【文章內(nèi)容簡介】 險因素評估高危墜床患者立即報告病房護士長立即到患者身邊，檢查患者墜床情況，并通知醫(yī)生判斷患者的神志，受傷部位，程度，全身狀況等，并初步判斷墜床的原因醫(yī)生到場后，協(xié)助醫(yī)生進行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進行正確處理對疑有骨折或肌肉，韌帶損傷的患者，根據(jù)墜傷的部位和傷情進行合理的應(yīng)急措施病情重者，摔傷頭部，出現(xiàn)意識障礙等危及生命的情況皮膚摔傷流血者用生理鹽水清洗及消毒傷口，再用無菌敷料包扎，出血較多傷者可先壓迫止血，再由醫(yī)生酌情進行傷口清創(chuàng)縫合，創(chuàng)面較大傷口較深者遵醫(yī)囑注射破傷風受傷程度較輕者神志不清者立即按壓人中，注意瞳孔，神志，呼吸，血壓等變化，通知醫(yī)生并將患者抬至病床，采取急救措施（如吸氧，建立靜脈通道等）攙扶患者回病床，矚其臥床休息，安慰患者，測量血壓，脈搏，根據(jù)病情做進一步的檢查和治療執(zhí)行醫(yī)囑，如需影像學檢查，由醫(yī)生護士全程陪同，追蹤檢查報告單嚴格進行床旁交換填寫高危墜床預(yù)報表在患者床頭掛防墜床警示牌在黑板防墜床欄內(nèi)填寫床號安排患者在護士站附近的病房24h內(nèi)上報基礎(chǔ)護理質(zhì)控組護理部質(zhì)控跟蹤檢查落實情況，制定整改措施發(fā)生墜床根據(jù)患者危險度情況采取防墜床預(yù)防措施七．壓瘡事件評估及處理流程入院，轉(zhuǎn)入及病情變化評估患者的皮膚和營養(yǎng)狀態(tài)，了解發(fā)生壓瘡的潛在因素符合Braden評分的按難免壓瘡申報流程進行申報出現(xiàn)壓瘡者完全減壓根據(jù)壓瘡的分期采取不同的處理措施處理創(chuàng)面完全減壓溫水擦洗全身皮膚，使皮膚清潔無汗液骨突處皮膚壓壓紅處的皮膚涂塞膚潤，肛周及皮膚皺褶保持干燥每2h變換體位，翻身一次。視皮膚情況可適當縮短翻身的間隔對感覺障礙的患者慎用熱水袋或冰袋，防止燙傷或凍傷指導患者加強營養(yǎng)，教會患者及家屬預(yù)防壓瘡的措施八、患者外出或外出不歸時的處理流程發(fā)現(xiàn)患者外出應(yīng)馬上通知病室主管醫(yī)生及病房護士長通知醫(yī)務(wù)部和護理部，夜間通知院內(nèi)總值班及護理部值班查找患者聯(lián)系電話，或通知住院處協(xié)助查找家屬聯(lián)系電話查找患者去向，必要時通知保衛(wèi)處協(xié)助尋找患者患者返回后立即通知院總值班若確患者外出不歸，需兩人共同清理患者用物，貴重物品，錢款應(yīng)登記并上交領(lǐng)導妥善保存記錄患者外出過程九、患者發(fā)生輸液反應(yīng)時的處理流程立即更換液體和輸液器患者發(fā)生輸液反應(yīng)報告醫(yī)生保存撤換下來的液體及輸液器遵醫(yī)囑給藥，必要時配合醫(yī)生進行搶救記錄患者的生命體征和搶救過程及時向感染管理科、消毒供應(yīng)中心、護理部和藥劑科匯報保留輸液器和藥液分別送檢驗科和藥劑科化驗取相同批號的輸液器、液體送檢驗科和藥劑科化驗十、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時的處理過程患者發(fā)生輸血反應(yīng)立即停止輸血，換生理鹽水和輸液器報告醫(yī)生及護士長保留輸血袋及輸血器送檢驗科病情危重時，準備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進行緊急救治若是一般過敏反應(yīng)，應(yīng)密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮必要時給予氧氣吸入加強巡視，觀察病情，記錄過程及時向檢驗科、醫(yī)務(wù)部、護理部報告協(xié)助醫(yī)生填寫輸血反應(yīng)報告卡十一、患者發(fā)生靜脈空氣栓塞的處理流程發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時 立即停止空氣輸入體內(nèi)，更換輸液器或排空輸液器內(nèi)空氣通知醫(yī)生將患者置左側(cè)臥床并頭低腳高高流量氧氣吸入密切觀察患者病情，遵醫(yī)囑進行相應(yīng)的處理做好病情記錄十二、輸液過程中出現(xiàn)肺水腫的處理流程發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時 立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣葴p慢至最低，保留靜脈通路通知醫(yī)生將患者安置為端坐位，雙下肢下垂高流量給氧，濕化瓶內(nèi)加入20~30％的酒精遵醫(yī)囑給予藥物治療必要時進行四肢輪流結(jié)扎病情平穩(wěn)后，加強巡視并重點交接班發(fā)現(xiàn)藥物外滲立即停止藥物的注入回抽：可保留針頭接注射器，回抽漏于皮下的藥液，然后拔出針頭抬高肢體：以促進局部外滲藥物的吸收，避免患者局部受壓冷熱敷冷敷:須在6h內(nèi)進行熱敷：24h后熱敷，熱敷適用于脫水藥物如甘露醇外滲等，拔針后不可立即熱敷，以免引起皮下血腫其他外敷的方法:（1）75%酒精或95%酒精濕敷患處（酒精過敏者慎用）（2）生馬鈴薯片貼附于外滲部位（局部潰瘍者禁用）（3）50%硫酸鎂濕熱敷，但不能用于甘露醇外滲（4）外涂濕潤燒外傷膏，甘露醇外滲早期可涂燙傷膏（5）四黃散外敷十四、患者發(fā)生消化道大出血時的處理流程患者出現(xiàn)消化道大出血時患者對臥床休息，頭部稍高并偏向一側(cè)通知醫(yī)生迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予止血藥物保護呼吸道通暢，及時清理血跡給予氧氣吸入安慰患者，減輕患者心理負擔密切觀察病情變化，嚴格記錄出血量，監(jiān)測生命體征遵醫(yī)囑進行各種止血治療做好特護記錄，加強巡視及交班十五、突發(fā)窒息的處理流程評估氣道梗塞阻征象呼救迅速判斷（1）不能說話；（2）呼吸困難，可以出現(xiàn)三凹征或呼吸帶有雜聲；（3）欲用力咳嗽而咳嗽不出；（4）皮膚、嘴唇和指甲發(fā)青；（5）意識喪失；（6）出現(xiàn)劇烈嗆咳，口唇、面色紫紺、肺部呼吸音減弱或消失迅速拉鈴呼叫值班醫(yī)生；值班醫(yī)生迅速到位，及時請麻醉科、胸外科、IUC、五官科等相關(guān)科室會診各種原因?qū)е碌幕杳?，均可出現(xiàn)舌后墜而造成氣道阻塞異物誤吸氣道內(nèi)肺結(jié)核、肺癌、支氣管擴張等咯血發(fā)生窒息1. 開放氣道2. 口鼻咽通氣管3. 麻醉科經(jīng)口氣管插管術(shù)4. 當上述方法無效時，可立即請耳鼻喉科會診環(huán)甲膜切開術(shù)1. 氣道清理：立即采用氣道內(nèi)異物排出手法、吸痰；2. 異物堵塞?？尚泻Ｊ霞本刃g(shù)；3. 麻醉科經(jīng)口氣管插管術(shù)；4. 當上述方法無效時，可立即請耳鼻喉科會診行環(huán)甲膜切開術(shù)1. 迅速體位引流；2. 麻醉科經(jīng)口氣管插管術(shù)；3. 當上述方法無效時，可立即請耳鼻喉科會診行環(huán)甲膜切開術(shù)當上述方法無效時，或病情緩解不明顯，轉(zhuǎn)往監(jiān)護室或及時外科治療十六、患者發(fā)生誤吸時的處理流程患者發(fā)生誤吸時的處理流程使患者采取俯臥位，頭低腳高通知醫(yī)生及護士長扣拍背部，盡可能使吸入物排出清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物協(xié)助醫(yī)生做好搶救工作通知家屬并向家屬交待病情做好護理記錄十七、患者發(fā)生躁動時的處理流程發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)躁動時守護患者身邊，防止發(fā)生誤傷通知醫(yī)生準備約束患者的物品，必要時制動遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物協(xié)助醫(yī)生通知家屬并向家屬交待病情做好護理記錄，準備搶救藥物及物品發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)精神癥狀后采取必要的安全保護措施，防止患者受傷，同時保護同病室患者及家屬及時通知醫(yī)生及護士長，夜間通知行政總值班設(shè)專人陪護通知患者家屬協(xié)助主管醫(yī)生請專家會診根據(jù)患者精神癥狀，遵醫(yī)囑給予藥物治療或送?？漆t(yī)院治療十九、患者意外拔出氣管插管的處理流程患者意外拔出氣管插管保持患者呼吸道通暢，氧氣吸入立即通知醫(yī)生做好搶救準備密切觀察病情變化，積極處置，遵醫(yī)囑實施搶救做好護理記錄填寫意外拔管記錄必要時重新氣管插管二十、患者發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)時的處理流程患者發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)立即讓患者平臥，防止摔傷解開衣領(lǐng)，衣扣，頭偏向一側(cè)，及時吸痰和給氧通知醫(yī)生必要時行氣管切開取下假牙，盡快將纏有紗布的壓舌板或手帕卷置于患者口腔的一側(cè)上下臼齒之間，以防咬傷舌和頰部，對抽搐的肢體包，不能用暴力按壓，以免骨折、脫臼等放置床檔，以防墜床，保持環(huán)境安靜，避免強光刺激迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥和脫水藥發(fā)作期應(yīng)專人守護嚴密觀察患者的生命體征、意識、瞳孔的變化，注意有無窒息、尿失禁等待患者意識恢復后護士應(yīng)給患者做好（2）向患者講述疾病的性質(zhì)、特點及相應(yīng)有效控制措施，解除患者恐懼心理，積極配合治療（1）清潔口腔，整理床單位，更換臟床單及衣物如有異常應(yīng)及時通知醫(yī)生進行處理（3）指導患者按醫(yī)囑正規(guī)用藥，避免自行減量、加量、停藥等，以免加重病情第四節(jié) 特殊科室緊急狀態(tài)時的搶救處理流程一、患者發(fā)生心跳驟停時的搶救處理流程二、 急性化學中毒患者的搶救處理流程發(fā)現(xiàn)患者急性化學中毒做好人員和物品準備，組織搶救清除毒物，脫離中毒環(huán)境吸入中毒者，立即脫離中毒環(huán)境，移植空氣清心處皮膚、黏膜接觸中毒者，立即用清水或生理鹽水進行沖洗對于口服中毒者，非腐蝕劑可用洗