【文章內容簡介】 0。80年代，在我國農村改革時期，合作醫(yī)療紛紛解體再一次證明了合作社對于合作醫(yī)療制度的重要性。改革開放后絕大部分“集體”不存在了，三級保健網也隨之斷裂為醫(yī)療“點”，縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構雖仍是隸屬關系，但都獨立經營、自負盈虧，彼此之間已沒有集體化時期的密切關系；赤腳醫(yī)生亦回復到集體化之前的個體行醫(yī)狀態(tài)。整個農村衛(wèi)生工作因合作醫(yī)療的解體而陷入管理失控。當年合作醫(yī)療的親歷者如是說：“合作醫(yī)療解體不是籌集不上資金沒錢了，關鍵是體制變了。一分地，一散隊，什么都歸自己了，沒有公分了，那時（政策）青黃不接，誰也不知道以后怎么辦，衛(wèi)生室都搬到自己家成個人的了。還怎么搞合作醫(yī)療？”　　因此，20世紀80年代改革開放以前，“合作”本身并不是合作醫(yī)療制度專有的詞匯，它帶有明顯的社會主義化色彩，是在當時集中精力發(fā)展生產、支持工業(yè)化的背景下一系列措施中的一環(huán)，甚至是服務于農業(yè)生產而存在的在題為《反右傾鼓干勁繼續(xù)組織農村衛(wèi)生工作的大躍進——在全國農村衛(wèi)生工作山西稷山現場會議上的報告》中，當時的衛(wèi)生部副部長徐運北（1960）指出“衛(wèi)生工作必須從生產出發(fā)，緊密地配合生產，更好地為生產服務。”“衛(wèi)生工作就是生產工作的一個組成部分。”“從無產階級的觀點看來，衛(wèi)生工作首先是一個發(fā)動群眾，依靠群眾大搞群眾運動的問題?！焙献麽t(yī)療是醫(yī)療工作的一種方式，反映的是醫(yī)療供給和需求之間的關系，而不是用于分散風險的社會保險制度?！　∞r村經濟改革以后，中央政府提倡重建合作醫(yī)療制度，有些地區(qū)做了相應的制度試驗，稱之為“集資醫(yī)療保障制度試驗”，理由是各地進行的制度試驗在籌資和管理方式上形態(tài)多樣、功能各異，與公社時代的合作醫(yī)療制度已大不相同。朱玲根據集資所得用途將當時主要的制度進行了分類：第一類，如河北易縣牛崗鄉(xiāng)，實質上是資助鄉(xiāng)、村兩級衛(wèi)生機構；第二類，如安徽省宣州市，是直接補貼患病人群；第三類，如浙江鄞縣和廣東中山市，是對醫(yī)療服務的供求雙方都給予補貼。認為“這些制度試驗，無論何種形式，或多或少都有改善基本醫(yī)療保險服務可及性和可得性的作用，但若要論及分散風險，則只有那些補貼患者的制度還有少許功能。”朱玲還介紹了位于珠江三角洲的順德市的制度試驗，認為其所提供的多樣檔次保險品種、由市立保險企業(yè)統(tǒng)一管理、商業(yè)保險公司方式運作，并實行縣級統(tǒng)籌的社會醫(yī)療保險要優(yōu)于合作醫(yī)療保險?？梢姡母镆詠?，雖然各地都在探索恢復合作醫(yī)療，但是總體來講，多數地區(qū)并沒有建立起社會保險性質的合作醫(yī)療?！　【C合以上分析，傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度中的“合作”原本是一個意義深遠的詞，它帶有明顯的意識形態(tài)色彩，它因誕生于社會主義建設特殊時期而使與之相關的各個方面都帶上“合作”的意義。因此，通俗地講，“合作”指的是某一地域范圍內農民基于自愿進行的集體互助，以適應農業(yè)生產環(huán)境惡劣、生產力低下等客觀條件，醫(yī)療服務的供給與獲得是“合作”的一部分，于是有了“合作醫(yī)療”?！　⌒滦娃r村合作醫(yī)療制度雖然仍采用了“合作”一詞，但由于時代的不同，該詞遠不具有如上深遠意義。新農合產生于當代社會，也反映了當代中國發(fā)展的任務和核心理念。自1998年“十五屆三中全會”提出到2010年建設有中國特設社會主義新農村的奮斗目標以來，關于農民社會福利問題的探討一度成為熱點，改善農民福利、縮小城鄉(xiāng)居民之間的保障差距也成為主要議題。在城鎮(zhèn)已經建立起城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的情況下，探索建立面向農村居民的醫(yī)療保險制度具有深遠的社會、政治、經濟的意義。由于傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療制度曾被世界銀行和世界衛(wèi)生組織譽為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生籌資的唯一范例”，為了保留這一榮譽，新建的農村基本醫(yī)療保險選擇沿用“合作醫(yī)療”這一名稱，為有所區(qū)分，故稱為“新型農村合作醫(yī)療”。因此，新型農村合作醫(yī)療制度的“合作”本身并無特別含義，它與農村的農業(yè)生產組織方式、土地所有制、農民的勞動組織方式都無直接的因果關系。如果硬要對新型農村合作醫(yī)療制度中的“合作”賦予什么意義的話，本文認為，新農合的“合作”一方面是政府與農民在籌資、管理和監(jiān)督方面共同治理新農合，即“公民合辦”；另一方面則是農民在醫(yī)療費用風險共擔方面的合作，即“風險互濟”?！　?003年，衛(wèi)生部、財政部和農業(yè)部聯(lián)合發(fā)布的《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度意見》（后文稱《意見》）指出，新農合“是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度”。它的目標在于解決農民基本的醫(yī)療保障問題，以減少農民所面臨的因病致貧和因病返貧現象的發(fā)生，制度最初將大病作為主要保障內容，實行大病統(tǒng)籌為主；強調政府在其中的主導責任，主要體現在中央政府和地方政府對農民籌資的補貼上，即中央、地方出一些，農民自己出一些，所有籌資都用于將來農民看病可能的費用報銷上。同時，作為延續(xù)傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療制度的一般做法，該制度強調自愿原則，農民可以根據自身需要和條件自愿決定是否參合，當然這種自愿是有條件的，即“以家庭為單位”自愿參合。從治理結構上講，新農合已經體現了基本的三方關系目前，中國衛(wèi)生行政部門管理具有社會保險性質的新農合，引起各種爭議。這引起筆者一個思考：農業(yè)科技論文社會保險的治理結構是否具有一個特定的模式，在管理上是否一定要有三個不同的主體介入管理？按照現代社會保險所具有的醫(yī)療供給方、醫(yī)療保險方和醫(yī)療