深靜脈血栓形成的診斷和治療指南第三版docxdocx(編輯修改稿)
2025-08-14 11:17 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 PA)、替奈普酶(TNKIPA)等，溶栓效果好、單次給藥有效，使用方便，不需調(diào)整劑量，且半衰期長。（2)降纖藥物:常用巴曲酶，是單一組份降纖制劑，通過降低血中纖維蛋內(nèi)原的水平、抑制血栓的形成，治療DVT的安全性高。（3)溶栓治療的適應證:急性近端DVT(髂、股、腘靜脈）；全身狀況好；預期生命1年和低出血并發(fā)癥的危險。（4)溶栓治療的禁忌證:①溶栓藥物過敏；②近期（2～4周內(nèi)）有活動性出血，包括嚴重的顱內(nèi)、胃腸、泌尿道出血；③近期接受過大手術、活檢、心肺復蘇、不能實施壓迫的穿刺；④近期有嚴重的外傷；⑤嚴重難以控制的高血壓（血壓160/110mmHg)；⑥嚴重的肝腎功能不全；⑦細菌性心內(nèi)膜炎；⑧出血性或缺血性腦卒中病史者；⑨動脈瘤、主動脈夾層、動靜脈畸形患者；⑩年齡75歲和妊娠者慎用。溶栓方法:包括導管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓，導管接觸性溶檢(CDT)是將溶檢導管置入靜脈血栓內(nèi),溶栓藥物直接作用于血栓；而系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應用溶栓藥物。其中CDT優(yōu)勢明顯，能顯著提高血栓的溶解率，降低PTS的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少，為臨床首選的溶栓方法。CDT的入路主要包括以下幾種:(1)順行入路:順靜脈血流的方向置管、對深靜脈瓣膜的損傷小。包括：經(jīng)患側(cè)腘靜脈穿刺置管，適用于髂、股靜脈血栓形成；經(jīng)患側(cè)股靜脈穿刺置管，只適用于髂靜脈血栓形成；經(jīng)患側(cè)脛后、脛前、小隱、大隱靜脈置管:適用于中央型及混合型血栓形成。（2)逆行入路:逆靜脈血流的方向置管，易造成深靜脈瓣膜的損傷，包括:經(jīng)對側(cè)股靜脈穿刺置管；經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。推薦順行入路置管為首選的方式，具體根據(jù)血栓部位、操作者的經(jīng)驗及患者的條件進行選擇。如順行入路失敗或無條件時，可考慮逆行入路。CDT時尿激酶的給藥方法:先快速給予首劑，然后每日的劑量有快速泵入和持續(xù)泵入2種。前者是每天的尿激酶總量，分2～4次快速泵入（1h內(nèi)）；后者是每天的尿激酶總量、24h持續(xù)均勻泵入。兩種給藥方式在溶栓效率、并發(fā)癥的發(fā)生率等方面差異無統(tǒng)計學意義。溶栓治療的并發(fā)癥及處理：（1)出血:無論是系統(tǒng)溶栓還是CDT，治療中最常見的并發(fā)癥是出血，與用藥劑量、方式和時間有關，劑量越大、治療時間越長，出血風險越大，全身用藥比局部用藥出血的危險性更大。按照嚴重程度分為輕微出血和嚴重（大）出血。輕微出血，通常表現(xiàn)為穿刺點的滲血或皮下淤血斑,一般不需特殊治療；嚴重出血，系發(fā)生于顱內(nèi)、腹膜后、胃腸或泌尿系統(tǒng)的出血，應停用溶栓藥物，必要時需輸血或外科干預治療。溶栓治療中主要的監(jiān)測指標包括:①血漿纖維蛋白原（Fg)含量，，停止溶栓治療；②血小板計數(shù):低于80x109L或較基礎值降低超過20%，應注意出血風險的增加；低于50x109L時，應停用溶栓及抗凝藥，并根據(jù)有無出血決定進一步治療措施；③D二聚體:常常能夠靈敏地反映溶栓治療是否有效，如果D二聚體值由治療中的高點降低并逐漸趨于正常、或維持較低水平而不再升高，提示溶栓藥物不再對殘存血拴起效，此時可考慮停用溶栓藥物，避免因延長的無效治療而增加出血的風險。（2)肺動脈栓塞:應用CDT治療過程中是否會增加PE發(fā)生的風險，目前還存在爭議。CDT治療中發(fā)生PE的原因主要是在溶栓過程中，大塊血栓裂解成多塊血栓，或是較新鮮、不穩(wěn)定血栓從血管壁脫落。為預防或減少CDT治療過程中PE的發(fā)生，在插入溶栓導管前預先置入腔靜脈濾器是安全、有效的辦法，尤其對下腔靜脈遠端和（或）髂股靜脈等近心段血栓形成的患者；隨著臨時性濾器和可冋收濾器的性能不斷改進，濾器置入術已經(jīng)成為CDT治療的重要輔助手段。（3)過敏反應（溶栓藥物相關）：目前國內(nèi)常用的靜脈溶栓藥物中，重組鏈激酶是異種蛋白，具有抗原性，過敏發(fā)生率1%～18%，體溫升高是其常見表現(xiàn)，可同時出現(xiàn)低血壓、腹痛等癥狀，同時應用糖皮質(zhì)激素藥物也不能完全預防；近年來重組鏈激酶的應用逐漸減少。尿激酶的發(fā)熱等過敏反應少見，但仍有嚴重的過敏致休克的病例發(fā)生，應引起注意。治療前應詳細詢問患者過敏史，治療中對患者仔細觀察，如皮膚蕁麻疹、結(jié)膜及口腔黏膜水
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