【正文】 ；⑥原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）；⑦X線顯示的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張、孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者；⑧原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者；⑨無中毒癥狀的胸腔積液，尤其呈血性、進行性增加者。：簡單而有效的早期診斷方法。：鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位。如腫瘤壓迫導致支氣管狹窄，呈持續(xù)性高音調(diào)金屬音咳嗽。3）大細胞癌：發(fā)生轉(zhuǎn)移較小細胞肺癌晚，手術(shù)切除機會較大。1）鱗狀上皮細胞癌：多見老年男性，與吸煙關(guān)系密切，多呈中央型肺癌。對劇烈嗆咳者，應適當給予鎮(zhèn)咳藥。X線：顯示肺部多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，可從肺門附近向外伸展。偶伴有胸骨后疼痛。（2）感染性休克的處理?、僖话闾幚恚喝∑脚P位，吸氧，監(jiān)測生命體征等；②補充血容量：是搶救感染性休克的重要措施；③糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：主要是糾正代謝性酸中毒；④應用糖皮質(zhì)激素；⑤應用血管活性藥物：一般不作為首選，根據(jù)病情應用多巴胺、間羥胺等；⑥控制感染：加大抗生素用量，必要時選用二、三代頭孢菌素；⑦防治心腎功能不全及其他并發(fā)癥。　　2. 實驗室檢查及其他檢查X線：早期肺紋理增粗、紊亂。2）按病因分類?、俑腥拘苑窝祝约毦腥咀顬槌Ｒ?，約占80%；②理化性肺炎；③變態(tài)反應性肺炎。：靜脈應用廣譜抗生素。：為控制輕度哮喘的較好選擇，常用孟魯司特和扎魯司特等，不良反應較輕微。四、診斷與鑒別診斷哮喘急性發(fā)作的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行，上樓時稍事活動休息時　體位可平臥喜坐位端坐呼吸　講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時有焦慮/煩躁常有焦慮/煩燥嗜睡意識模糊出汗無有大汗淋漓　呼吸頻率輕度增加增加大于30次/分　輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮嗚音散在，呼吸未期響亮/彌漫響亮/彌漫減弱或無脈率（次/分）小于100100120大于120脈率變慢或不規(guī)則奇脈/深吸氣時收縮壓下降mmHg無/小于10可有/1025常有/大于25無使用β2激動劑后PEF（最大呼氣流量）預計值或個人最佳值%大于80%6080%小于60%或小于100L/分或作用時間小于2小時　PaO2正常大于60小于60　PaCO2小于45小于45大于45　SaO2（氧飽和）大于959195小于90　PH　　　降低 治療（一）脫離變應原：立即使患者脫離變應原的接觸是防治哮喘最有效的方法。：FEV1占預計值的百分率（FEV1%）最可靠，最大呼氣流速（PEF）的測定最方便，PEF測定值占預計值的百分率（PEF%）和PEF晝夜變異率也是判斷支氣管哮喘病情嚴重度的兩項重要的指標?！《?、臨床表現(xiàn)：發(fā)作性帶有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，發(fā)作常與吸入外源性變應原有關(guān)，多呈季節(jié)性，春秋易發(fā)且日輕夜重（下半夜和凌晨易發(fā)）。3）血管擴張劑細目三 支氣管哮喘 概念、病因與發(fā)病機制支氣管哮喘是一種由肥大細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞等多種炎癥細胞介導的氣道慢性炎癥。，糾正呼吸衰竭：吸入氧濃度為25%～33%，氧流量為1～3L/min?！∑渲幸院粑运嶂卸境Ｒ?。睡眠呼吸暫停綜合征也是重要病因。四、治療（1） 穩(wěn)定期治療：支氣管擴張藥是COPD穩(wěn)定期最主要的治療藥物。臨床表現(xiàn)：氣短及呼吸困難　為COPD的典型癥狀。西醫(yī)內(nèi)科學第一單元 呼吸系統(tǒng)疾病細目一 慢性阻塞性肺疾病 病因與發(fā)病機制慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以持續(xù)存在的氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的損害。 并發(fā)癥：1）慢性呼吸衰竭：多肺部感染誘發(fā)。 ：1）β2腎上腺素受體激動劑：沙丁胺醇；2）抗膽堿能藥；3）茶堿類藥 ：FEV1＜50% ：氧流量1～2L/min，吸氧持續(xù)時間＞15h/d。二、臨床表現(xiàn)肺、心功能失代償期（包括急性加重期）：多由急性呼吸道感染所誘發(fā)?！　∷?、實驗室檢查及其他檢查X線：①肺動脈高壓征：右下肺動脈干擴張，其橫徑≥15mm；肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm； ②右心室肥大：心界向左擴大。1）利尿劑　宜短療程、小劑量、間歇、聯(lián)合使用排鉀和保鉀利尿劑，常用氫氯噻嗪聯(lián)合螺內(nèi)酯。氣道高反應性和廣泛的、可逆性氣流阻塞。：1）咳嗽變異性哮喘(CAV)(發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽)、2）運動性哮喘、3）藥物性哮喘體征：發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)，兩肺可聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣相為主，嚴重者呈強迫端坐位。：緩解期血清中特異性IgE和嗜酸性粒細胞陽離子蛋白（ECP）含量測定有助于哮喘的診斷。（二）藥物治療：是緩解哮喘癥狀的首選藥物。（三）危重哮喘的處理：使Pa02＞60mmHg。3）按患病環(huán)境分類①社區(qū)獲得性肺炎(院外感染):主要致病菌為肺炎鏈球菌；②醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(院內(nèi)感染)：革蘭陰性桿菌感染率高，可達50%，常為混合感染，耐藥菌株多，治療困難，且病死率高。肺實變期呈肺葉、肺段分布密度均勻陰影，在實變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征。三、肺炎支原體肺炎：肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥性疾病。肺外表現(xiàn)更為常見，如皮炎（斑丘疹和多形紅斑）等?！　?. 治療：大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥為首選，常用紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素等。細目五 原發(fā)性支氣管肺癌一、病因：吸煙是最重要原因　　二、病理與分類1）中央型肺癌：生長在段支氣管以上位于肺門附近者，約占肺癌的3/4，以鱗狀上皮細胞癌和小細胞肺癌較常見。生長較慢，轉(zhuǎn)移晚，5年存活率較高。（2）小細胞肺癌（SCLC）：惡性程度最高，較早發(fā)生淋巴及血行轉(zhuǎn)移。繼發(fā)感染時，則咳膿性痰。：又稱副癌綜合征。：確診肺癌的重要檢查方法。六、治療：為非小細胞肺癌的主要治療方法：小細胞肺癌對化療最敏感，鱗癌次之，腺癌最差。第二單元 循環(huán)系統(tǒng)疾病細目一 心力衰竭一、病因（一）基本病因1）缺血性心肌損害：冠心病是最常見的病因之一。（2）容量負荷過重（前負荷）：①心臟瓣膜關(guān)閉不全；②左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病：如室間隔缺損、動脈導管未閉等。Ⅱ級：心臟病患者的體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，但日常活動即出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛發(fā)作等。細目二 慢性心力衰竭 一、臨床表現(xiàn)（一）左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低的表現(xiàn)為主，癥狀明顯但體征不具特征性。2）心臟體征：心臟輕度擴大、心率加快、肺動脈瓣區(qū)S2亢進、舒張期奔馬律或收縮期雜音，交替脈等。3）水腫：身體低垂部位可有壓陷性水腫，多由腳踝部開始。BNP＜100pg/ml，不支持心衰的診斷，BNP＞400pg/ml，支持心衰的診斷。常用：①噻嗪類利尿劑；②袢利尿劑；③保鉀利尿劑?！　⊙蟮攸S的適應證：在利尿劑、ACE抑制劑和β受體阻滯劑治療過程中，持續(xù)有心力衰竭癥狀的患者，可考慮加用地高辛。常用：①小靜脈擴張劑如硝酸酯類藥；②小動脈擴張劑如酚妥拉明等；③同時擴張動、靜脈藥如硝普鈉等。，面色灰白，發(fā)紺，大汗淋漓，煩躁不安。二、治療1..鎮(zhèn)靜：常應用嗎啡皮下或靜脈注射。細目四 心律失常 發(fā)生機制：自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或其內(nèi)在病變，導致不適當?shù)臎_動發(fā)放。Ⅲ類：阻斷鉀通道與延長復極，常用胺碘酮和索他洛爾。:產(chǎn)生較強的擬迷走神經(jīng)效應，抑制房室結(jié)傳導功能，快速有效終止室上性心動過速發(fā)作。二、陣發(fā)性心動過速（一）病因：常發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病的患者，少數(shù)患者可由心臟疾病或藥物誘發(fā)。1）癥狀：①非持續(xù)性室速（發(fā)作時間＜30秒，能自行終止者）通常無癥狀；②持續(xù)性室速（發(fā)作時間＞30秒，需藥物或電復律方可終止者）常有突發(fā)心悸、胸悶、氣促，重者出現(xiàn)低血壓、暈厥、心絞痛發(fā)作等。.室性心動過速：①出現(xiàn)3個或3個以上連續(xù)室性早搏；②心室率在100～250次/分，節(jié)律略不規(guī)則；③QRS波群寬大畸形，時限＞，STT波方向與QRS波群主波方向相反；④P、QRS間無固定關(guān)系，形成房室分離；⑤可出現(xiàn)心室奪獲與室性融合波，為室性心動過速的特征性表現(xiàn)。（二）心電圖診斷：①P波消失，代之以大小不等、形狀不同、節(jié)律完全不規(guī)則的房顫波（f波），頻率為350～600次/分；②心室率絕對不規(guī)則；③QRS波群形態(tài)正常，伴室內(nèi)差異性傳導時則增寬變形。③經(jīng)復律無效者，以控制心室率為主，首選藥物為地高辛，也可應用β受體阻滯劑。二度Ⅰ型：1. PR間期逐漸延長致一個P波后脫落QRS:2和4:3，QRS波多正常 二度Ⅱ型（正?；蜓娱L）3. 傳導比率不定（2:3:2和4:3）三度房室傳導阻滯：聽診第一心音強度不等；間或聽到心房音或響亮的第一心音，為心房、心室?guī)缀跬瑫r收縮所致，稱為“大炮音”。：心尖區(qū)隆隆樣舒張中晚期雜音，并有左心房肥大的證據(jù)，即可診斷為二尖瓣狹窄；若有風濕熱病史，則支持風心病二尖瓣狹窄的診斷。3）血栓栓塞：20%的患者可發(fā)生體循環(huán)栓塞。1）一般治療：①有風濕活動者應給予抗風濕治療，預防風濕熱復發(fā)，常用芐星青霉素；②預防感染性心內(nèi)膜炎；③無癥狀者避免劇烈體力活動，定期（6～12個月）復查；④呼吸困難者應減少體力活動，限制鈉鹽攝入，應用利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素。1）診斷：心尖區(qū)響亮、粗糙、音調(diào)較高的全收縮期吹風樣雜音伴左房、左室增大，可診斷為二尖瓣關(guān)閉不全，超聲心動圖檢查有助于確診。1）癥狀：一般出現(xiàn)較晚，常見的典型三聯(lián)征為呼吸困難、心絞痛和暈厥。2）鑒別診斷：①梗阻性肥厚型心肌病（青年人猝死最主要的原因）；　　4. 治療：人工瓣膜置換術(shù)、經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)為治療成人主動脈狹窄的主要方法。診斷：根據(jù)主動脈瓣第二聽診區(qū)有舒張期遞減型嘆氣樣雜音、左室增大及周圍血管征等，可診斷主動脈瓣關(guān)閉不全，超聲心動圖檢查有助于確診。4）精神緊張：長期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。：腦水腫：包括腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等。五、診斷與鑒別診斷診斷要點：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，即可診斷為高血壓。（二）藥物治療1）小劑量：小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量。老年收縮期高血壓——利尿劑，鈣拮抗劑CCB（長效二氫吡啶類：硝苯地平）糖尿病，蛋白尿——ACEI，CCB輕中度腎功能不全——ACEI（非腎血管性）心肌梗死——β阻滯劑（卡托普利），ACEI穩(wěn)定型心絞痛——β阻滯劑，CCB脂質(zhì)代謝紊亂——α1阻滯劑，ACEI，CCB脂質(zhì)代謝紊——不宜用利尿劑、β阻滯劑（加重脂代謝紊亂）妊娠——不宜用ACEI、ARB支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病——不宜用β阻滯劑痛風患者——不宜用利尿劑（速尿可用，雙克不可用）心臟起搏傳導障礙者——不宜用β阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑細目九 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 危險因素冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化性血管腔阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）心臟病一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，即缺血性心臟病。急性冠脈綜合征：不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死及冠心病猝死；慢性冠脈?。环€(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛（如X綜合征）、無癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭細目十 心絞痛 發(fā)病機制1. 心肌缺血的機制：冠狀動脈粥樣硬化病變導致冠脈管腔狹窄，供血量減少基礎(chǔ)上，或冠脈痙攣、心排血量急驟減少，冠脈供血量顯著下降，引起心肌急劇、暫時缺血缺氧而發(fā)生心絞痛。有時奔馬律。四、診斷與鑒別診斷　　1. 根據(jù)典型心絞痛的發(fā)作特點和體征，含用硝酸甘油后可短時間內(nèi)緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可確立診斷?？觳健埡?、寒冷或刮風中、精神應激或醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作心絞痛。五、治療：治療原則：改善冠狀動脈的血供和降低心肌的耗氧，同時治療動脈粥樣硬化。2）硝酸異山梨酯5～10mg舌下含化。二、臨床表現(xiàn)：50%以上患者在發(fā)病前有先兆癥狀。部分患者發(fā)病后2～3天出現(xiàn)心包摩擦音。2）動態(tài)性改變：①起病數(shù)小時內(nèi)，無異常；②數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上與直立的T波連接，形成單相曲線。治療原則是盡快恢復心肌的血流灌注（到達醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療），以挽救瀕死的心肌、防止梗死面積擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能。（PCI）：①尿激酶(UK)；②鏈激酶(SK)；③重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rtPA）冠脈再通的判斷：①心電圖抬高的ST段于2小時內(nèi)回降＞50%；②胸痛2小時內(nèi)基本消失；③2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CKMB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時內(nèi)）。病變局限于胃竇部，而胃體黏膜基本正常，稱為胃竇胃炎，即B型胃炎，絕大多數(shù)由Hp感染引起；炎癥局限于胃體或胃底，稱為胃體胃炎，即A型胃炎，主要由自身免疫反應引起。慢性萎縮性胃體炎血清胃泌素水平可升高，伴發(fā)惡性貧血時，可升高數(shù)倍至數(shù)十倍，維生素B12水平下降。四、治療：；；；細目二 消化性潰瘍 病因發(fā)病機制：胃腸道黏膜被胃酸/胃蛋白酶消化發(fā)生的慢性潰瘍，包括胃潰瘍(GU)和十二指腸潰瘍(DU)。 二、病理：胃和十二指腸同時發(fā)生潰瘍稱為復合性潰瘍。：上腹部疼痛是本病的主要癥狀。（1）無癥狀型潰瘍（2）復合性潰瘍（3）幽門管潰瘍 發(fā)生于幽門孔2cm以內(nèi)的潰瘍稱為幽門管潰瘍。：穿孔發(fā)