【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 腦灌注壓。 3．降低顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的重要任務(wù)。適當(dāng)限制液體入量、防治低鈉血癥、過度換氣等都有助于降低顱內(nèi)壓。藥物降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉等，注意尿量、血鉀及心腎功能?？勺们檫x用呋塞米、白蛋白。 4．止血藥一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，但時(shí)間不超過1 周。 5．手術(shù)治療 手術(shù)目的主要是盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。一般來說，出血量在20～80ml者可于超早期、早期或急性期行腦室內(nèi)或血腫腔內(nèi)穿刺，并以尿激酶()灌注。 蛛網(wǎng)膜下腔出血的藥物治療1．對(duì)癥支持，保持生命體征穩(wěn)定：煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥或嗎啡、哌替啶等可能影響呼吸功能的藥物。癇性發(fā)作時(shí)可短期應(yīng)用抗癲癇藥如地西泮、卡馬西平或丙戊酸鈉。 2．降低顱內(nèi)壓：同腦出血降顱壓治療。3．防止再出血：(1)絕對(duì)臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激。(2)調(diào)控血壓：去除疼痛等誘因后，如果平均動(dòng)脈壓125mmHg 或收縮壓180mmHg，可在血壓監(jiān)測(cè)下使用短效抗高血壓藥使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正常或者起病前水平?？蛇x用鈣通道阻滯劑、β受體拮抗劑或ACEI類等(見第4章心血管系統(tǒng)疾病用藥)。4．抗纖維蛋白溶解藥：可防止動(dòng)脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血，以抑制纖維蛋白溶解酶的形成。常用氨基己酸，初次劑量4～6g，溶于氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液100ml中靜脈滴注(15～30分鐘)后一般維持靜脈滴注一小時(shí)1g或一天2～24g，使用2～3周或到手術(shù)前；也可用氨甲苯酸或氨甲環(huán)酸?？估w溶治療可以降低再出血的發(fā)生率，但同時(shí)也增加腦血管痙攣和腦梗死的發(fā)生率，建議與鈣通道阻滯藥同時(shí)使用。 5．防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血：(1)維持正常血壓和血容量：血壓偏高時(shí)可給予降壓治療；在動(dòng)脈瘤處理后，血壓偏低者，首先應(yīng)去除誘因，如減少或停用脫水藥和抗高血壓藥；給予膠體溶液(白蛋白、血漿等)擴(kuò)容升壓；必要時(shí)使用升壓藥如多巴胺靜脈滴注。 (2)早期使用尼莫地平()：常用劑量一日10～20mg，靜脈滴注每小時(shí)1mg，共10～14日，注意其低血壓的不良反應(yīng)。 6．防治腦積水：輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療，給予乙酰唑胺(見第13章眼科疾病用藥)等藥物減少CSF分泌，酌情選用甘露醇、甘油果糖、呋塞米(見第4章或8章泌尿系統(tǒng)疾病用藥)等。必要時(shí)可考慮外科干預(yù)。呋塞米與其它藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等?？诜浩鹗家蝗?次，一次20～40mg，以后根據(jù)需要可增至一日60～120mg，分3～4次。最大劑量可達(dá)一日600mg。靜脈注射：開始一次20～40mg，每小時(shí)或每2小時(shí)增加劑量。一日總劑量不超過1g?？蓪?00～%氯化鈉注射液100ml，每分鐘不超過4mg。甘露醇 Mannitol【適應(yīng)證】用于各種原因引起的腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)心功能不全、低血容量者、高鉀血癥或低鈉血癥者慎用。(2)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)于眼壓非顯著增高者、年齡較大者可盡量不用，對(duì)腎功能損害或有潛在疾病者，應(yīng)避免或減量使用。(3)過敏體質(zhì)者盡量不用，如必須使用，可先給予地塞米松10mg靜脈注射，并嚴(yán)密觀察。(4)使用本品的時(shí)間不宜過長(zhǎng)，劑量不宜過大。(5)使用本品過程中應(yīng)注意水和電解質(zhì)平衡，密切觀察腎功能。(6)老年人使用本品較易出現(xiàn)腎損害，應(yīng)適當(dāng)控制用量。(7)孕婦哺乳期婦女及兒童慎用。(8)明顯腎功能損害者、高鉀血癥或低鈉血癥、低血容量患者慎用?！窘勺C】有活動(dòng)性腦出血、急性腎小管壞死或慢性腎衰竭、嚴(yán)重失水者、急性肺水腫者?！静涣挤磻?yīng)】 常見水和電解質(zhì)紊亂、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、排尿困難、血尿、血栓性靜脈炎、皮疹、蕁麻疹、呼吸困難、過敏性休克、頭暈、視力模糊、口渴、滲透性腎病?！居梅ê陀昧俊快o脈滴注：成人一般選用20%溶液250～500ml(含50～100g)，滴注時(shí)間控制在30～60分鐘。【制劑與規(guī)格】 甘露醇注射液：(1)50ml∶10g；(2)250ml∶50g；(3)100ml∶20g。甘油果糖 Glycerol and Fructose【適應(yīng)證】腦血管病、腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)炎癥及其他原因引起的急慢性顱內(nèi)壓增高、腦水腫等。【注意事項(xiàng)】(1)妊娠及哺乳期婦女慎用。(2)嚴(yán)重循環(huán)功能障礙、尿崩癥、糖尿病、溶血性貧血者慎用；有嚴(yán)重活動(dòng)性顱內(nèi)出血無手術(shù)條件時(shí)慎用。(3)兒童、老年人慎用。(4)急性硬膜下、硬膜外血腫出血應(yīng)在明確不出血時(shí)應(yīng)用；(5)使用本品應(yīng)注意氯化鈉的攝入量?！窘勺C】遺傳性果糖耐受不良癥、高鈉血癥，無尿、嚴(yán)重脫水者，對(duì)本品過敏者?！静涣挤磻?yīng)】常見瘙癢、皮疹、頭痛、惡心、口干、溶血?！居梅ê陀昧俊快o脈滴注：一日1～2次，一次250～500ml，250ml滴注時(shí)間控制在1～?！局苿┡c規(guī)格】 甘油果糖注射液：(1)250ml；(2)500ml(每1ml中含甘油100mg、果糖50mg、)。β七葉皂苷鈉 Sodium Aescinate【適應(yīng)證】腦水腫、創(chuàng)傷或手術(shù)所致腫脹，靜脈回流障礙性疾病?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)老年人、哺乳期婦女慎用。(2)不宜用于兒童心臟手術(shù)后腫脹。(3)選用較粗的靜脈注射，切勿滲出血管外。(5)如出現(xiàn)紅腫，%普魯卡因注射液封閉或熱敷。【禁忌證】腎損傷、腎衰竭、腎功能不全，妊娠及對(duì)本品過敏者?！静涣挤磻?yīng)】 皮疹、注射部位局部疼痛，腫脹。【用法和用量】 靜脈注射或靜脈滴注：～～10mg溶于10%%氯化鈉注射液250ml，一日極量為20mg。療程為7～10日?！局苿┡c規(guī)格】 注射用七葉皂苷鈉：(1)5mg；(2)10mg；(3)15mg。氨基己酸：用于預(yù)防及治療血纖溶蛋白溶解亢進(jìn)引起的各種出血。靜脈滴注：起始劑量為4～6g，溶于100ml液體，于15～30分鐘內(nèi)滴畢，維持劑量為每小時(shí)1g。(其他見第6章血液系統(tǒng)疾病用藥) 癡呆及其用藥癡呆(dementia)是一種以認(rèn)知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征。按病因可分為神經(jīng)變性性癡呆[如阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)]、神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病伴發(fā)癡呆、血管性癡呆、繼發(fā)于其他疾病的癡呆。本節(jié)主要敘述阿爾茨海默病(AD)。AD是老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，是癡呆最常見的病因。臨床特征為隱襲起病、進(jìn)行性智能衰退，多伴有人格改變。目前已廣泛應(yīng)用的抗癡呆藥有：乙酰膽堿酯酶抑制劑，N甲基D天(門)冬氨酸(NMDA)受體拮抗藥等。乙酰膽堿酯酶抑制藥用于AD的治療，尤其是輕中度AD 的治療。已證實(shí)這類藥物可以改善認(rèn)知功能。乙酰膽堿酯酶抑制藥可能引發(fā)劑量依賴性膽堿能效應(yīng)，故應(yīng)從小劑量用起，并依據(jù)其反應(yīng)和耐受性增加劑量。在臨床應(yīng)用的藥物中，多奈哌齊是可逆的乙酰膽堿酯酶抑制藥。加蘭他敏(抗膽堿酯酶藥) 既是可逆的乙酰膽堿酯酶抑制藥，也是煙堿性受體激動(dòng)藥。利斯的明是可逆的非競(jìng)爭(zhēng)性的乙酰膽堿酯酶抑制藥。我國(guó)用于臨床的乙酰膽堿酯酶抑制藥還有石杉?jí)A甲。美金剛是N甲基D天(門)冬氨酸(NMDA)受體拮抗藥，影響谷氨酸傳遞，用于治療中到重度的阿爾茨海默病。此外，用于AD的藥物還有腦代謝改善劑如茴拉西坦()、銀杏葉提取物()、5HT受體拮抗藥如金剛烷胺()等，對(duì)認(rèn)知功能障礙也有一定改善。多奈哌齊 Donepezil 【適應(yīng)證】輕度或中度阿爾茨海默病癡呆癥狀。【注意事項(xiàng)】(1)輕中度肝功能不全者宜適當(dāng)調(diào)整劑量；(3)病竇綜合征或其它室上性心臟心臟傳導(dǎo)阻滯，消化道潰瘍者，哮喘、慢性阻塞性肺病者慎用?！窘勺C】孕婦及對(duì)本品過敏者?！静涣挤磻?yīng)】 常見感冒癥狀、厭食、腹瀉、嘔吐、惡心、皮疹、瘙癢、幻覺、易激惹、攻擊行為、昏厥、眩暈、失眠、胃腸功能紊亂、肌肉痙攣、尿失禁、頭痛、疲勞、疼痛、意外傷害；少見癲癇、心動(dòng)過緩、胃腸道出血、胃、十二指腸潰瘍、血肌酸激酶濃度的輕微增高；罕見錐體外系癥狀、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、肝功能異常(包括肝炎)、潛在的膀胱流出道梗阻?！居梅ê陀昧俊靠诜洪_始時(shí)一日睡前服用5mg，如需要一月后可將劑量增加到最大為一日10mg?！局苿┡c規(guī)格】 鹽酸多奈哌齊片：(1)5mg；(2)10mg。利斯的明 Rivastigmine【適應(yīng)證】輕、中度阿爾茨海默病癡呆的癥狀。【注意事項(xiàng)】(1)以下情況慎用：胃或十二指腸潰瘍(或潰瘍易感者)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘或慢性阻塞性肺病、癲癇、膀胱流出道梗阻、嚴(yán)重肝功能不全、孕婦及哺乳期婦女、兒童；(2)如停藥數(shù)日后再次服用，應(yīng)從起始劑量重新開始服用?！窘勺C】對(duì)本品及其他氨基甲酸衍生物過敏者及嚴(yán)重肝損害者?！静涣挤磻?yīng)】 (1)常見惡心、嘔吐、腹瀉、消化不良、厭食、腹痛、眩暈、頭痛、嗜睡、震顫、虛弱、乏力、興奮、意識(shí)模糊、出汗、體重減輕；少見暈厥、抑郁、失眠；罕見胃或十二指腸潰瘍、心絞痛、癲癇；(2)非常罕見消化道出血、胰腺炎、心律失常、心動(dòng)過緩、高血壓、幻覺、錐體外系癥狀、皮疹?！居梅ê陀昧俊靠诜?，一日2次，直到最高劑量為一次6mg，一日2次?！局苿┡c規(guī)格】重酒石酸卡巴拉汀膠囊：；3mg；；6mg。石杉?jí)A甲 Huperzine A【適應(yīng)證】良性記憶障礙，對(duì)癡呆患者和腦器質(zhì)性病變引起的記憶障礙也有改善作用?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)心動(dòng)過緩、支氣管哮喘者慎用；(2)治療應(yīng)從小劑量開始，逐漸增量。【禁忌證】 癲癇、腎功能不全、機(jī)械性腸梗阻、心絞痛者?！静涣挤磻?yīng)】 偶見頭暈、惡心、胃腸道不適、乏力、視力模糊?！居梅ê陀昧俊靠诜骸?，一日2次?！局苿┡c規(guī)格】石杉?jí)A甲片：。美金剛 Memantine 【適應(yīng)證】 中到重度阿爾茨海默病?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)肌酐清除率在10～60mL/min者，應(yīng)減量至一日10mg，建議肌酐清除率小于每分鐘10mL的患者應(yīng)避免使用本品。；(2)動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，故孕婦慎用。(3)癲癇患者、驚厥史患者慎用。【禁忌證】 過敏者，哺乳期婦女?！静涣挤磻?yīng)】 常見便秘、高血壓、頭痛、眩暈、嗜睡；少見嘔吐、血栓、意識(shí)模糊、疲倦、幻覺、步態(tài)異常；罕見癲癇、胰腺炎、精神病、抑郁和自殺傾向?！居梅ê陀昧俊靠诜浩鹗紕┝繛槊吭?mg，每周增加5mg直到達(dá)到最大劑量為一次10mg，一日2次；一旦劑量超過一日5mg，則應(yīng)分2次服用?！局苿┡c規(guī)格】 鹽酸美金剛片：10mg。 帕金森病和相關(guān)疾病及其用藥帕金森病(Parkinson disease，PD)又稱震顫麻痹癥，是主要發(fā)生于中老年人的、原因未明的以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)緩慢、肌肉強(qiáng)直及姿勢(shì)平衡障礙為主要特征的神經(jīng)變性性疾病。其發(fā)病機(jī)制是由于黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元丟失導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺減少80％以上，而出現(xiàn)帕金森病的典型癥狀。補(bǔ)充腦中多巴胺可以改善患者的運(yùn)動(dòng)癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。但目前的藥物治療只能改善癥狀，尚不能達(dá)到阻止疾病進(jìn)展的目的。疑診為帕金森病的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)師進(jìn)行確診和治療，每6～12個(gè)月應(yīng)進(jìn)行回顧診斷。繼發(fā)性帕金森綜合征則是由明確病因如感染、藥物、中毒、腦動(dòng)脈硬化、外傷等引起。帕金森疊加綜合征(如進(jìn)行性核上性麻痹和多系統(tǒng)萎縮等疾病)的表現(xiàn)與帕金森病相似，但抗帕金森病的藥物治療多無效。少部分患者癥狀可有輕度改善，但療效不持久。目前主張對(duì)于年齡小于65歲且認(rèn)知功能正常者建議先使用多巴胺受體激動(dòng)藥，或也可用金剛烷胺和苯海索；年齡在65歲以上或認(rèn)知功能減退者可直接使用左旋多巴制劑治療。隨著疾病的進(jìn)展會(huì)用到兩種以上抗帕金森病藥。多數(shù)患者最終會(huì)服用左旋多巴，經(jīng)過2～5年的左旋多巴治療，近半數(shù)患者會(huì)逐步出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。一旦開始治療，要告知患者藥物的局限性(不能根治)和可能的不良反應(yīng)。少數(shù)帕金森病者對(duì)藥物療效較差。特別要注意的是，抗帕金森病藥一定不能突然停藥，因?yàn)橛邪l(fā)生惡性神經(jīng)阻滯藥綜合征的可能。抗帕金森病藥在中老年人會(huì)導(dǎo)致幻覺、譫妄等精神癥狀，故剛開始治療時(shí)應(yīng)以小劑量起始逐漸加量，以減少發(fā)生不良反應(yīng)的機(jī)會(huì)。 帕金森病的藥物治療抗帕金森病藥主要有6大類：擬多巴胺類藥(包括左旋多巴及其復(fù)方制劑)，多巴胺受體激動(dòng)藥，單胺氧化酶B抑制藥，兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制藥，金剛烷胺及抗膽堿藥。本類藥物包括左旋多巴及其與多巴胺脫羧酶抑制藥的復(fù)方制劑。左旋多巴在體內(nèi)可轉(zhuǎn)化為多巴胺而起作用。左旋多巴治療應(yīng)從小量起始，逐步加量；維持量應(yīng)盡量小。服藥間隔應(yīng)根據(jù)患者的需要。建議先服用復(fù)方左旋多巴標(biāo)準(zhǔn)片，在出現(xiàn)劑末現(xiàn)象后再服用復(fù)方左旋多巴控釋片?？蒯屍?片的療效弱于標(biāo)準(zhǔn)片，但療效的持續(xù)時(shí)間較標(biāo)準(zhǔn)片長(zhǎng)。即在換用控釋片后，左旋多巴的劑量約需增加25％才能提供與標(biāo)準(zhǔn)片相似的療效。一日劑量可根據(jù)患者的需要調(diào)整。建議空腹(餐前或餐后1小時(shí))服用。因飲食中的蛋白質(zhì)可減少藥物的吸收，降低療效。注意低蛋白飲食。左旋多巴治療2～5年后通常會(huì)出現(xiàn)難治的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥包括運(yùn)動(dòng)波動(dòng)和異動(dòng)癥。運(yùn)動(dòng)波動(dòng)表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)癥狀的巨大變化，“開”期運(yùn)動(dòng)功能正常，“關(guān)”期則無力和活動(dòng)受限。還會(huì)發(fā)生“劑末現(xiàn)象”，表現(xiàn)為一次服藥后維持時(shí)間縮短。緩釋或控釋劑型可能對(duì)“劑末現(xiàn)象”或夜間僵直有幫助。左旋多巴常與多巴胺脫羧酶抑制藥卡比多巴聯(lián)合使用，因?yàn)楹笳呖梢砸种魄罢咴谕庵苻D(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶?，減少應(yīng)用左旋多巴后的一些外周性不良反應(yīng)。常用的此類復(fù)方制劑有多巴絲肼(左旋多巴與芐絲肼)以及左旋多巴卡比多巴。對(duì)中老年或體弱者，合并其他重大疾病者，以及癥狀嚴(yán)重患者是很有益的。對(duì)大部分患者來講，有效并且容易耐受。服用左旋多巴芐絲肼或左旋多巴卡比多巴出現(xiàn)的惡心嘔吐罕見，從小劑量開始并逐漸加量可減少這種不良反應(yīng)，服用多潘立酮也可以控制此效應(yīng)。服用左旋多巴卡比多巴，左旋多巴卞絲肼和多巴胺受體激動(dòng)劑都可以出現(xiàn)白天睡眠過多和發(fā)作性睡眠。在開始治療時(shí)應(yīng)告知患者會(huì)出現(xiàn)此不良反應(yīng)，故在駕駛或操縱機(jī)器時(shí)應(yīng)特別注意。當(dāng)患者出現(xiàn)過度睡眠或發(fā)作性睡眠時(shí)應(yīng)停止駕駛或操縱機(jī)器。多