【正文】 中，持續(xù)有心力衰竭癥狀的患者，可考慮加用地高辛。BNP＜100pg/ml，不支持心衰的診斷，BNP＞400pg/ml，支持心衰的診斷。2）心臟體征：心臟輕度擴(kuò)大、心率加快、肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、舒張期奔馬律或收縮期雜音，交替脈等。Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)自覺癥狀，但日常活動(dòng)即出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛發(fā)作等。第二單元 循環(huán)系統(tǒng)疾病細(xì)目一 心力衰竭一、病因（一）基本病因1）缺血性心肌損害：冠心病是最常見的病因之一。：確診肺癌的重要檢查方法。繼發(fā)感染時(shí)，則咳膿性痰。生長(zhǎng)較慢，轉(zhuǎn)移晚，5年存活率較高?！　?. 治療：大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥為首選，常用紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素等。三、肺炎支原體肺炎：肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥性疾病。3）按患病環(huán)境分類①社區(qū)獲得性肺炎(院外感染):主要致病菌為肺炎鏈球菌；②醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(院內(nèi)感染)：革蘭陰性桿菌感染率高，可達(dá)50%，常為混合感染，耐藥菌株多，治療困難，且病死率高。（三）危重哮喘的處理：使Pa02＞60mmHg。：緩解期血清中特異性IgE和嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白（ECP）含量測(cè)定有助于哮喘的診斷。氣道高反應(yīng)性和廣泛的、可逆性氣流阻塞?！　∷摹?shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查X線：①肺動(dòng)脈高壓征：右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm； ②右心室肥大：心界向左擴(kuò)大。 ：1）β2腎上腺素受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇；2）抗膽堿能藥；3）茶堿類藥 ：FEV1＜50% ：氧流量1～2L/min，吸氧持續(xù)時(shí)間＞15h/d。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)第一單元 呼吸系統(tǒng)疾病細(xì)目一 慢性阻塞性肺疾病 病因與發(fā)病機(jī)制慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以持續(xù)存在的氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的損害。四、治療（1） 穩(wěn)定期治療：支氣管擴(kuò)張藥是COPD穩(wěn)定期最主要的治療藥物?！∑渲幸院粑运嶂卸境Ｒ姟?）血管擴(kuò)張劑細(xì)目三 支氣管哮喘 概念、病因與發(fā)病機(jī)制支氣管哮喘是一種由肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的氣道慢性炎癥。：FEV1占預(yù)計(jì)值的百分率（FEV1%）最可靠，最大呼氣流速（PEF）的測(cè)定最方便，PEF測(cè)定值占預(yù)計(jì)值的百分率（PEF%）和PEF晝夜變異率也是判斷支氣管哮喘病情嚴(yán)重度的兩項(xiàng)重要的指標(biāo)。：為控制輕度哮喘的較好選擇，常用孟魯司特和扎魯司特等，不良反應(yīng)較輕微。2）按病因分類?、俑腥拘苑窝?，以細(xì)菌感染最為常見，約占80%；②理化性肺炎；③變態(tài)反應(yīng)性肺炎。（2）感染性休克的處理?、僖话闾幚恚喝∑脚P位，吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征等；②補(bǔ)充血容量：是搶救感染性休克的重要措施；③糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：主要是糾正代謝性酸中毒；④應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；⑤應(yīng)用血管活性藥物：一般不作為首選，根據(jù)病情應(yīng)用多巴胺、間羥胺等；⑥控制感染：加大抗生素用量，必要時(shí)選用二、三代頭孢菌素；⑦防治心腎功能不全及其他并發(fā)癥。X線：顯示肺部多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，可從肺門附近向外伸展。1）鱗狀上皮細(xì)胞癌：多見老年男性，與吸煙關(guān)系密切，多呈中央型肺癌。如腫瘤壓迫導(dǎo)致支氣管狹窄，呈持續(xù)性高音調(diào)金屬音咳嗽。：簡(jiǎn)單而有效的早期診斷方法。：放療對(duì)小細(xì)胞肺癌效果較好，其次為鱗癌和腺癌，其放射劑量以腺癌最大，小細(xì)胞肺癌最小。為心功能代償期。嚴(yán)重心源性哮喘時(shí)，可聞及散在哮鳴音。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查1. 血漿腦鈉肽（BNP）檢測(cè)：有助于心衰的診斷及判斷預(yù)后。4）正性肌力藥：洋地黃類藥物、腎上腺素能受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑 洋地黃類藥物：可明顯改善癥狀，增加心排血量：①地高辛：適用于中度心力衰竭的維持治療；②毛花苷C：適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時(shí)，特別適用于心力衰竭伴快速心房顫動(dòng)者。，突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘30～40次。5..機(jī)械輔助治療：危重患者可實(shí)施主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和應(yīng)用臨時(shí)心肺輔助系統(tǒng)?！?qiáng)烈興奮心臟起搏與傳導(dǎo)系統(tǒng)，用于緩慢性心律失?；颊咛岣咝氖衣?。（二）臨床表現(xiàn)：①發(fā)作呈突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，多由一個(gè)室上性早搏誘發(fā)；②可有心悸、焦慮、緊張、乏力、眩暈、暈厥等，可誘發(fā)或加重心絞痛、心力衰竭，重者發(fā)生休克；③體檢心尖部第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則。終止發(fā)作：①藥物治療：無(wú)顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙，宜選用胺碘酮、利多卡因、β受體阻滯劑治療；②同步直流電復(fù)律：用于伴有血流動(dòng)力學(xué)異常的室速；③超速起搏：復(fù)發(fā)性室速患者，如病情穩(wěn)定，可試行　　三、心房顫動(dòng)（?？迹ㄒ唬┡R床表現(xiàn)：心臟聽診第一心音強(qiáng)度不等，心律絕對(duì)不規(guī)則，伴有脈搏短絀，頸靜脈搏動(dòng)A波消失。2）二度房室傳導(dǎo)阻滯：常有心悸與心搏脫漏感。2）急性肺水腫：突然出現(xiàn)重度呼吸困難和發(fā)紺，不能平臥，咳粉紅色泡沫狀痰，雙肺滿布干濕性啰音。因舒張期大量血液流入左心室，心尖區(qū)常有第三心音出現(xiàn)。1）診斷：胸骨右緣第2肋間響亮粗糙的噴射性收縮期雜音、收縮期震顫及第二心音減弱，左心室增大等，可作出主動(dòng)脈瓣狹窄的診斷，超聲心動(dòng)圖檢查有助于確診。3）飲酒：高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。4）個(gè)體化：　　2. 常用降壓藥物分類心力衰竭——ACEI，利尿劑。冠狀動(dòng)脈造影：對(duì)冠心病具有確診的價(jià)值。Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛。重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、血壓急劇升高等致心肌氧耗急劇增加，冠脈不能代償，以及休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等導(dǎo)致心排血量驟減，冠脈供血急劇減少，從而發(fā)生心肌缺血性壞死。三、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查：1）特征性改變：①ST段抬高，心肌損傷；②病理性Q波，心肌壞死；③T波倒置，心肌缺血。（三）再灌注治療：起病3～6小時(shí)最遲在12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注。：1）自身抗體：A型胃炎壁細(xì)胞自身抗體陽(yáng)性2）血清胃泌素水平：有助于判斷萎縮是否存在及其分布與程度。 。疼痛較重，向背部放射，經(jīng)抗酸治療不能緩解者，應(yīng)考慮后壁慢性穿透性潰瘍。直接征象為龕影，對(duì)潰瘍的診斷有確診意義。三聯(lián)療法根治失敗后，停用甲硝唑，改呋喃唑酮或改用四聯(lián)療法。 常持續(xù)陽(yáng)性，可作為胃癌篩選的首選方法。三、臨床表現(xiàn)與臨床分型（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)，黏液血便是本病活動(dòng)期的重要表現(xiàn)。3）慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)半年以上，可間以急性發(fā)作；4）急性暴發(fā)型：少見。3）免疫抑制劑細(xì)目五 肝硬化 病因：在我國(guó)由病毒性肝炎所致的肝硬化最常見。 ：IgG增高　。 四、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查（AFP）是當(dāng)前診斷肝細(xì)胞癌最特異的標(biāo)志物，有助于原發(fā)性肝癌的早期診斷。少數(shù)急性腎炎發(fā)展所致?！　?細(xì)目二 尿路感染 病因：各種病原微生物直接侵襲泌尿系統(tǒng)所致的感染性炎癥。出現(xiàn)白細(xì)胞管型多提示為腎盂腎炎。3）慢性腎盂腎炎 應(yīng)根據(jù)病情和參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果制定治療方案。對(duì)因乏力、厭食、惡心、貧血、高血壓等就診者，均應(yīng)排除本病。嚴(yán)重者可致黏膜組織變化和外胚葉營(yíng)養(yǎng)障礙，出現(xiàn)口炎、舌炎、萎縮性胃炎、皮膚干燥、毛發(fā)干枯脫落、指甲扁平、脆薄易裂和反甲。血清鐵蛋白可用于早期診斷和人群鐵缺乏癥的篩檢。不應(yīng)超量以免引起急性鐵中毒。3）神經(jīng)系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NL）腦膜浸潤(rùn)多見，兒童急淋白血病最多見。誘導(dǎo)緩解：消滅盡量多白血病細(xì)胞，使骨髓的造血功能恢復(fù)，達(dá)到完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)，化療為主要治療方法。3）控制出血：PLT＜20109/L輸注濃集血小板懸液是控制出血的有效措施。四、診斷：白細(xì)胞數(shù)的生理變異較大，必須反復(fù)定期檢查，以確定是否白細(xì)胞持續(xù)低于4109／L?！。汗撬杈藓思?xì)胞數(shù)增多或正常，急性型幼稚型巨核細(xì)胞比例增加，慢性型顆粒型巨核細(xì)胞比例增加，但兩型均呈現(xiàn)血小板形成型巨核細(xì)胞減少（幼稚型顆粒性均不產(chǎn)生血小板）。突眼度超過正常值上限4mm，一般在18mm以上，左右眼可不等（相差3mm）。2）淡漠型甲亢：多見老年人，起病隱匿，全身癥狀明顯，甲狀腺腫大及眼征不明顯。③④⑤項(xiàng)雖為診斷的輔助條件，但是為GD甲亢診斷的重要依據(jù)。（了解）：治療包括：①畏光：戴有色眼鏡；②角膜異物感：人工淚液；③保護(hù)角膜：夜間遮蓋；④眶周水腫：抬高床頭；⑤輕度復(fù)視：棱鏡矯正；⑥強(qiáng)制性戒煙；⑦有效控制甲亢等。2型糖尿?。哼z傳因素在2型糖尿病比1型糖尿病更重要，胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞分泌胰島素功能缺陷，聯(lián)合環(huán)境因素，致2型糖尿病?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)（OGTT）。八、治療：早期、長(zhǎng)期、個(gè)體化、積極而理性的治療原則。適應(yīng)證：①2型糖尿病或IGT，尤其是餐后高血糖為主者；②1型糖尿病用胰島素時(shí)加用本藥，可增加療效，減少胰島素劑量，避免發(fā)生餐前低血糖。6）胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑和二肽基肽酶4抑制劑。后期尿少、失水、眼眶下陷、皮膚黏膜干燥、血壓下降、心率加快、四肢厥冷?；静±砀淖?yōu)榛ぱ住?）類風(fēng)濕血管炎：重癥患者出現(xiàn)出血性皮疹、壞疽、皮膚潰瘍3）肺：肺間質(zhì)病變　4）心臟：心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎5）神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)受壓6）其他：正細(xì)胞正色素性貧血，血沉加快三、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查 有輕度至中度貧血。：滑液增多，微混濁，黏稠度降低，呈炎性特點(diǎn)，滑液中白細(xì)胞升高。1）類風(fēng)濕因子（RF）：IgM滴度與疾病的活動(dòng)度和嚴(yán)重性成正比　2）抗角蛋白抗體譜：抗角蛋白抗體（AKA）、抗核周因子（APF）和抗壞瓜氨酸抗體（CCP）　1）X線攝片。最早出現(xiàn)腕、掌指關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)，其次趾膝踝肘肩關(guān)節(jié)，呈對(duì)稱性持續(xù)性。失代償后pH。　 僅限于伴終來(lái)期腎病的1型糖尿病患者?？蓡为?dú)使用，也可與磺脲類或胰島素等聯(lián)合應(yīng)用。主要有格列本脲、格列吡嗪、格列美脲等。　六、診斷 診斷類型 血糖mmol/l,（mg/dl）糖尿?。―M） FPG≥7（126），或者OGTT2hPG或隨機(jī)血糖≥（200）空腹血糖受損（IFG） ～7（110～126），且OGTT2hPG＜（140）糖耐量減低（IGT） FPG＜7（126）,～（140～200）注：FPG空腹血糖，PG隨機(jī)血糖，隨機(jī)血糖不用于診斷IFG和IGT。四、并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、乳酸性酸中毒等。2型糖尿病患者大部分超重或肥胖，多見于成年人 胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足，或胰島素分泌不足為主伴或不伴胰島素抵抗。2）放射性131I治療 適應(yīng)證：①成人GD伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上；②ATD治療失敗或過敏；③甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)；④甲狀腺毒癥心臟病或甲亢伴其他病因的心臟??；⑤甲亢合并白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少；⑥老年甲亢；⑦甲亢合并糖尿??；⑧毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；⑨自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢。：TSH受體抗體（TRAb）是鑒別甲亢病因、診斷GD的指標(biāo)之一。臨床表現(xiàn)有：高熱（體溫39℃）、心率增快140次/分、煩躁不安、大汗淋漓、厭食、惡心嘔吐、腹瀉，繼而出現(xiàn)虛脫、休克、嗜睡或譫妄，甚至昏迷。甲狀腺上下極可觸及震顫，聞及血管雜音，為甲狀腺功能亢進(jìn)癥的特異性體征。脾切除的適應(yīng)證：①經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療3～6個(gè)月無(wú)效；②對(duì)糖皮質(zhì)激素療效較差，或減少劑量即易復(fù)發(fā)；③對(duì)糖皮質(zhì)激素有禁忌者；④放射性核素標(biāo)記血小板輸入體內(nèi)后，脾區(qū)的放射指數(shù)較高者。二、臨床表現(xiàn)：以兒童為多見，顱內(nèi)出血是本病致死的主要原因。細(xì)目四 白細(xì)胞減少癥（不重要） 概念：周圍血白細(xì)胞持續(xù)低于4109/L，稱為白細(xì)胞減少癥。一般應(yīng)用左旋門冬酰胺酶、甲氨蝶呤等。正常造血細(xì)胞嚴(yán)重受抑制，正常幼紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞減少?！　?細(xì)目三 急性白血病 病因：，　二、臨床表現(xiàn) 可急驟或較緩慢。五、治療1）口服鐵劑：治療缺鐵性貧血的首選方法。成熟紅細(xì)胞蒼白區(qū)擴(kuò)大。2）消化系統(tǒng)；3）神經(jīng)系統(tǒng)；4）血液系統(tǒng)：腎性貧血；5）呼吸系統(tǒng)：酸中毒深大呼吸；6）其他　四、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查①血尿素氮、血肌酐升高；可合并低蛋白血癥，血漿白蛋白常30g/L；②貧血顯著，血紅蛋白常80 g/L，為正細(xì)胞正色素性貧血；③代謝性酸中毒；④低血鈣、高血磷；⑤血鉀紊亂等。六、治療：臥床休息、多喝水、足夠熱量及維生素　1）膀胱炎：推薦短療程（3天）療法：選用喹諾酮類、半合成青霉素、頭孢類或磺胺類等抗生素中的1種，連用3天。：間歇性無(wú)癥狀細(xì)菌尿和間歇性尿急、尿頻等下尿路感染癥狀為常見。尿蛋白≥1g/d者，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg。：可為首發(fā)表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)高血壓腦病及高血壓心臟病。3..肝動(dòng)脈造影 是目前診斷小肝癌的最佳方法。2）消化系統(tǒng)癥狀食欲減退最常見,晚期惡心吐瀉。2. 肝性腦?。和砥诟斡不顕?yán)重的并發(fā)癥，也是最常見死亡原因之一。五、治療1..藥物治療1）氨基水楊酸制劑：常用柳氮磺吡啶（SASP），適用于輕、中型患者及重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療病情緩解者，病情緩解后改為維持量維持治療，服用SASP的同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充葉酸。（二）全身癥狀：可發(fā)熱，病情持續(xù)活動(dòng)可消瘦、貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。二、病理：主要病變?cè)谥蹦c和乙狀結(jié)腸，可累及降結(jié)腸、整個(gè)結(jié)腸。病變形態(tài)可分：①早期胃癌（粘膜或粘膜下）；②進(jìn)展期胃癌（肌層）。：戒煙酒；調(diào)節(jié)情緒，避免過度緊張；慎用NSAID、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物。（5）難治性潰瘍四、并發(fā)癥：消化性潰瘍是上消化道出血最常見的病因。少數(shù)可無(wú)癥狀，出血、穿孔等并為首診原因。：診斷慢性胃炎最可靠的方法，鏡下黏膜活檢有助于病變的病理分型和鑒別診斷。根據(jù)病變部位分為A、B兩型。四、治療：對(duì)ST段抬高的急性心肌梗死，強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理。3）低血壓和休克；4）心力衰竭；5）胃腸道癥狀1）心臟體征：心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)舒張期奔馬律；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂，出現(xiàn)心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音或伴有收縮中晚期喀喇音。1），可重復(fù)使用。Ⅱ級(jí)：一般體力活