【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實(shí)落實(shí)抗菌藥物的分級(jí)管理，嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生?；颊吒綦x期間要定期監(jiān)測(cè)多重耐藥菌感染情況，直至連續(xù)兩次細(xì)菌培養(yǎng)陰性或臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。各科室院感管理小組每月對(duì)存在問(wèn)題或缺陷進(jìn)行分析討論，制定整改措施，有落實(shí)情況記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（二）、藥劑科有抗菌藥物合理使用管理組織與制度；有分級(jí)管理制度及具體措施。正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析（細(xì)菌室協(xié)助完成）。有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測(cè)種類年度統(tǒng)計(jì)分析（細(xì)菌室協(xié)助完成）。各種形式的抗菌藥物合理使用及分級(jí)使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，記錄詳實(shí)。每季度公布各科室使用抗菌藥物情況，并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用的考核機(jī)制。有圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)；有I類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范。每季度對(duì)各科室抗菌藥物使用中存在問(wèn)題或缺陷進(jìn)行分析討論，對(duì)落實(shí)情況體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（三）、細(xì)菌室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應(yīng)當(dāng)在第一時(shí)間報(bào)告相關(guān)臨床科室（并有記錄），以便采取有效的治療和感染控制措施。有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)機(jī)制和預(yù)警機(jī)制，每季度向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)。每季度公布ICU、呼吸科、兒科、血液病學(xué)組等重點(diǎn)科室前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱和耐藥率。每季度對(duì)各科室微生物送檢情況及細(xì)菌耐藥檢測(cè)中存在問(wèn)題或缺陷進(jìn)行分析討論，對(duì)落實(shí)情況體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。每季度有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)圖和抗菌藥物敏感性報(bào)告。（四）、醫(yī)院感染控制辦公室每天到細(xì)菌室獲取準(zhǔn)確的各科室患者耐藥菌感染情況（應(yīng)用院感軟件后將適時(shí)監(jiān)控），并每天隨機(jī)到科室督查耐藥菌感染控制制度落實(shí)情況。對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)指出甚至處罰，對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行跟蹤、督查，落實(shí)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。每季度向臨床醫(yī)師發(fā)布最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報(bào)告和趨勢(shì)分析、各科室抗菌藥物合理使用（包括圍手術(shù)期）、微生物送檢情況及細(xì)菌耐藥檢測(cè)中存在問(wèn)題或缺陷的分析總結(jié)，對(duì)落實(shí)情況體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。制定培訓(xùn)計(jì)劃，并不定期以各種形式對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員和微生物檢驗(yàn)人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)及控制措施進(jìn)行培訓(xùn)，并對(duì)培訓(xùn)效果有追蹤總結(jié)，通過(guò)耐藥菌感染率體現(xiàn)防控的有效性，資料詳實(shí)。七、 無(wú)菌操作制度 各類物品必須按無(wú)菌、清潔、污染定點(diǎn)放置； 無(wú)菌物品應(yīng)包裝完好、有明顯標(biāo)記及滅菌日期，禁止使用破損、潮濕、無(wú)標(biāo)記、超出有效日期、生物指示卡未顯示有效滅菌的物品進(jìn)行無(wú)菌操作； 凡進(jìn)行損傷病人屏障結(jié)構(gòu)的所有診治操作時(shí)，應(yīng)盡量減少人員流動(dòng)，以降低室內(nèi)空氣中的塵埃。手術(shù)間應(yīng)按規(guī)定嚴(yán)格控制不直接參與手術(shù)的人員數(shù)量； 無(wú)菌操作前，應(yīng)洗手、穿戴好衣帽、口罩，戴無(wú)菌手套。操作時(shí)，手臂及未經(jīng)消毒的物品不可跨越無(wú)菌區(qū)，手臂必須保持在自己腰部（或桌面）以上，不可面對(duì)無(wú)菌區(qū)講話、咳嗽、打噴嚏； 持無(wú)菌容器時(shí)，應(yīng)手托其底部，不觸及容器口、邊緣及內(nèi)面；取無(wú)菌物品用無(wú)菌持物鉗，無(wú)菌物品一經(jīng)取出，即使未用，也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)； 進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)如器械、用物已被污染或疑有污染，即不可使用，應(yīng)更換或重新滅菌； 一套無(wú)菌物品，只能供一個(gè)病員使用，以免發(fā)生交叉感染。八 手衛(wèi)生管理制度手衛(wèi)生是基本的預(yù)防和控制病原體傳播的手段，為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)患安全，依據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T313—2009《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，特制定本管理制度。1. 手衛(wèi)生為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒（用速干手消毒劑）和外科手消毒的總稱。2. 設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)施；配備清潔劑。肥皂應(yīng)保持清潔與干燥。盛放皂液的容器宜為一次性使用；配備干手物品或者設(shè)施，避免二次污染；衛(wèi)生手消毒劑符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定,宜使用一次性包裝,重復(fù)使用的消毒劑容器應(yīng)每周清潔與消毒；手衛(wèi)生生設(shè)施的設(shè)置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員使用。3. 手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液透析病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭。4. 醫(yī)務(wù)人員通過(guò)手衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范、相關(guān)培訓(xùn)和圖示，有義務(wù)掌握手衛(wèi)生知識(shí)和正確的手衛(wèi)生方法，保障洗手與手消毒的效果。在診療過(guò)程中遵循手衛(wèi)生原則。5. 醫(yī)院感染管理控制部專職人員定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況和效果進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。6. 醫(yī)院感染管理控制部負(fù)責(zé)更新本管理制度。7. 各科室每月進(jìn)行手衛(wèi)生依從性自查。手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、發(fā)熱門診、口腔科等部門，每季度進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員手消毒效果的監(jiān)測(cè)。當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的檢測(cè)，同時(shí)立即上報(bào)醫(yī)院感染管理控制部。九 手衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范 （一）、 洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則：1. 當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。2. 手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。（二）、 在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)選擇洗手或使用速干手消毒劑：1. 直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。2. 接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3. 穿脫隔離衣前后，摘手套后。4. 進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品前。5. 接觸患者周圍環(huán)境及物品后。6. 處理藥物或配餐前。（三）、 醫(yī)務(wù)人員洗手方法，見附錄A：，使雙手充分淋濕。(皂液)，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：a）掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓。b）手心對(duì)于背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。c）掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓。d）彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。e）右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。 WS/T 313—2009 附錄A (規(guī)范性附錄) 醫(yī)務(wù)人員洗手方法 f）將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。（四）、 醫(yī)務(wù)人員使用速干手消毒劑的方法：1. 取適量的速干手消毒劑于掌心。2. 。3. 揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。十 空氣凈化管理制度十一 一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品和消毒產(chǎn)品管理制度醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購(gòu)，臨床科室不得自行購(gòu)入和試用。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品只能一次性使用。醫(yī)院使用的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品或進(jìn)口的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品，應(yīng)具有國(guó)家藥監(jiān)局頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》。采購(gòu)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品必須查驗(yàn)三證，即：《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》。采購(gòu)部門必須對(duì)以下四個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行驗(yàn)收：①訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱(包)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證。②產(chǎn)品的內(nèi)外包裝應(yīng)完好無(wú)缺。③包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。④進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。建立采購(gòu)登記制度，記錄產(chǎn)品名稱、型號(hào)、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、每次訂貨與到貨的時(shí)間、供需雙方經(jīng)辦人簽名等。應(yīng)設(shè)置一次性使用醫(yī)療用品庫(kù)房，建立庫(kù)房管理制度和出入庫(kù)登記制度。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20一25CM：距天花板50CM：距墻壁≥5CM；按失效期的先后順序碼放，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前，應(yīng)認(rèn)真檢查包裝標(biāo)識(shí)是否符合標(biāo)準(zhǔn)，小包裝有無(wú)破損、失效和產(chǎn)品有無(wú)不潔等質(zhì)量和安全性方面的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)院感染管理辦公室和采購(gòu)部門報(bào)告。使用中如發(fā)現(xiàn)熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場(chǎng)情況，同時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室、藥劑科和采購(gòu)部門。醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品和質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退換貨處理。1使用后的一次性醫(yī)療用品須進(jìn)行無(wú)害化處理，單獨(dú)存放，按國(guó)家主管部門的規(guī)定暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流市場(chǎng)。十二 消毒隔離制度 工作人員進(jìn)入工作區(qū)后要按規(guī)定著裝； 工作區(qū)域劃分要規(guī)范，明確清潔區(qū)、污染區(qū)及潛在污染區(qū)； 工作人員進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程； 接觸病人前后和操作前后均要洗手； 接觸病人污染物或疑似污染物時(shí)應(yīng)戴手套，操作后立即摘除手套，嚴(yán)禁帶手套接觸非污染區(qū)域和物品； 病房環(huán)境保持清潔，空氣新鮮無(wú)異味，根據(jù)季節(jié)溫度不同，定時(shí)開窗通風(fēng)，凈化空氣； 治療室每日定時(shí)通風(fēng)，保持清潔； 物體表面每日用消毒后的布巾濕式清潔，地面每日用消毒后的地巾濕式清潔。擦拭不同患者單元的物品之間應(yīng)更換布巾。布巾、地巾應(yīng)分區(qū)使用； 直接接觸患者的床上用品如床單、被套、枕套等，應(yīng)一人一更換，患者住院時(shí)間長(zhǎng)時(shí)應(yīng)每周更換，嚴(yán)禁在病室內(nèi)清點(diǎn)被服； 無(wú)菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)使用，無(wú)菌物品柜每日清潔；1 合理使用冰箱，放置物品有序，定期清潔，無(wú)私人物品；1 醫(yī)療廢物與生活垃圾嚴(yán)格分開；1 呼吸機(jī)管道每周更換一次，由呼吸治療中心消毒處理后備用；1 使用中的濕化瓶每周更換，氧氣濕化瓶和呼吸機(jī)濕化瓶?jī)?nèi)的無(wú)菌水每日更換一次；1 氧氣裝置、霧化裝置、麻醉機(jī)螺旋管等用后消毒，長(zhǎng)期使用應(yīng)每周更換消毒；1 病人出院、轉(zhuǎn)出、死亡后進(jìn)行終末消毒；1 傳染病病人消毒隔離應(yīng)做到：(1). 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)傳播途徑，做好職業(yè)防護(hù)；(2). 醫(yī)療廢物放雙層黃色垃圾袋內(nèi)，按規(guī)定封閉標(biāo)注；(3). 床單、被罩、衣物等單獨(dú)收集，應(yīng)專包密封，標(biāo)識(shí)清晰，送洗衣房消毒清洗；(4). 醫(yī)療器械雙包并注明后送中心供應(yīng)室消毒。十三 醫(yī)用消毒劑管理規(guī)定消毒劑指用于殺滅傳播媒介上的微生物使其達(dá)消毒或滅菌要求的制劑。包括滅菌劑、高效消毒劑、中效消毒劑和低效消毒劑。一、基本要求 使用前應(yīng)認(rèn)真閱讀產(chǎn)品包裝上的“產(chǎn)品說(shuō)明”、“使用范圍”、“使用方法”和“注意事項(xiàng)”等，并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。 消毒劑應(yīng)放置于陰涼通風(fēng)處，避光、防潮、密封保存。 按產(chǎn)品說(shuō)明，根據(jù)有效成份含量按稀釋定律配制所需濃度。 多數(shù)消毒劑配制后穩(wěn)定性下降，應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配、使用前監(jiān)測(cè)濃度。連續(xù)使用的消毒劑應(yīng)每日監(jiān)測(cè)濃度，或每次使用前監(jiān)測(cè)濃度。 用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒。 用于浸泡消毒時(shí)容器應(yīng)加蓋，并存放于通風(fēng)良好的環(huán)境中。 消毒劑均有一定的腐蝕性，不宜長(zhǎng)時(shí)間浸泡物品或殘留在物體表面，作用時(shí)間達(dá)到后應(yīng)取出或采取有效措施去除殘留消毒劑。 消毒人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，必要時(shí)戴口罩、橡膠手套、護(hù)目鏡或面罩等。有強(qiáng)烈刺激性氣味時(shí)，人員應(yīng)盡可能離開消毒現(xiàn)場(chǎng)或加強(qiáng)環(huán)境通風(fēng)。 二、常用消毒劑 （一）含氯消毒劑 屬高效消毒劑，廣譜、高效、低毒，腐蝕性強(qiáng)，受有機(jī)物影響大，穩(wěn)定性差。常用的含氯消毒劑有：次氯酸鈉、二氯異氰尿酸鈉、三氯異氰尿酸，適用于餐具、環(huán)境、水、疫源地等消毒。 常用消毒方法有浸泡、擦拭、噴灑與干粉消毒等。 浸泡法：將待消毒的物品浸沒于裝有含氯消毒劑溶液的容器中，加蓋。對(duì)細(xì)菌繁殖體污染物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡＞10min，對(duì)經(jīng)血傳播病原體、分支桿菌和細(xì)菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L～5000mg/L消毒液，浸泡＞30min。 擦拭法：所用藥物濃度和作用時(shí)間同浸泡法。 噴灑法：對(duì)一般污染的物品表面，用含有效氯400 mg/L～700 mg/L的消毒液均勻噴灑，作用10min～30min；對(duì)經(jīng)血傳播病原體、結(jié)核桿菌等污染表面的消毒，用含有效氯2000mg/L的消毒液均勻噴灑，作用＞60min。噴灑后有強(qiáng)烈的刺激性氣味，人員應(yīng)離開現(xiàn)場(chǎng)。 干粉消毒：對(duì)排泄物的消毒，加入干粉，使有效氯達(dá)10000mg／L，作用2h以上；對(duì)污水的消毒，加入干粉，使有效氯達(dá)50mg／L，作用2h后排放。 （二）戊二醛 屬滅菌劑，廣譜、高效、毒副作用大。腐蝕性小，受有機(jī)物影響小，穩(wěn)定性好。常用濃度為2％，增效的復(fù)方戊二醛可按衛(wèi)生許可批件批準(zhǔn)的濃度使用。適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等的浸泡消毒與滅菌。 浸泡法：10h達(dá)到滅菌水平；消毒作用按產(chǎn)品使用說(shuō)明的時(shí)間。 ％亞硝酸鈉防銹。堿性戊二醛使用前應(yīng)按照使用說(shuō)明加入適量碳酸氫鈉調(diào)節(jié)PH值，此時(shí)穩(wěn)定性明顯降低，使用時(shí)應(yīng)注意。 （三）過(guò)氧乙酸 屬滅菌劑，廣譜、高效、低毒。腐蝕性強(qiáng)，受有機(jī)物影響大，穩(wěn)定性差。原液濃度為16％20％(W／V)，濃度低于12%時(shí)禁止使用。適用于物品、環(huán)境的消毒與滅菌。 常用消毒方法有浸泡、擦拭、噴灑等。浸泡法：將待消毒的物品浸沒于裝有過(guò)氧乙酸的容器中，加蓋。對(duì)一般物體表面，%～%(1000mg/L～2000mg/L)過(guò)氧乙酸溶液浸泡30min；對(duì)耐腐蝕醫(yī)療器械的高水平消毒，% (5 000mg/L)過(guò)氧乙酸沖洗作用10min,用無(wú)