【文章內(nèi)容簡介】 參合率分析和農(nóng)民逆向選擇分析(一) 影響農(nóng)民參合率的因素分析2012年湖南省政府在研究了新農(nóng)合實行過程中的發(fā)展情況與農(nóng)村居民的收入增長水平，并結(jié)合以往新農(nóng)合個人籌集水平和中央的政策指導，將湖南省新農(nóng)合參合農(nóng)村居民的個人籌資標準加以提高，并統(tǒng)一確定為60元人年。并提出了2013年參合率的指標“進一步提高農(nóng)村參合農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度，引導農(nóng)村居民的參合積極性，確保2013年度湖南省新農(nóng)合參合率穩(wěn)定在95%以上?！眳⒑下试礁撸馕吨I集資金越充裕，從而補償和覆蓋面也越廣，醫(yī)療保障制度的生命力和持續(xù)性越強。影響湖南省農(nóng)民參合率的因素大致分為以下幾點：(1)農(nóng)民個人收入情況的變動農(nóng)民收入水平的提高標志著農(nóng)民有了更高層次的保健支付能力以及更多的醫(yī)療需求，與農(nóng)民個人收入水平向統(tǒng)一的籌資標準隨之發(fā)生變化?；I資標準的提高又有利于進一步提高醫(yī)保覆蓋面和補償水平。一般來說，收入水平更高的農(nóng)民在參加新農(nóng)合體現(xiàn)的積極性更高。貧苦的農(nóng)民很可能會失去支付能力而放棄加入新農(nóng)合。(2)農(nóng)民對新農(nóng)合制度的認知和認同程度在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，一些農(nóng)民對新農(nóng)合制度的認同度并不高，他們中多數(shù)不了解新農(nóng)合，不了解新農(nóng)合所規(guī)定報銷的醫(yī)療項目和補償標準，當補償沒有達到心理預期時候，就會對新農(nóng)合持懷疑態(tài)度，一旦這種懷疑出現(xiàn)而得不到有效的解答，就會在人群中蔓延開來，進而會影響到更多農(nóng)民對新農(nóng)合的認同，進一步削減參合率。(3)地方政府在群眾中的信用度和良好形象地方政府在以往工作中忽視了處理好與農(nóng)民的利益關(guān)系，甚至在某些地方損害了農(nóng)民的利益，從而使政府在農(nóng)民心目中的公信力大打折扣，農(nóng)民對于政府推廣新農(nóng)合的政策就在心理上出現(xiàn)抵制，認為這是政府的圈錢行為，或者助長腐敗。正是農(nóng)民對地方政府部門或人員的不信任促使農(nóng)民不參加新農(nóng)合的動機。(4)補償標準和報銷程序補償標準主要包括補償費用占總醫(yī)療費用的比例，提供補償?shù)尼t(yī)療服務種類或藥品種類?？h市等各級醫(yī)療機構(gòu)實行不同補償準則，以及起付線和封頂線等。比如，就補償標準中不同級別醫(yī)療單位補償比例不同的標準來說，設(shè)備簡單的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療單位的補償比例為70%，而醫(yī)療資源豐富的市級醫(yī)療單位的補償比例僅為30%，這就有悖于大病統(tǒng)籌的原則。還有，貧困的農(nóng)民受補償醫(yī)療項目和種類的限制，以及需要交納一定的起付費用，以及封頂線的約束，可能沒有支付能力來承擔補償費用外的額外費用，這就導致了貧苦農(nóng)民的參合意愿，并有悖于社會保險中公平性的原則。在湖南省桃江縣三堂街鎮(zhèn)中心醫(yī)院的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，其報銷機構(gòu)的時限為手續(xù)辦理的三天內(nèi)，且其報銷機構(gòu)實行雙休，加大了農(nóng)民報銷程序的繁瑣和麻煩，降低了農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度。(5)農(nóng)民的小農(nóng)意識農(nóng)民的小農(nóng)意識表現(xiàn)在過于關(guān)心自身的利益而忽視他人的利益，比較斤斤計較和自私。農(nóng)民參保更多的是從自身的角度上來考慮，而且農(nóng)民防范風險的意識比較薄弱。(6)新農(nóng)合參保過程中的“逆向選擇”問題這一問題將在下面著重討論。(二) 自愿性原則下的農(nóng)民逆向選擇分析2003年國務院辦公廳發(fā)布文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，在意見中提出了相應的指導方針：明確遵循農(nóng)民自愿參加原則；提高層次在新農(nóng)合統(tǒng)籌過程中；政府加大對新農(nóng)合的支持力度；突出以大病統(tǒng)籌為主。[2]根據(jù)社會保障理論，社會保障的特點有普遍性和強制性兩個特點，而強制性是實行普遍性的一個重要保障。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中實行自愿性原則，體現(xiàn)了新農(nóng)合制度的民主，賦予農(nóng)民知情權(quán)和監(jiān)管權(quán)，表明這一制度的實行并不是增加農(nóng)民的負擔，而是農(nóng)民通過這一制度享有獲得救助的權(quán)利。這一原則是對新時期以人為本的體現(xiàn)和闡釋。自愿性原則很容易導致“逆向選擇”。逆向選擇是指信息掌握的一方利用另一方的信息不全而采取損人利己的行為，這種行為導致信息不全的一方不滿而退出市場，從而不利于市場效率的實現(xiàn)和市場的發(fā)展，次品充斥市場?！澳嫦蜻x擇”在新農(nóng)合中表現(xiàn)為：經(jīng)?；疾』蛘呋疾〉念l率較高以及患病較重的人群很迫切需要得到支持，而相對健康的人群的參合積極性表現(xiàn)的很冷淡。當然這也與大病統(tǒng)籌的原則也是相關(guān)的。那么這種結(jié)果就會把農(nóng)村中老弱病殘和衛(wèi)生服務支付能力有限、收入水平低下的人群納入制度之內(nèi)，這本也是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的初衷，但是，那些健康、較強的支付能力和收入水平高的農(nóng)村居民可能就滯留在制度之外。這就無法實現(xiàn)新農(nóng)合中資金管理中“保障適度、以收定支、略有結(jié)余、收支平衡”的方針。[3]政府財政也會經(jīng)受很大的壓力。因為無法保證制度所需的資金來源，從而無法維護制度的持續(xù)性。關(guān)于新農(nóng)合“逆向選擇”的問題，不少學者贊同通過改變自愿性的原則為強制性原則和將大病統(tǒng)籌的原則擴大到更寬泛的區(qū)域的保障。也有學者認為主要是解決新農(nóng)合的逆向選擇關(guān)鍵是解決新農(nóng)合實施過程中“過度醫(yī)療”問題，“過度醫(yī)療”是指新農(nóng)合指定的定點醫(yī)療機構(gòu)治療費用和藥品價格過高，以至于使患者在報銷后仍承受著較重的經(jīng)濟負擔?？刂啤斑^度醫(yī)療”就是控制虛高的治療費用和藥品價格，達到最小的投入使農(nóng)民獲得最大的收益。2008年湖南省新型合作醫(yī)療達到了全區(qū)域覆蓋，%，個人更贊同后者的觀點，即加強對醫(yī)療資金使用和管理的監(jiān)督，解決“過度醫(yī)療”。政府通過軟性的強制措施和宣傳已經(jīng)實行了很高比例的參合率，在數(shù)量實現(xiàn)的同時需要在質(zhì)量上進行提高，這種質(zhì)量上的提高主要體現(xiàn)在提供的醫(yī)療服務上面。四、湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的制約因素及障礙(一) 湖南省農(nóng)村合作醫(yī)療模式改革和影響其有效運行的因素分析根據(jù)《國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》文件精神：新型合作醫(yī)療制度一般采取以縣為單位進行統(tǒng)籌。在管理層，建立縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、村級等三級管理系統(tǒng)。湖南省從2003年試點以來，結(jié)合自身的實際情況，也探索出一些模式。比如，2011年，湖南省試點藍山縣推行在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)實行付費免費機制，獲得了很大的成功。這種“全報銷”的醫(yī)療模式得到了群眾的肯定，并在湘西等貧困縣推廣開來。湖南省嘉禾縣在2011年實施了新的補償模式，參合農(nóng)民交100元即可住院，并且其后的所有費用都有新農(nóng)合全額補償。這些結(jié)合湖南省地區(qū)特點的模式改革落實國家相關(guān)政策，并極大地方便了當?shù)剞r(nóng)民，有利于新農(nóng)合的持續(xù)健康發(fā)展。湖南省農(nóng)村合作醫(yī)療模式在結(jié)合自身特點的基礎(chǔ)了取得了不少成就，但是農(nóng)村合作醫(yī)療模式的有效運行又受到諸如國家衛(wèi)生制度、政策、法律及湖南省基層政府的落實情況等影響。對這些因素進行分析對于促進湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有效運行有重要意義。(1)國家衛(wèi)生政策持續(xù)性和可操作性國家的衛(wèi)生政策在整體宏觀方面決定著一個國家的衛(wèi)生發(fā)展方向。我國自20世紀80年代市場機制引入以后，曾有過一段時間忽視了合作醫(yī)療制度的建設(shè)，導致了我國衛(wèi)生整體水平的下降，并受到了國際的批評。新農(nóng)合的發(fā)展需要政府給予持續(xù)和強有力的支持，這不僅僅表現(xiàn)為統(tǒng)籌資金中政府支出的支持，還有國家政策層面和法律層面上的傾斜。湖南省全省區(qū)域的經(jīng)濟發(fā)展不平衡，中國各個地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展不平衡性更甚，通過一個地區(qū)或幾個地區(qū)試點雖然有利于政策可行性的檢驗，但并不具備全局性。國家制定的政策不可能面面俱到，以適合全國所有地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展和實際情況。(2)湖南省各個地方基層政府對新農(nóng)合的重視度鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府是新農(nóng)合推廣和管理的重要一環(huán)，地方鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的積極性對推動新農(nóng)合發(fā)展有著不可替代的地位。由于合作醫(yī)療的參合率不是地方政府績效和政績的考察之一，地方政府領(lǐng)導可能沒引起足夠大的重視，政府財政對農(nóng)村醫(yī)療合作基金的轉(zhuǎn)移支付不夠。[4]同時，存在部分領(lǐng)導在制度的漏洞中尋找機會肆意侵占衛(wèi)生資源，以及新農(nóng)合的報銷辦人員利用掌握報銷權(quán)力而獲取非法利益。湖南省南縣2012年新農(nóng)合補助資金中本級財政只承擔了很小的一部分，絕大部分的資金來源于中央財政、湖南省財政和益陽市財政的轉(zhuǎn)移支付。從而基本上解決了以往地方財政補貼不足的窘境。(3)參合農(nóng)民的健康意識和思想覺悟農(nóng)民作為新