新型農(nóng)村合作醫(yī)療的社會保險性質(zhì)探析docxdocx-資料下載頁
2025-07-18 06:02本頁面
【正文】 重要障礙。雖然總體來講，新農(nóng)合目前的參合率非常高，幾乎接近100%，但是仍然不能保證未來某個時期或者某些地區(qū)不會發(fā)生“逆向選擇”。一定時期內(nèi)對疾病風(fēng)險的短視存在于任何理性人中，因此，只要允許農(nóng)民自愿選擇參合，“逆向選擇”的風(fēng)險就會一直存在。所以，將新農(nóng)合確定為社會保險的一部分，相當(dāng)于給新農(nóng)合制度加上了一把安全鎖，只有遵循強制原則才能從長期意義上控制“逆向選擇”，從而保證制度覆蓋住比較穩(wěn)定的受益人群，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展?！ 。?）促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的無縫銜接 2007年中共“十七大”明確了實現(xiàn)建設(shè)小康社會奮斗目標(biāo)的新要求，即“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”；2012年“十八大”進一步提出我國社會保障的新方針為“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”。使已經(jīng)具備社會醫(yī)療保險性質(zhì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展為農(nóng)村社會醫(yī)療保險，已成為社會發(fā)展的要求。然而，這只是中國社會保險發(fā)展的一個階段，縮小城鄉(xiāng)差距，實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的無縫銜接，既是社會發(fā)展的目標(biāo)，也是社會保障制度建設(shè)的題中之義。2012年《社會保障“十二五”規(guī)劃綱要》也提出“更加注重統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展”，同時在醫(yī)療保險改革中提出“逐步提高基本醫(yī)療保險最高支付限額和住院費用支付比例，均衡職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合的待遇水平”，這些都是政策層面在促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度銜接上所做出的努力。有鑒于此，將新農(nóng)合確立為社會保險，并發(fā)展為“農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度”，正是順應(yīng)了社會改革的大趨勢，也為城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的無縫銜接打下基礎(chǔ)。 ?。?）政府責(zé)任邊界的明晰化 強調(diào)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的社會保險性質(zhì)，就明確了政府在建設(shè)農(nóng)村基本醫(yī)療保險制度中的基本責(zé)任和強制權(quán)威。首先，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府的責(zé)任，享受醫(yī)療健康權(quán)利是農(nóng)民的基本權(quán)利，政府有責(zé)任將這項制度建設(shè)好并保證農(nóng)民平等地享受醫(yī)療保障的權(quán)利。這種平等不僅指農(nóng)民群體內(nèi)部的權(quán)利平等，還指城鄉(xiāng)居民之間的權(quán)利平等。其次，農(nóng)民是否要參與新農(nóng)合不是農(nóng)民自愿選擇的結(jié)果，而是政府通過強制力量實施的結(jié)果。當(dāng)然這種強制是以政府通過完善制度設(shè)計保護農(nóng)民權(quán)利、給農(nóng)民最大實惠為前提的。最后，新型農(nóng)村合作醫(yī)療社會保險性質(zhì)的確立，客觀上要求政府自身劃定明晰的責(zé)任邊界，明確在治理農(nóng)村基本醫(yī)療保險制度的過程中，政府與市場、政府與農(nóng)村居民、政府與經(jīng)辦機構(gòu)之間的關(guān)系，實現(xiàn)適宜的治理?！ 。?）從“新農(nóng)合”到“農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險” “十一五”期間，伴隨我國社會保障體系的突破性發(fā)展，新農(nóng)合也獲得了普遍實施，它為覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系框架的形成做出了非常大的貢獻。理論上講，我國社會保障體系分為社會保險、社會救助、社會福利和社會優(yōu)撫四大方面，而從現(xiàn)有的文件表述上看，新農(nóng)合既不屬于社會保險，也不屬于社會救助，更不是屬于提高人民生活質(zhì)量的社會福利。作為一項已經(jīng)正式運行又深得民意的制度，卻不能在社保體系中找到一個名正言順的位置，顯然是不合理的。而且，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從本質(zhì)上來說，已經(jīng)完全不同于傳統(tǒng)的合作醫(yī)療，它既不是“合作”性質(zhì)的組織，也不是“醫(yī)療”制度，它已經(jīng)是具有“社會”性質(zhì)的“保險”制度，不是我們在“合作醫(yī)療”前面加上“新型”二字就能準(zhǔn)確表達其與傳統(tǒng)合作醫(yī)療之間的區(qū)別的。因此，筆者建議將“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”發(fā)展為“農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險”。這樣，我國覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系框架會更加規(guī)范。 ?。?）從“自愿原則”到“強制原則” 社會保險的基本特征是強制性。新農(nóng)合堅持自愿原則的規(guī)定顯然與其實際的社會保險性質(zhì)不符，因此，將新農(nóng)合確立為強制性的社會保險制度既是合理的，也是制度建設(shè)的目標(biāo)之一。一方面，將新農(nóng)合納入強制性的社會保險制度體系內(nèi)，政府才能夠在全社會范圍內(nèi)對整個社會保險領(lǐng)域進行有效干預(yù)，最大限度地分散風(fēng)險，從而也最大限度地解決“逆向選擇”問題。另一方面，明確新農(nóng)合的強制性社會保險性質(zhì)也符合政策層建立新農(nóng)合的初衷。鑒于當(dāng)時稅費改革背景下農(nóng)民稅費過重的壓力以及與2003年農(nóng)民稅費改革制度保持一致的要求，“自愿參合”的規(guī)定實際上乃權(quán)宜之計；現(xiàn)在新農(nóng)合已經(jīng)被多數(shù)農(nóng)民接受并發(fā)揮了公認(rèn)的社會效益，那么將其明確為強制性社會醫(yī)療保險制度正是讓新農(nóng)合實至名歸。 ?。?）從“定額補貼制”到“比例補貼制” 政府責(zé)任邊界的明晰化首先需要體現(xiàn)在對新農(nóng)合籌資的財政支持方面，不能無限擴大。自新農(nóng)合產(chǎn)生以來，政府對該制度的財政補貼逐年增高，而且其速度超過農(nóng)村家庭收入增長的速度，導(dǎo)致農(nóng)村居民對財政的依存度逐步提升，遠遠高于城鎮(zhèn)居民的財政依存度（如表1）。這種政府按人頭定額補貼、個人定額繳費的籌資方式，一方面與農(nóng)民個體收入無關(guān)聯(lián)，不同收入水平的農(nóng)民承擔(dān)同一水平的繳費，不利于縱向公平；另一方面沒有考慮農(nóng)村經(jīng)濟增長、農(nóng)民市民化以及農(nóng)民醫(yī)療需求的變化等因素，不是機制性的，從而不能預(yù)期未來。最重要的是，它導(dǎo)致了政府責(zé)任的邊界日益模糊化，在福利剛性的推動下，政府的補貼只能增不能減，未來將對財政能力帶來挑戰(zhàn)。因此需要確定政府在籌資方面的責(zé)任邊界，改“定額補貼制”為“比例補貼制”。李珍（2013）在討論我國醫(yī)療保險的整合方向時，建議新農(nóng)合改當(dāng)前財政按人頭定額補貼為按財政收入占比補貼，并納入預(yù)算制度，這是促進新農(nóng)合籌資機制化的可行思路，也是政府責(zé)任邊界明晰化的努力方向
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