【文章內容簡介】 件的調查報告；當事病人、醫(yī)務人員及其他有關部門人員的證據和檢驗、檢查報告；4) 醫(yī)學鑒定報告、醫(yī)院及科室對醫(yī)療糾紛的評析結論；5) 醫(yī)院的處理意見及醫(yī)患雙方協(xié)商解決的協(xié)議書；6) 醫(yī)院對相關責任人的行政處理意見。29． 醫(yī)院設立“風險獎”。如科室一年未發(fā)生產生賠償的糾紛或事故，同時科室效益與上一年度相比增加5%、10%、15%及20%以上者，醫(yī)院將分別給予科室3000元、6000元、9000元及12000元的獎勵（目前暫限在開放床位10張以上病區(qū)的科室及急診科試行）。（8） 附則30． 本制度最終解釋權歸醫(yī)院績效考核管理小組。 四、關于加強考勤管理的通知（1） 行政早交班制度1. 參加對象：行政科室正、副職中層干部（含工青婦專職干部），總值班交、接班人員。如因開會、出差及休假（含補休）不能參加早交班考勤的，應提前向人事科報備。2. 交班時間：周一至周六8：003. 交班內容：全院收住病人數；總值班班內發(fā)生并處理的問題；需提交院部協(xié)調解決的問題；上級布置的臨時工作任務。（2） 簽到制度1. 科主任全面負責科室考勤管理，委托科室考勤員作好科室工作人員的具體考勤登記工作。2. 科室要建立完備的職工考勤登記簿，以備隨查。3. 院務會、院周會實行中層干部（含護士長）簽到制，并作為干部績效考核的內容之一。（3） 考勤報備制度1. 各類休假、事假必須事前向人事科提交請假單，按管理權限審批，未經批準休假的，視同曠工。2. 值班、加班補休均要在科室考勤簿上及時（當天或次日）記錄，未予記錄的補休按事假處理。（4） 查崗制度1. 科室自查：科室負責人應認真履行管理職責，做好對本科室工作人員的查崗工作。2. 不定期查崗：院長、行政副院長每月進行不定期查崗。對連續(xù)2次被查到職工應在位而無理由不在位的科室，其科室負責人應承擔相應行政處理連帶責任。（5） 執(zhí)行部分行政職能的科室，按行政科室考勤管理規(guī)定執(zhí)行。具體為：藥學科、信息網絡科、保健科 醫(yī)療質量管理方案（1） 總則1. 為進一步規(guī)范我院的醫(yī)療服務行為，不斷提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，根據衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》、《省三級綜合性醫(yī)院評審實施方案》及衛(wèi)生局《醫(yī)院醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)外部監(jiān)控方案》等有關規(guī)定，經院績效考核管理小組討論修訂本方案。2. 本方案適用于在我院工作的所有衛(wèi)技人員。3. 本方案由質控核算管理部組織實施，各有關職能部門按月將檢查獎懲意見送質控核算管理部匯總后進行獎懲兌現。（2） 考核辦法4. 醫(yī)療質量管理小組成員由院長、業(yè)務副院長及有關職能部門負責人和各臨床、醫(yī)技科室科主任組成，醫(yī)療質量管理小組授權質控核算管理部組織實施全面醫(yī)療質量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價各科室醫(yī)療質量管理工作，按照有關規(guī)定進行獎懲。對安排參加醫(yī)療質量檢查活動的人員，給予相應補貼。5. 建立醫(yī)療質量管理長效機制：1) 每季度由院長或業(yè)務副院長主持召開一次醫(yī)療質量管理小組會議。2) 每季度由院長或業(yè)務副院長至少安排醫(yī)療查房一次，及時研究解決相關問題。3) 科室建立質控小組，科主任任組長，全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作，每月進行一次質量檢查，并結合職能部門反饋的質量問題進行分析，落實整改。4) 質控核算管理部根據年初制定的工作計劃，每月對科室進行隨機抽查；每季組織一次專項檢查。5) 各有關職能部門組織對科室進行對口檢查。6) 質控核算管理部不定期組織全院性醫(yī)療質量大檢查。6. 醫(yī)療質量評價采取記分制，每分折合人民幣20元，原則上由科室兌現到醫(yī)療組或個人?？浦魅蝹€人年終考核與科室全年累積獎懲分數掛鉤。7. 建立完善的醫(yī)療質量評價和反饋機制：1) 現場反饋和處理。2) 院周會及院內網通報。3) 季度點評。4) 醫(yī)療質量考核結果與科室每月績效獎金、科室評先、個人評先、晉升、聘用、年終考核等掛鉤。（3） 獎勵8. 經績效考核管理小組討論認定，防范一次他人醫(yī)療事故發(fā)生的獎10分，防范一次他人嚴重差錯發(fā)生的獎5分，兌現個人。（4） 懲罰9. 質控核算管理部及相關職能部門安排人員、專家進行質量檢查的，無正當理由必須參加，推諉或拒絕參加的，取消相關委員資格，年終不能評優(yōu)。10. 科室醫(yī)療質量管理：1) 拒絕醫(yī)療質量考核或無故不參加醫(yī)療質量管理例會一次扣5分。2) 值班醫(yī)師不在崗，發(fā)現一次扣5分；值班醫(yī)師對危重病人未床頭交接班，或無交接班記錄扣1分；。3) 值班醫(yī)師不按規(guī)定巡視病人，對病區(qū)病人尤其危重病人、手術后病人、特殊重點病人病情不熟悉，一次扣1分。4) 急診病人無特殊情況在門急診留觀時間超過48小時，一例扣2分；推諉病人一例扣3分；急診外科醫(yī)師對復合傷病人的處理流程有缺陷的每人扣2分。5) 外科、內科系統(tǒng)醫(yī)師對轉科、轉院流程不掌握的每人扣2分；在轉科、轉院過程中，無上級醫(yī)師會診并同意的，每人扣1分。6) 麻醉醫(yī)師對手術病人術前不檢查，術后不隨訪，一例扣1分。7) 違規(guī)出具病情證明，扣2分，造成不良后果按有關規(guī)定另行處理。8) 處方或檢查違反有關規(guī)定，一次扣1分。9) 值班不著裝，脫崗、串崗、做私事、看電視、玩游戲、私自換班、看非專業(yè)書籍、或從事其他與醫(yī)療工作不符的活動，一次扣1分。10) 酒后上崗扣2分。11) 違反醫(yī)療請示報告制度，未造成不良后果扣2分；造成嚴重后果的按有關規(guī)定處理。12) 私自外借、復印、報道病案，未造成不良后果扣2分；造成嚴重后果的按有關規(guī)定處理。13) 排班未按規(guī)范要求填寫的扣3分。14) 未認真做好各種必備資料記錄本記錄的，一本扣3分。15) 交接班記錄項目填寫不全的，每例扣1分；夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1分。16) 無疑難病例討論本扣3分；參加疑難病例討論的人員應有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣1分；根據疑難病例情況，缺相關科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣1分。17) 各級醫(yī)師對醫(yī)療核心制度1項不了解或基本不掌握的，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷的每人扣1分。18) 科室內疑難病人、特殊病人、療效不佳的病人，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發(fā)意外的疾病，不請相關科室會診，1次扣1分；被請科室不在規(guī)定時間內到場，被科室舉報并查實，一次扣1分。19) 門急診醫(yī)師明顯未按專病專收的原則收治病人，一例扣3分；病房未執(zhí)行專病專治，或有明顯手術指征而在非手術科室采取非首選治療方法，或不需要手術而手術科室擅自擴大手術指征的，一例扣3分。20) 開展新技術、新項目，未經過醫(yī)務科審批，一次扣3分。未按照手術分級管理制度對醫(yī)師進行管理的扣3分；21) 被投訴科室有責任及時向醫(yī)務科提供事情經過、科室討論意見、科室處理決定、病歷等相關書面材料。發(fā)生糾紛，科室相關人員不積極配合醫(yī)務科調查和調解，一次扣3分；22) 科室發(fā)生重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故后未及時報告的一次扣5分。11. 醫(yī)技科室質量：1) 常用藥品、器具等無故供應中斷，無不良后果者，按品種，每項扣1分；發(fā)生不良后果的扣2分。2) 醫(yī)技科室私自外借、處理處方、報告單等病歷資料，每份扣1分。3) 各種設備應定期保養(yǎng)。4) 放射科、超聲影象科等輔助科室無危重患者搶救預案的，扣2分；無搶救設備或搶救設備未處于應急狀態(tài)的，扣1分；無搶救藥品或搶救藥品已過期的，扣1分。5) 各種化驗或檢查報告單無故不按時報送，一次扣1分。錯報、漏報、遺失、誤差懸殊或遺失標本，造成病人再取標本或重復檢查，由責任人承擔費用并扣罰2分。6) 查檢驗科、輸血科室內質量控制情況，不達標每項扣2分；查檢驗科參加室間質控情況，不達標的每項扣2分；查生物安全管理制度和安全操作規(guī)程，發(fā)現一處不符合要求扣1分。7) 臨床用血管理不規(guī)范，每例扣1分。8) 查門診病人常規(guī)心電圖、超聲、影像自檢查結束到出具結果超30分鐘的，每次扣1分。未建立和落實對患者“危急值”或其它重要檢驗（包括醫(yī)技科室其它檢查）結果口頭（電話）通知的制度和程序文件，扣4分。9) 病理報告應及時，在收到標本后，常規(guī)小標本3個工作日，大標本5個工作日，冰凍切片30分鐘內出報告，發(fā)現1例報告超時扣1分；診斷原則性錯誤，每例扣2分；非原則性錯誤，影響治療，每例扣1分；診斷概念含糊、分型或描述性術語不規(guī)范，；報告單書寫不符合要求，；無會診審核制度扣1分；，C級片每例扣1分。12. 運行病歷質量扣罰標準：1) 入院記錄24小時內完成并打印，每延遲1天扣1分；首次病程記錄8小時內完成并打印，每延遲一天扣1分。2) 入院48小時內無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1分；主治醫(yī)師首次查房記錄在住院醫(yī)師病程記錄內容相同，每份扣1分；主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄相同的，每份扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現1次扣1分。3) 住院記錄、醫(yī)囑錯字、別字、漏字、中英混寫、不規(guī)范修改（涂改、刮改、粘貼等）、需用紅筆的未用等。4) 未注冊人員獨立值班、開醫(yī)囑、檢查單未經注冊醫(yī)師審簽的，每處扣3分；醫(yī)師簽名不規(guī)范（辨認不清、未簽全名）。5) 病程記錄未按要求完成。6) 缺主要診斷或主要診斷錯誤，扣1分。7) 重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下診斷，一處扣1分。8) 上級醫(yī)師查房內容空洞，經不起推敲，診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣1分。9) 上級醫(yī)師查房提供的治療方法與診斷不符，或對預后估計不全面，不能反映上級醫(yī)師應有的專業(yè)技術水平，扣1分。10) 醫(yī)療文書中重要癥狀、體征、檢驗及其它檢查報告、病情重要變化、診斷治療的重要更改及其理由等未在病程中及時反映或記錄與事實不符及明顯錯誤，一處扣1分。11) 重要檢查、診斷、治療措施未做又無充分理由1處扣1分。12) 醫(yī)療文書及知情同意書中應該有患者或家屬簽字，未落實