河南省第二周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(醫(yī)療管理doc(編輯修改稿)
2025-08-14 10:28 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 重點(diǎn)核查以下項(xiàng)目：——根據(jù)病史、體檢、影像與實(shí)驗(yàn)室資料，對(duì)擬施行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行綜合評(píng)估——根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估結(jié)果與術(shù)前討論制定手術(shù)方案。術(shù)前小結(jié)記錄內(nèi)容包括術(shù)前診斷、擬施行手術(shù)名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策——根據(jù)患者病情變化及評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整（包括護(hù)理級(jí)別在內(nèi)）診療方案——術(shù)后再評(píng)估結(jié)果及術(shù)后康復(fù)或進(jìn)一步治療意見(jiàn)依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]18號(hào)），醫(yī)院須建立手術(shù)分級(jí)管理制度，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度，按照四級(jí)的手術(shù)分級(jí)，對(duì)具有不同專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)展不同級(jí)別的手術(shù)進(jìn)行限定，在審核其專(zhuān)業(yè)能力后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并建立定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制一級(jí)手術(shù)：過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)二級(jí)手術(shù)：過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)三級(jí)手術(shù)：過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)四級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)核查手術(shù)資格準(zhǔn)入、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度的執(zhí)行情況查閱3份運(yùn)行病歷，核對(duì)：——手術(shù)記錄與術(shù)者資格分級(jí)授權(quán)是否一致——術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果決定術(shù)式的記錄——術(shù)式變更有關(guān)理由說(shuō)明、上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)的記錄和由上級(jí)醫(yī)師或有資質(zhì)人員向家屬或委托人告知術(shù)式變更的記錄，扣完為止相關(guān)制度一項(xiàng)未執(zhí)行扣1分，扣完為止發(fā)現(xiàn)一例超越分級(jí)授權(quán)手術(shù)扣1分，河南省第二周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)療管理 200分）評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)判定方法得分加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量監(jiān)控，加強(qiáng)外來(lái)醫(yī)療器械規(guī)范使用、管理及監(jiān)控6加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制與安全管理，特別是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察、并發(fā)癥的預(yù)防與處理及醫(yī)患溝通制度的落實(shí)術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等，術(shù)前查對(duì)無(wú)誤術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率查閱5份運(yùn)行病歷，檢查術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)質(zhì)量控制情況，重點(diǎn)核查術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)前查對(duì)、術(shù)式改變及時(shí)告知、術(shù)后監(jiān)護(hù)等執(zhí)行情況和手術(shù)記錄是否完整無(wú)缺；檢查圍手術(shù)期質(zhì)量控制和醫(yī)患溝通制度的落實(shí)情況核查術(shù)前談話是否由手術(shù)醫(yī)師或其他有資質(zhì)的人員進(jìn)行，手術(shù)中術(shù)式改變是否有告知和記錄，當(dāng)手術(shù)病理結(jié)果與術(shù)后診斷不一致時(shí)，是否有病例討論的結(jié)果和記錄核查對(duì)“二次手術(shù)”或“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)控、原因分析、反饋、整改的相關(guān)記錄查閱10份歸檔的手術(shù)病歷，核查：——手術(shù)前后診斷符合率是否＞90%——臨床主要診斷與病理診斷符合率是否≥60%——清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率是否≥95%，術(shù)式改變未告知一份扣2分河南省第二周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)療管理 200分）評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)判定方法得分加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量管理，落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì) （4分）2加強(qiáng)外來(lái)醫(yī)療器械規(guī)范使用、管理及監(jiān)控。隨機(jī)抽查5份（重點(diǎn)是骨科、神經(jīng)外科、口腔科、胸外科、眼科等）使用外來(lái)醫(yī)療器械（含植入物）的病歷，檢查使用的外來(lái)醫(yī)療器械是否符合《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》和相關(guān)清洗、消毒、滅菌規(guī)定要求，手術(shù)記錄和術(shù)后記錄中是否有相關(guān)記載——凡使用外來(lái)醫(yī)療器械，主刀醫(yī)師須于手術(shù)前24～48小時(shí)報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科備案、審核——手術(shù)科室或器械科提前24～48小時(shí)將所需外來(lái)醫(yī)療器械（含配套器具、所需植入物）及所附清單一式兩份送醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，由專(zhuān)人接收并清點(diǎn)無(wú)誤后進(jìn)行器械使用登記，同時(shí)建立器械核對(duì)卡——參加手術(shù)人員必須是符合資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，并嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理制度實(shí)施手術(shù)；外來(lái)醫(yī)療器械供應(yīng)者（醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家、公司等）禁止參加手術(shù)查閱6份運(yùn)行病歷，檢查診療質(zhì)量和治療的安全性、及時(shí)性、有效性、合理性和經(jīng)濟(jì)情況。核查是否存在：——診斷延遲（一周內(nèi)未明確診斷未行進(jìn)一步檢查或會(huì)診討論）——重復(fù)檢查（一個(gè)月內(nèi)同類(lèi)檢查兩次正常再行檢查）——不合理檢查（無(wú)檢查指征作非常規(guī)檢查）——檢查項(xiàng)目是否合理，治療方案、高值耗材和藥品使用是否合理使用不合要求的外來(lái)手術(shù)器械一份倒扣5分，核準(zhǔn)器械供應(yīng)者參加手術(shù)一例倒扣10分有相關(guān)缺陷一份病歷扣1分，扣完為止河南省第二周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)療管理 200分）評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)判定方法得分預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》要求，選用品種適宜采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天251查閱6份運(yùn)行病歷，核查三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)情況，是否做到：——每位住院患者均有(副)主任醫(yī)師查房——患者入院48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)師查房——患者入院72小時(shí)內(nèi)有(副)主任醫(yī)師查房——高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師每周查房至少2次，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師實(shí)行早晚查房——上級(jí)醫(yī)師查房有規(guī)范的查房記錄，須體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析、判斷、用藥及調(diào)整診療方案的指導(dǎo)性意見(jiàn)，簽名及時(shí)完整圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物合理（見(jiàn)附件24）抽查部分病種病歷（參考抽取結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)各3例），評(píng)估預(yù)防使用抗菌藥物情況；重點(diǎn)核查圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指征、藥物選擇（選擇一、二代頭孢菌素，關(guān)節(jié)置換術(shù)可使用頭孢曲松）、用藥時(shí)間是否規(guī)范（～2小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始前首次給藥，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml時(shí)，術(shù)中給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，必要時(shí)可延長(zhǎng)至48小時(shí)）查閱3份手術(shù)病歷，核查擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日有相關(guān)缺陷一份扣1分，扣完為止，扣完為止達(dá)不到要求不得分河南省第二周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)療管理 200分）評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)判定方法得分（四）麻醉與鎮(zhèn)痛治療質(zhì)量管理20貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳有關(guān)麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，麻醉工作程序規(guī)范，麻醉前、麻醉中、麻醉后管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察22221醫(yī)院實(shí)行麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范（責(zé)任到每位醫(yī)師），并建立定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制獨(dú)立從事風(fēng)險(xiǎn)高、難度大的麻醉操作必須是主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)者；住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師及研究生必須在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立進(jìn)行麻醉活動(dòng)；非麻醉專(zhuān)業(yè)人員嚴(yán)禁從事臨床麻醉工作麻醉科須配備性能完好的心臟除顫器、肌松監(jiān)測(cè)儀、呼氣末CO2監(jiān)測(cè)、困難插管喉鏡，每個(gè)手術(shù)間配備多功能麻醉機(jī)和多參數(shù)生命監(jiān)護(hù)儀（含心電圖、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓、SPO2監(jiān)測(cè)）建立患者麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評(píng)估和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)機(jī)制，認(rèn)真履行麻醉風(fēng)險(xiǎn)告知（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其它可能的選擇）。核查術(shù)前麻醉會(huì)
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