床表現(xiàn)1）一般癥狀2）受累器官癥狀：①腦：腦出血和腦梗死是高血壓最主要的并發(fā)癥；②心臟：可出現(xiàn)心功能不全表現(xiàn)，并發(fā)冠心病可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死表現(xiàn)；③腎臟：早期可出現(xiàn)多尿、夜尿增多；繼而出現(xiàn)腎功能不全，尿量減少，最終導(dǎo)致腎衰竭；④眼：眼底血管受累出現(xiàn)視力進(jìn)行性減退。四、并發(fā)癥：血壓急劇上升，影響重要臟器血供，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等癥狀，伴有痙攣動脈相應(yīng)靶器官的缺血癥狀如心絞痛。：腦水腫：包括腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等。五、診斷與鑒別診斷診斷要點：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，即可診斷為高血壓。收縮壓≥140mmHg和舒張壓90mmHg為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。六、治療（一）血壓控制目標(biāo)：所有患者均應(yīng)將血壓降至140/90mmHg