【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 司Medco，成為年銷(xiāo)售1000億美金的公司。隨著藥學(xué)服務(wù)業(yè)務(wù)與傳統(tǒng)藥店業(yè)務(wù)相互滲透和整合，美國(guó)藥品零售行業(yè)的集中度將會(huì)繼續(xù)提高。表 4 美國(guó)藥店前三名銷(xiāo)售占比美金（億元）銷(xiāo)售額利潤(rùn)門(mén)店數(shù)銷(xiāo)售份額沃爾格林7228210%CVS5967327%Rite Aid2524714%合計(jì)157020251%注：CVS在藥學(xué)服務(wù)（PBM）部分還有589億美金的業(yè)務(wù)，其中也有相當(dāng)比例的藥品郵購(gòu)業(yè)務(wù)，但不計(jì)入傳統(tǒng)藥店的銷(xiāo)售。數(shù)據(jù)來(lái)源：2011年財(cái)報(bào)。美國(guó)連鎖藥店協(xié)會(huì)(NACDS)1933年，美國(guó)的6家連鎖藥店聯(lián)合發(fā)起成立了美國(guó)連鎖藥店協(xié)會(huì)(NACDS)。NACDS的成立旨在代表連鎖藥店與政府對(duì)話，敦促政府立法，促進(jìn)醫(yī)藥連鎖業(yè)的發(fā)展和繁榮。 NACDS 在沒(méi)夠有137家連鎖藥店會(huì)員，這些連鎖藥店共有39000家門(mén)店，270員工，118000 執(zhí)業(yè)藥師，每年處理著260億處方，占美國(guó)總處方量的72%。 NACDS 具有自己的媒體和意見(jiàn)領(lǐng)袖，在各級(jí)管理機(jī)構(gòu)面前樹(shù)立藥店作為“社區(qū)健康的門(mén)臉”的形象，強(qiáng)調(diào)他們?cè)谔峁└哔|(zhì)量、方便和價(jià)廉高效的藥學(xué)服務(wù)上的關(guān)鍵作用。NACDS 通過(guò)各種行業(yè)會(huì)議、公眾政策研究，以及行業(yè)內(nèi)外的溝通來(lái)為會(huì)員提供服務(wù)。NDCDS參與了許多有關(guān)藥店和藥師的立法工作，其中最重要是“用藥療法管理（MTM）”，從90年代初在藥店試行，到2003年寫(xiě)入法案，以及該管理的方法和流程的制定，NDCDS全程參與，為連鎖藥店和藥師參與慢病管理，藥師職能的復(fù)興，即藥師角色從藥物導(dǎo)向轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊邔?dǎo)向提供了理論、方法和成功的案例。至今，NDCDS仍在努力擴(kuò)大MTM受益人的覆蓋范圍，并將該服務(wù)納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)體系。 沃爾格林（Walgreen）沃爾格林在1901年成立之初，只是一家營(yíng)業(yè)面積僅有100平方米的社區(qū)藥店，通過(guò)100多年的發(fā)展，成為美國(guó)最受尊重的企業(yè)之一，（表11），平均單店年銷(xiāo)售額930萬(wàn)美元，連鎖門(mén)店總數(shù)量達(dá)到了8210家，其中傳統(tǒng)藥店7562家。沃爾格林悠久而又傳奇的發(fā)展歷程已經(jīng)成為全球藥店的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。表 5 沃爾格林2011年收入報(bào)表　20112010200920082007銷(xiāo)售額（億元）$$$$$銷(xiāo)售費(fèi)用$$$$$毛利潤(rùn)$$$$$銷(xiāo)售、一般開(kāi)支和管理費(fèi)用$$$$$業(yè)務(wù)銷(xiāo)售收入$運(yùn)營(yíng)利潤(rùn)$$$$$其它（支出）收入 ($)($)($)($)$稅前利潤(rùn)$$$$$數(shù)據(jù)來(lái)源：Walgreens Newsroom 2011 Annual Report沃爾格林從1家門(mén)店到100家門(mén)店用了25年時(shí)間；從100家門(mén)店到1000家門(mén)店用了58年時(shí)間；從第1000家到2000家花了10年；從第2000家到第3000家花了6年；發(fā)展到2010年，沃爾格林所擁有的門(mén)店數(shù)已經(jīng)超過(guò)8000家。從“蘇打水供應(yīng)器”、“麥乳精混合器”到“隔天取相服務(wù)”，再到“第一個(gè)汽車(chē)流動(dòng)藥房”，沃爾格林不斷在摸索中創(chuàng)新，提升企業(yè)運(yùn)營(yíng)服務(wù)水平，它是一個(gè)讓人真正尊敬的企業(yè)，也是連鎖藥店的榜樣。在沃爾格林藥店的發(fā)展史上，我們很難發(fā)現(xiàn)它采取過(guò)大的并購(gòu)行動(dòng)，而是一直靠自己開(kāi)新店的模式（圖11）。截止到2010年沃爾格林藥店保持著每年新開(kāi)400多家藥店的發(fā)展速度，沃爾格林藥店對(duì)每一家新開(kāi)藥店的選址是非常謹(jǐn)慎的，通常會(huì)選擇在街角處，方便客戶(hù)到達(dá)。通過(guò)這樣穩(wěn)步發(fā)展的策略，沃爾格林藥店每個(gè)單店的運(yùn)營(yíng)質(zhì)量都保持在比較高的水平，它的整體現(xiàn)金流也比較充裕。圖 11 Walgreens公司門(mén)店擴(kuò)張曲線數(shù)據(jù)來(lái)源：Walgreens Newsroom 2011 Annual Report實(shí)際上，靠自身開(kāi)店的擴(kuò)張模式擴(kuò)張2011年已收到了一定的挑戰(zhàn)。2011年門(mén)店的增長(zhǎng)來(lái)自對(duì)杜安里德連鎖藥店（Duane Reade）的收購(gòu)。%的銷(xiāo)售額和258家門(mén)店。沃爾格林藥店自古以來(lái)就是倡導(dǎo)商品多樣化的鼻祖，從炒鍋到食品再到化妝品，沃爾格林藥店無(wú)不是獨(dú)領(lǐng)風(fēng)騷，它作為領(lǐng)袖一直在引導(dǎo)人們的生活習(xí)慣。沃爾格林藥店的非藥商品種類(lèi)齊全，日用品、食品、飲料、化妝品、洗相服務(wù)一應(yīng)俱全。隨著美國(guó)處方藥市場(chǎng)的增長(zhǎng)減緩以及迫于第三方付款的壓力不斷下降的處方藥毛利水平，非處方藥部分（包括非藥品）商品的銷(xiāo)售和利潤(rùn)成為沃爾格林彌補(bǔ)處方藥銷(xiāo)售和利潤(rùn)增長(zhǎng)下降的主要武器。%，%。沃爾格林藥店在自身藥店品牌的傳播方面投入較大，這是該藥店經(jīng)營(yíng)的傳統(tǒng)，從創(chuàng)業(yè)初期，老沃爾格林先生旗下的連鎖藥店就已經(jīng)是當(dāng)?shù)貜V告商的超級(jí)大客戶(hù)了。%，約34億美元。連鎖藥店作為一個(gè)企業(yè)同樣需要進(jìn)行品牌建設(shè)，雖然擁有眾多的終端門(mén)店，已經(jīng)能夠吸引很多眼球，但僅僅通過(guò)門(mén)店的傳播還是不夠的，將連鎖藥店的品牌植入到老百姓的心理是沃爾格林藥店孜孜不倦的追求。美國(guó)的處方藥近80%的銷(xiāo)售在零售渠道，沃爾格林藥店處方藥銷(xiāo)售占總銷(xiāo)售額的65％。如表12所示，處方藥銷(xiāo)售中，95%來(lái)自第三方付款，相當(dāng)于中國(guó)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)?？梢?jiàn)，美國(guó)藥店對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策和管制的依賴(lài)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于目前的中國(guó)藥店。表 6 沃爾格林處方銷(xiāo)售占比財(cái)政年201120102009處方銷(xiāo)售額占凈銷(xiāo)售額的百分比（%）醫(yī)保銷(xiāo)售額占總處方銷(xiāo)售額百分比（%）處方總數(shù)量（以百萬(wàn)計(jì)）71869565130天等效處方（以百萬(wàn)計(jì)）819778723數(shù)據(jù)來(lái)源：Walgreens Newsroom 2011 Annual Report對(duì)于處方藥和第三方支付的依賴(lài)使得沃爾格林在2012年面臨著巨大的危機(jī)。2011年6月21日，沃爾格林宣布了與藥店福利管理公司合同續(xù)約談判已經(jīng)失敗，因此，公司自2012年1月1日起公司不再作為快捷藥方藥房提供商網(wǎng)絡(luò)的一部分。這意味面臨著來(lái)自快捷公司的8800億張?zhí)幏剑?30億美金的銷(xiāo)售額，近50%的毛利貢獻(xiàn)的損失或部分損失的風(fēng)險(xiǎn)。CVSCVS創(chuàng)立于1963年，比始創(chuàng)于1901年的沃爾格林足足小了62歲，只用了48年的功夫，CVS就已發(fā)展為美國(guó)最大的醫(yī)藥零售企業(yè)；截至2011年，CVS的總門(mén)店數(shù)達(dá)到7226家、凈銷(xiāo)售額1071億美元。CVS是一家提供藥店健康服務(wù)的綜合性公司。主要包括兩大業(yè)務(wù)領(lǐng)域：藥學(xué)服務(wù)業(yè)務(wù)和零售藥店業(yè)務(wù)（表13）。表 7 CVS 2011年收入報(bào)表美金（億元）藥店服務(wù)業(yè)務(wù)零售藥店業(yè)務(wù)合計(jì)2011年凈收入5895961071毛利額33175206運(yùn)營(yíng)利潤(rùn)2249632010年凈收入471573958毛利額33170202運(yùn)營(yíng)利潤(rùn)2445612009年凈收入506554982毛利額38166204運(yùn)營(yíng)利潤(rùn)294264數(shù)據(jù)來(lái)源：CVS 2011 Annual Report藥學(xué)服務(wù)領(lǐng)域在CVS Caremark174。、Caremark174。、CarePlus 、CVS/pharmacy174。，CarePlus?，RxAmerica174。 和Accordant174。 7個(gè)商標(biāo)下運(yùn)行，包括31家新特藥房、12家新特藥郵購(gòu)中心和4家郵購(gòu)服務(wù)中心，覆蓋美國(guó)22個(gè)州。零售藥店領(lǐng)域通過(guò)CVS/pharmacy174。和Longs Drugs174。，銷(xiāo)售處方藥和其它商品，包括非處方藥、美容產(chǎn)品和化妝品、照片沖印、季節(jié)性商品、問(wèn)候卡片和方便食品。零售藥店領(lǐng)域超過(guò)三分之二的業(yè)務(wù)來(lái)自處方藥的銷(xiāo)售和服務(wù)，是通過(guò)22000余名執(zhí)業(yè)藥師完成的。執(zhí)業(yè)藥師的角色從主要處方調(diào)配轉(zhuǎn)向提供藥學(xué)服務(wù)，包括面對(duì)面的咨詢(xún)，鼓勵(lì)病患堅(jiān)持服藥療程，推薦更合算的藥物治療方法，接種流感疫苗等等。這種綜合服務(wù)模式使CVS在幫助降低整體的衛(wèi)生保健費(fèi)用和提高醫(yī)療療效的同時(shí)，提升與客戶(hù)的關(guān)愛(ài)關(guān)系。CVS的零售藥店領(lǐng)域還通過(guò)MinuteClinic174。診所提供保健服務(wù)。MinuteClinic由執(zhí)業(yè)護(hù)士和醫(yī)師助理執(zhí)業(yè)，利用全國(guó)公認(rèn)的規(guī)范來(lái)診斷和治療輕度的健康問(wèn)題、執(zhí)行健康篩查、檢測(cè)慢性疾病以及接種疫苗。截至到2011年12月31日，CVS零售藥店領(lǐng)域在CVS/pharmacy174。或Longs Drugs174。品牌下?lián)碛?327家零售藥店,遍布美國(guó)41個(gè)州和兩個(gè)特區(qū)。還包括由30個(gè)現(xiàn)場(chǎng)藥師服務(wù)的網(wǎng)上藥店業(yè)務(wù)，以及在MinuteClinic174。品牌下的657家零售保健診所，其中有648家在CVS的藥店內(nèi)。ExtraCare174。是CVS藥店業(yè)務(wù)的會(huì)員卡系統(tǒng)，已經(jīng)擁有超過(guò)6800萬(wàn)活躍會(huì)員，是美國(guó)最大且最成功的的零售會(huì)員卡系統(tǒng)。另外，CVS還擁有SilverScript保險(xiǎn)公司、Accendo保險(xiǎn)公司和Pennsylvania Life保險(xiǎn)公司，主要是通過(guò)聯(lián)邦政府的醫(yī)療保險(xiǎn)福利管理項(xiàng)目(UAM)給遍及全美的醫(yī)療保險(xiǎn)受益人提供處方藥福利。不同于沃爾格林的自我開(kāi)店增長(zhǎng)模式，CVS是通過(guò)收購(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)擴(kuò)張的。CVS在收購(gòu)其它藥店和相關(guān)業(yè)務(wù)后能夠迅速整合資源、統(tǒng)一形象、統(tǒng)一管理，使得CVS的所有門(mén)店保持統(tǒng)一的經(jīng)營(yíng)策略和贏利模式，這一點(diǎn)是非常值得中國(guó)醫(yī)藥零售企業(yè)學(xué)習(xí)和借鑒的。 CVS對(duì)Caremark 的收購(gòu)奠定了作為藥學(xué)健康服務(wù)提供商提供藥學(xué)服務(wù)、藥品和健康管理綜合服務(wù)戰(zhàn)略的基礎(chǔ)，規(guī)避了目前沃爾格林對(duì)于第三方機(jī)構(gòu)過(guò)度依賴(lài)的風(fēng)險(xiǎn)，充分發(fā)揮了各個(gè)板塊的資源互補(bǔ)，提高了在新的環(huán)境下的適應(yīng)能力和競(jìng)爭(zhēng)力。CVS %，略高于行業(yè)的增長(zhǎng)，%，%的高速增長(zhǎng)。%，%。藥學(xué)服務(wù)領(lǐng)域銷(xiāo)售的高速增長(zhǎng)和毛利的下降正是CVS在未來(lái)的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。沃爾格林和CVS對(duì)中國(guó)醫(yī)藥零售企業(yè)的啟示是，藥品作為特殊的商品，在調(diào)配、支付、銷(xiāo)售和服務(wù)上會(huì)受到許多因素的制約，尤其是政府政策和公眾的意見(jiàn)。這就要求中國(guó)醫(yī)藥零售企業(yè)在完善自身的經(jīng)營(yíng)、管理和專(zhuān)業(yè)化服務(wù)水平同時(shí)，積極參與政府醫(yī)改政策的制定，提高自律，并充分與公眾溝通，提高行業(yè)在政府和公眾中的形象和地位。另外，中國(guó)的醫(yī)藥零售企業(yè)家還應(yīng)該具備戰(zhàn)略眼光和高度，平衡得失，整合資源，在夯實(shí)基礎(chǔ)的同時(shí)構(gòu)建長(zhǎng)期發(fā)展的競(jìng)爭(zhēng)力。中國(guó)2011年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用初步核算為24400億人民幣，其中藥品費(fèi)用約為9000億人民幣，%。美國(guó)2011年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為26000億美金，其中處方藥品費(fèi)用為3119億美金，%。如果按照這個(gè)美國(guó)藥品占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例計(jì)算，中國(guó)2011年處方藥品費(fèi)用應(yīng)該是2879億人民幣，而不是目前實(shí)際發(fā)生的7296億。從這個(gè)數(shù)據(jù)推算，中國(guó)的藥品費(fèi)用有4417多億的空間可以擠壓出來(lái)。2011年中國(guó)藥店渠道處方藥的銷(xiāo)售是582億人民幣，也就是說(shuō)，%的處方藥是在醫(yī)院渠道提供的。即使按照同比例計(jì)算，醫(yī)院渠道的浪費(fèi)高達(dá)4034億人民幣。從美國(guó)與藥品相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)結(jié)構(gòu)上看，2011年在純粹渠道的的浪費(fèi)為411億美金，%；用藥結(jié)構(gòu)上（即療效相同的便宜的藥品）的浪費(fèi)有495億美金，%；由于目前的醫(yī)療體制導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)生用藥偏好價(jià)格高的藥品，以及醫(yī)院對(duì)處方的絕對(duì)壟斷，中國(guó)在用藥結(jié)構(gòu)上的浪費(fèi)也主要來(lái)自醫(yī)院渠道。普藥所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)主要來(lái)自醫(yī)院渠道的處方壟斷。目前中國(guó)仍有5000余家藥品生產(chǎn)企業(yè)在從事藥品的生產(chǎn)和銷(xiāo)售。這5000余家藥企大部分普藥生產(chǎn)企業(yè)，并且在區(qū)域性市場(chǎng)銷(xiāo)售。為了防止患者在醫(yī)院看病后去社會(huì)藥店買(mǎi)藥（業(yè)內(nèi)俗稱(chēng)“跑方”），公立醫(yī)院一般要求生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)某個(gè)劑型、規(guī)格的藥品專(zhuān)供醫(yī)院使用，防止跑方；藥品生產(chǎn)企業(yè)為了控制價(jià)格，也將按照市場(chǎng)價(jià)銷(xiāo)售給市場(chǎng)采購(gòu)主體的藥品與按照中標(biāo)價(jià)銷(xiāo)售給醫(yī)院的藥品在劑型、規(guī)格上進(jìn)行嚴(yán)格區(qū)分和控制。因此，對(duì)同廠、同品、同規(guī)、同劑型品種的市場(chǎng)價(jià)與中標(biāo)價(jià)進(jìn)行比較的困難也越來(lái)越大。不過(guò)，通過(guò)對(duì)比不同廠家同品、同劑型、同規(guī)格的藥品，可以發(fā)現(xiàn)藥品在醫(yī)院渠道的節(jié)約空間。如表14所示，苯磺酸氨氯地平的招標(biāo)價(jià)格已經(jīng)高于藥店的零售價(jià)格。如果到醫(yī)院再加上15%的加成，比零售價(jià)格均高出25%以上，最高的可以高出近一倍。渠道的壟斷和劑型的差異可以使得普藥的價(jià)格翻番或幾倍的增長(zhǎng)。表 8 2011年廣州市苯磺酸氨氯地平每片各渠道價(jià)格廠家招標(biāo)價(jià)格醫(yī)院價(jià)格藥店價(jià)格醫(yī)院比藥店高大連輝瑞制藥 %北京賽科藥業(yè) %江蘇鵬鷂制藥 %蘇州東瑞制藥 %黑龍江澳利達(dá)奈德（分散片） 無(wú)銷(xiāo)售　麗珠優(yōu)可(膠囊) %數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)藥品零售發(fā)展研究中心（MDC）品牌藥所導(dǎo)致的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的浪費(fèi)主要來(lái)自?xún)r(jià)格和醫(yī)院的處方壟斷。品牌藥，尤其是過(guò)了專(zhuān)利期的品牌普藥，在中國(guó)具有自主定價(jià)權(quán)，價(jià)格是國(guó)產(chǎn)普藥的數(shù)倍。如表14所示，同樣是苯磺酸氨氯地平。在歐美國(guó)家，無(wú)論是政府定價(jià)，還是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，如果品牌藥仍堅(jiān)持原先的價(jià)格，就是失去相應(yīng)比例的報(bào)銷(xiāo)資格。對(duì)于仿制藥也有嚴(yán)格的限制。 2010年4月加拿大安大略省規(guī)定，普藥價(jià)格不能超過(guò)原專(zhuān)利品牌藥價(jià)格的25%。作為純市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的美國(guó)，通過(guò)藥品福利管理機(jī)構(gòu)的努力，普藥的價(jià)格更低，最低的一個(gè)案例是3年內(nèi)普藥的價(jià)格只相當(dāng)于原專(zhuān)利品牌藥的8%。從美國(guó)與藥品相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)結(jié)構(gòu)上看，在用藥遵從度上的浪費(fèi)最大，高達(dá)3174億美金（其中有552億美金也與渠道有關(guān)），%，%。按照這個(gè)比例計(jì)算，中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用中還有2979億人民幣的節(jié)約空間。中國(guó)政府已經(jīng)認(rèn)識(shí)到用藥遵從度對(duì)節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的重要性，已經(jīng)投入了大量資源建立居民健康檔案。2012年醫(yī)改任務(wù)中提出：“城鄉(xiāng)居民健康檔案規(guī)范化電子建檔率達(dá)到60%以上，高血壓和糖尿病患者規(guī)范化管理人數(shù)分別達(dá)到6500萬(wàn)和1800萬(wàn), 加強(qiáng)健康促進(jìn)與教育，倡導(dǎo)健康的生活方式，引導(dǎo)科學(xué)就醫(yī)和安全合理用藥”。而加強(qiáng)健康教育，科學(xué)就醫(yī)，合理用藥，以及提高用藥遵從度的這個(gè)專(zhuān)業(yè)的服務(wù)工作，在醫(yī)保體系的設(shè)計(jì)中賦予了社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生。其它國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)