深靜脈血栓形成的診斷和治療指南第三版-文庫吧
2025-07-03 11:17 本頁面
【正文】 其適用于孕婦，時且無需使用造影劑，但有固定金屬植入物及心臟起搏器植入者，不可實施此項檢查。：準確率高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來評估其他方法的診斷價值，目前仍是診斷下肢DVT的金標準。缺點是有創(chuàng)、造影劑過敏、腎毒性以及造影劑本身對血管壁的損傷等。目前,臨床上已逐步用超聲檢查來部分代替靜脈造影。(二）臨床可能性評估和診斷流程：見下肢DVT診斷的臨床特征評分(表3)。臨床可能性:低度≤0；中度12分；高度≥3。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴重的一側(cè)為準。:見圖1。推薦:對于血栓發(fā)病因素明顯、癥狀體征典型的患者，首選超聲檢查。當患者無明顯血栓發(fā)生的誘因、癥狀體征不典型、Wells評分為低度可能時，行血D二聚體檢測，陰性排除血栓，陽性者，進一步超聲檢查。4治療(―)DVT的早期治療:抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE發(fā)生率和病死率。但是，單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率?？鼓幬镉衅胀ǜ嗡?、低分子肝素、維生素K拮抗劑和新型口服抗凝劑，后者包括直接凝血酶抑制劑、Xa因子抑制劑，它們具有抗凝效果穩(wěn)定、藥效不受食物影響、藥物之間相互作用很小、半衰期較短、用藥劑量固定、服藥期間無需定期監(jiān)測凝血功能等特點。（1)普通肝素:劑量個體差異較大，使用時必須監(jiān)測凝血功能，一般靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80～100U/kg靜脈注射，之后以10～，以后每4～6小時根據(jù)激活的部分凝血酶原時間（APTT)再做調(diào)整，～。肝素可引起血小板減少癥（HIT)，常于應用肝素5天后出現(xiàn)，在使用的第3～10天復查血小板計數(shù)，如血小板計數(shù)較應用前下降30%～50%，或應用肝素5天后血小板計數(shù)進行性下降至（8～10)x109/L以下，應高度懷疑，此時可行相關(guān)抗體的實驗室檢測進行確診，HIT診斷一旦成立，應立即停用，改為非肝素抗凝劑（如阿加曲班、利伐沙班等）治療。（2)低分子肝素（如那屈肝素等）：出血不良反應少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測。臨床按體重給藥，每次100U/kg，每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。（3)維生素K拮抗劑（如華法林）：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測凝血功能的國際標準化比值（INR)。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療初始常與低分子肝素聯(lián)合使用，～,2～3天后開始測定INR,～、并持續(xù)24h后停低分子肝素，繼續(xù)華法林治療。華法林對胎兒有害、孕婦禁用。（4)直接Xa因子抑制劑：在國內(nèi)，利伐沙班已經(jīng)被批準用于DVT的預防和治療，該藥的33%通過腎臟代謝，輕、屮度腎功能不全的患者可以正常使用。單藥治療急性DVT與其標準治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當。推薦用法:前三周15mgBid,維持劑量為20mgQD。(5)直接IIa因子抑制劑：阿加曲班:靜脈用藥，分子量小，能進入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶抑制能力強于肝素，主要適用于急性期、HIT及存在HIT風險的患者。推薦一：早期DVT非腫瘤患者，建議直接使用新型口服抗凝藥物（如利伐沙班），或使用低分子肝素聯(lián)合維生素K拮抗劑，在INR達標且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素。推薦二：早期DVT腫瘤患者，建議首選低分子肝素抗凝，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物。高度懷疑DVT者，如無禁忌，在等待檢查結(jié)果期間，可先抗凝治療，然后根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有腎功能不全的患者建議使用普通肝素、直接Xa因子抑制劑。：（1)溶栓藥物:尿激酶最常用，對急性期的治療具有起效快，效果好，過敏反應少的特點。常見的不良反應是出血；溶栓劑量至今無統(tǒng)一標準，一般首劑4000U/kg，30min內(nèi)靜脈注射，繼以60～120萬U/d，維持72～96h，必要時延長至5～7d。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復使用。新型溶栓藥物包括瑞替普酶（RT
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