濟南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行制度doc(編輯修改稿)
2025-08-14 10:57 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 民事責(zé)任范圍內(nèi)已賠付醫(yī)療費的，統(tǒng)籌基金不再支付；統(tǒng)籌基金已經(jīng)支付醫(yī)療費的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)享有追償權(quán)。 第二十五條 經(jīng)司法機關(guān)或有關(guān)部門認(rèn)定，參保人因自殺、自殘或者犯罪所致傷、病發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。 第二十六條 參保人因患大規(guī)模爆發(fā)性傳染病、由不可抗力的自然災(zāi)害、緊急事件造成的醫(yī)療費用，由同級人民政府研究解決。第四章 醫(yī)療服務(wù)管理 第二十七條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在市勞動保障行政部門審查確認(rèn)的具有定點資格的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店中確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，并與之簽定協(xié)議。 第二十八條 參保人應(yīng)當(dāng)持本人有效就醫(yī)證件到本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，可以在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥，也可持門診處方到定點零售藥店購藥。 申請門診規(guī)定病種治療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)市、縣（市）、長清區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)鑒定確認(rèn)，并發(fā)給《基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種醫(yī)療證》?！ ∥Ｖ夭∪司o急搶救的，可就近在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。但應(yīng)當(dāng)自住院之日起三日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告，病情允許后，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)到定點醫(yī)療機構(gòu)治療；無正當(dāng)理由逾期不報告或者經(jīng)查實不屬危重病人緊急搶救的，統(tǒng)籌基金不予支付。 參保人不得將本人醫(yī)療證件轉(zhuǎn)借他人使用或者冒名就醫(yī)、購藥，不得偽造、涂改處方、費用單據(jù)，虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費。 第二十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及其工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和物價部門核準(zhǔn)的收費標(biāo)準(zhǔn)，不得以偽造或者變造帳目、資料、處方、醫(yī)療費用單據(jù)等不正當(dāng)手段，騙取基本醫(yī)療保險基金。 第三十條 物價部門應(yīng)當(dāng)及時向社會公布基本醫(yī)療保險藥品價格、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費標(biāo)準(zhǔn)，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行。 第三十一條 勞動保障行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的監(jiān)督檢查，被檢查單位和人員應(yīng)積極配合，如實提供有關(guān)檔案、病歷資料和數(shù)據(jù)等。 勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立基本醫(yī)療保險監(jiān)督舉報電話和投訴信箱，對舉報有功人員給予獎勵。第五章 管理和監(jiān)督 第三十二條 用人單位應(yīng)當(dāng)于每年四月份向本單位職工代表大會通報或者在單位的顯著位置公布上一個醫(yī)療年度基本醫(yī)療保險費繳納情況，接受職工監(jiān)督。 第三十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家規(guī)定建立健全基本醫(yī)療保險基金的預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度、內(nèi)部審計制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費由財政部門從預(yù)算中解決，不得從基金中提取。 第三十四條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占和挪用，也不得用于平衡財政預(yù)算。 第三十五條 建立統(tǒng)籌基金超支預(yù)警報告制度。當(dāng)統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時，勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真分析原因，并向同級政府報告。 第三十六條 勞動保障和財政部門和財政部門應(yīng)當(dāng)加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計。 第三十七條 市、縣（市）、長清區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會組織代表、有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。用人單位和參保人有權(quán)按照規(guī)定向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)查詢繳費記錄。第六章 罰 則 第三十八條 違反本辦法第六條、第十二條、第三十二條規(guī)定的，由勞動保障行政部門依照《社會保險費征繳暫行條例》和《社會保險費征繳監(jiān)督檢查辦法》的有關(guān)規(guī)定給予處罰。 第三十九條 參保人違反本辦法第二十八條第四款規(guī)定的，由勞動保障行政部門追回虛報冒領(lǐng)的醫(yī)療費，對責(zé)任人處以200元以上1000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動保障行政部門責(zé)令停止享受基本醫(yī)療保險待遇六至十二個月。 第四十條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員違反本辦法第二十九條規(guī)定的，由勞動保障行政部門追回所支付的醫(yī)療費，并可以對定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店處以5000元以上20000元以下罰款，情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點資格；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人處以500元以上1000元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反價格管理規(guī)定的，由物價部門依法予以處罰。 第四十一條 當(dāng)事人對行政處罰決定不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。 第四十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員在征繳醫(yī)療保險費及審核給付醫(yī)療費用時，徇私舞弊，損公肥私，或者工作失職造成醫(yī)療保險基金損失，或者利用
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