【正文】 重要障礙。雖然總體來(lái)講，新農(nóng)合目前的參合率非常高，幾乎接近100%，但是仍然不能保證未來(lái)某個(gè)時(shí)期或者某些地區(qū)不會(huì)發(fā)生“逆向選擇”。一定時(shí)期內(nèi)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的短視存在于任何理性人中，因此，只要允許農(nóng)民自愿選擇參合，“逆向選擇”的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)一直存在。所以，將新農(nóng)合確定為社會(huì)保險(xiǎn)的一部分，相當(dāng)于給新農(nóng)合制度加上了一把安全鎖，只有遵循強(qiáng)制原則才能從長(zhǎng)期意義上控制“逆向選擇”，從而保證制度覆蓋住比較穩(wěn)定的受益人群，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展?！　。?）促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的無(wú)縫銜接　　2007年中共“十七大”明確了實(shí)現(xiàn)建設(shè)小康社會(huì)奮斗目標(biāo)的新要求，即“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”；2012年“十八大”進(jìn)一步提出我國(guó)社會(huì)保障的新方針為“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”。使已經(jīng)具備社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展為農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，已成為社會(huì)發(fā)展的要求。然而，這只是中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展的一個(gè)階段，縮小城鄉(xiāng)差距，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的無(wú)縫銜接，既是社會(huì)發(fā)展的目標(biāo)，也是社會(huì)保障制度建設(shè)的題中之義。2012年《社會(huì)保障“十二五”規(guī)劃綱要》也提出“更加注重統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展”，同時(shí)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中提出“逐步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額和住院費(fèi)用支付比例，均衡職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合的待遇水平”，這些都是政策層面在促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接上所做出的努力。有鑒于此，將新農(nóng)合確立為社會(huì)保險(xiǎn)，并發(fā)展為“農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，正是順應(yīng)了社會(huì)改革的大趨勢(shì)，也為城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的無(wú)縫銜接打下基礎(chǔ)?！　。?）政府責(zé)任邊界的明晰化　　強(qiáng)調(diào)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)，就明確了政府在建設(shè)農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的基本責(zé)任和強(qiáng)制權(quán)威。首先，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府的責(zé)任，享受醫(yī)療健康權(quán)利是農(nóng)民的基本權(quán)利，政府有責(zé)任將這項(xiàng)制度建設(shè)好并保證農(nóng)民平等地享受醫(yī)療保障的權(quán)利。這種平等不僅指農(nóng)民群體內(nèi)部的權(quán)利平等，還指城鄉(xiāng)居民之間的權(quán)利平等。其次，農(nóng)民是否要參與新農(nóng)合不是農(nóng)民自愿選擇的結(jié)果，而是政府通過(guò)強(qiáng)制力量實(shí)施的結(jié)果。當(dāng)然這種強(qiáng)制是以政府通過(guò)完善制度設(shè)計(jì)保護(hù)農(nóng)民權(quán)利、給農(nóng)民最大實(shí)惠為前提的。最后，新型農(nóng)村合作醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的確立，客觀上要求政府自身劃定明晰的責(zé)任邊界，明確在治理農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的過(guò)程中，政府與市場(chǎng)、政府與農(nóng)村居民、政府與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)適宜的治理?！　　　。?）從“新農(nóng)合”到“農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”　　“十一五”期間，伴隨我國(guó)社會(huì)保障體系的突破性發(fā)展，新農(nóng)合也獲得了普遍實(shí)施，它為覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系框架的形成做出了非常大的貢獻(xiàn)。理論上講，我國(guó)社會(huì)保障體系分為社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救助、社會(huì)福利和社會(huì)優(yōu)撫四大方面，而從現(xiàn)有的文件表述上看，新農(nóng)合既不屬于社會(huì)保險(xiǎn)，也不屬于社會(huì)救助，更不是屬于提高人民生活質(zhì)量的社會(huì)福利。作為一項(xiàng)已經(jīng)正式運(yùn)行又深得民意的制度，卻不能在社保體系中找到一個(gè)名正言順的位置，顯然是不合理的。而且，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，已經(jīng)完全不同于傳統(tǒng)的合作醫(yī)療，它既不是“合作”性質(zhì)的組織，也不是“醫(yī)療”制度，它已經(jīng)是具有“社會(huì)”性質(zhì)的“保險(xiǎn)”制度，不是我們?cè)凇昂献麽t(yī)療”前面加上“新型”二字就能準(zhǔn)確表達(dá)其與傳統(tǒng)合作醫(yī)療之間的區(qū)別的。因此，筆者建議將“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”發(fā)展為“農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。這樣，我國(guó)覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系框架會(huì)更加規(guī)范。　?。?）從“自愿原則”到“強(qiáng)制原則”　　社會(huì)保險(xiǎn)的基本特征是強(qiáng)制性。新農(nóng)合堅(jiān)持自愿原則的規(guī)定顯然與其實(shí)際的社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)不符，因此，將新農(nóng)合確立為強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)制度既是合理的，也是制度建設(shè)的目標(biāo)之一。一方面，將新農(nóng)合納入強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)制度體系內(nèi)，政府才能夠在全社會(huì)范圍內(nèi)對(duì)整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域進(jìn)行有效干預(yù)，最大限度地分散風(fēng)險(xiǎn)，從而也最大限度地解決“逆向選擇”問(wèn)題。另一方面，明確新農(nóng)合的強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)也符合政策層建立新農(nóng)合的初衷。鑒于當(dāng)時(shí)稅費(fèi)改革背景下農(nóng)民稅費(fèi)過(guò)重的壓力以及與2003年農(nóng)民稅費(fèi)改革制度保持一致的要求，“自愿參合”的規(guī)定實(shí)際上乃權(quán)宜之計(jì)；現(xiàn)在新農(nóng)合已經(jīng)被多數(shù)農(nóng)民接受并發(fā)揮了公認(rèn)的社會(huì)效益，那么將其明確為強(qiáng)制性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度正是讓新農(nóng)合實(shí)至名歸。　?。?）從“定額補(bǔ)貼制”到“比例補(bǔ)貼制”　　政府責(zé)任邊界的明晰化首先需要體現(xiàn)在對(duì)新農(nóng)合籌資的財(cái)政支持方面，不能無(wú)限擴(kuò)大。自新農(nóng)合產(chǎn)生以來(lái)，政府對(duì)該制度的財(cái)政補(bǔ)貼逐年增高，而且其速度超過(guò)農(nóng)村家庭收入增長(zhǎng)的速度，導(dǎo)致農(nóng)村居民對(duì)財(cái)政的依存度逐步提升，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于城鎮(zhèn)居民的財(cái)政依存度（如表1）。這種政府按人頭定額補(bǔ)貼、個(gè)人定額繳費(fèi)的籌資方式，一方面與農(nóng)民個(gè)體收入無(wú)關(guān)聯(lián)，不同收入水平的農(nóng)民承擔(dān)同一水平的繳費(fèi)，不利于縱向公平；另一方面沒(méi)有考慮農(nóng)村經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、農(nóng)民市民化以及農(nóng)民醫(yī)療需求的變化等因素，不是機(jī)制性的，從而不能預(yù)期未來(lái)。最重要的是，它導(dǎo)致了政府責(zé)任的邊界日益模糊化，在福利剛性的推動(dòng)下，政府的補(bǔ)貼只能增不能減，未來(lái)將對(duì)財(cái)政能力帶來(lái)挑戰(zhàn)。因此需要確定政府在籌資方面的責(zé)任邊界，改“定額補(bǔ)貼制”為“比例補(bǔ)貼制”。李珍（2013）在討論我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的整合方向時(shí)，建議新農(nóng)合改當(dāng)前財(cái)政按人頭定額補(bǔ)貼為按財(cái)政收入占比補(bǔ)貼，并納入預(yù)算制度，這是促進(jìn)新農(nóng)合籌資機(jī)制化的可行思路，也是政府責(zé)任邊界明晰化的努力方向