【文章內(nèi)容簡介】 級心力衰竭患者，須待病情穩(wěn)定(4d內(nèi)未靜脈用藥；已無液體潴留并體重恒定)后，衣嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。? 應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用b受體阻滯劑、地高辛亦可應(yīng)用。 223。 受體阻滯劑選用藥物 開始劑量 用法 目標(biāo)劑量 用法 目標(biāo)劑量 用法 (mg) (次/日) 75歲 (次/日) 75歲 (次/日)美托洛爾 2 50 2 5075 2美托洛爾 1 200 1CR/XL 拉貝洛爾 2 50 2 75100 2比索洛爾 1 1 1 卡維地爾 2 25 2 50 2 布新洛爾 2 50 2 75100 2 b受體阻滯劑的禁忌證? 支氣管痙攣性疾病。? 心動過緩(心率＜60次／min)。? 二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非巳安裝起搏器)。? 有明顯液體潴留。需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用。b受體阻滯劑的起始和維持治療? 起始治療前患者巳無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑巳維持在最合適劑量。? b受體阻滯劑必須從極小劑量開始(美托洛爾12．5mg／d、比索洛爾1．25mg／d、卡維地洛3．125mg，2次／d)。每2—4周劑量加倍。? 達(dá)最大耐用受量或目標(biāo)劑量后長期維持，不按照患者 的治療反應(yīng)來確定劑量。b受體阻部劑應(yīng)用時的監(jiān)測? 低血壓：特別是有a受體阻滯作用的制劑易于發(fā)生。一般在首劑或加量的24—48h 內(nèi)發(fā)生?？蓪CE抑制劑或擴(kuò)血管劑減量或與b受體阻滯劑在每日不同時間應(yīng)用。一般不將利尿劑減量。? 液體潴留和心力衰竭惡化：常在起始治療3—5d體重增加，如不處理。1—2周后常致心力衰竭惡化。應(yīng)告知患者每日稱體重。如有增加。立即加大利尿劑用量。? 心動過緩和房室阻滯：與b受體阻滯劑劑量大小成正比，如心率＜55次／min。或出現(xiàn)二、三度房室傳導(dǎo)阻滯。應(yīng)將b受體阻滯劑減量或停用。 四、洋地黃制劑? 洋地黃通過抑制心力衰竭心肌細(xì)胞膜Na+／K+—ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+—Ca2+交換，細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平提高，從而發(fā)揮正性肌力作用洋地黃在心力衰竭治療中的應(yīng)用要點(diǎn)? 地高辛應(yīng)用的目的在于改善收縮性心為衰竭患者的臨床狀況，應(yīng)與利尿劑、某種ACE抑制劑和b受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房顫動患者。盡管b受體阻滯劑可能對運(yùn)動時心室率增抑的控制更為有效。? 地高辛沒有明顯的降低心力衰竭患者死亡率的作用。因而不主張早期應(yīng)用。不推薦應(yīng)用于NYHA 心功能I級患者。洋地黃在心為衰竭治療中的應(yīng)用要點(diǎn)? 地高辛常用劑量0．25mg／d。70歲以上，腎功能減退者宜用0．125mg，1日1次或隔日1次。? 雖然有學(xué)者主張應(yīng)用地高辛濃度測定指導(dǎo)選擇地高辛的合適劑量。但尚無證據(jù)支持這一觀點(diǎn)。? 與傳統(tǒng)觀念相反。地高辛安全、耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時。但大劑量對治療心力衰竭并不重要。? 長期應(yīng)用地高辛，劑量在一般認(rèn)可的治療范圍內(nèi)，是否合產(chǎn)生不良的心血管作用，目前還不清楚。五 醛固酮拮抗劑臨床應(yīng)用建議? 對近期或目前為NYHA心功能IV級心力衰竭患者，可考慮應(yīng)用小劑量的螺內(nèi)酯20mg/d。至于醛固酮拮抗劑在輕中度心力衰竭的有效性和安全性則尚有待確定。醛固酮在CHF病理生理中的作用? 促進(jìn)鈉儲留? 促進(jìn)鉀和鎂的排出? 激活交感神經(jīng),抑制副交感神經(jīng)引起心肌和血管纖維化? 促進(jìn)壓力感受器功能失常? 促進(jìn)血管損害, 使動脈順應(yīng)性減退? 阻止心肌對NE的攝取安體舒通在CHF中應(yīng)用不足? 認(rèn)為ACEI可以抑制醛固酮? ACEI和安體舒通合用相對 禁忌, 可致高血鉀 為什么又強(qiáng)調(diào)安體舒通治療CHF? ACEI只能一過性抑制醛固酮的分泌? 初步臨床研究證明:安體舒通與ACEI,速尿,和地高辛合用 是安全的,是有效的 降低ANF含量 不導(dǎo)致高血鉀安體舒通治療嚴(yán)重心力衰竭的多中心臨床試驗(yàn) (RALES)? 病人: 1663例 入選前6月內(nèi)有NYHA IV級心衰 或入選時心功能III級IV級 正在接受ACEI(95%)和袢利尿劑(100%)治療 LVEF35% 冠心病心衰占55%. 其它45%? 安體舒通: 25mg/d,8周后, 增加至50mg/日. 平均劑量26 mg/d? 參加中心: 15個國家195個中心? 研究日期: 至 . 但提前于1998,. 平均隨訪24月結(jié)果觀察指標(biāo) 對照組 治療組 危險性下降 P值 例數(shù) 841 822 總死亡 386(46%) 284(30%) 30% 心血管所致死亡 314(37%) 226(27%) 31% 心臟原因住院次數(shù) 753 515 30% 死亡+ 住院 32% 結(jié)果NYHA分級的變化(P) 對照組 安體舒通組 改善 33% 41% 無變化 18% 21% 惡化 48% 38% 結(jié)果安全性? 血清肌酐均值升高 ～(4~9umol/L)? 對照組 安體舒通組 P值 嚴(yán)重高鉀 1% 2% = 男性女性化乳 1% 10% 房或乳房漲痛停藥 1% 10% 討論? 安體舒通25mg/d不產(chǎn)生利尿作用: 體重、鈉儲留指數(shù)、尿鈉均無變化? 安體舒通可能有心臟保護(hù)作用： 減輕鈉儲留減少心臟和血管纖維化 心肌纖維化可降低收縮功能 心肌纖維化增加心臟硬度, 從而損害 舒張功能 討論2. 預(yù)防心原性猝死l 減少鉀和鎂的丟失l 增加心肌對NE的重攝取, l 改善壓力反射介導(dǎo)的心律變異性l 減低交感活性,增加副交感活性l 預(yù)防心肌纖維化，心肌纖維化可引起心室傳導(dǎo)時間的變異，進(jìn)而導(dǎo)致折反性室性心律失常預(yù)防心衰進(jìn)展安體舒通的有益作用在3個月便出現(xiàn), 持續(xù)兩年的研究期 討論CHF病人血清醛固酮水平升高l 大約40％接受ACEI的病人有突破性(breakthrough)AgII生成,l 除AgII外，血鉀也參與醛固酮分泌的調(diào)節(jié)l 常規(guī)劑量ACEI并不能完全抑制醛固酮的分泌l 嚴(yán)重心衰時肝血流減少, 醛固酮滅活減少(↓25%到50%)l 由于血清中醛固酮水平仍然高，只有醛固酮拮抗劑才能抑制其作用 有些問題有待回答? 安體舒通安全和有效的劑量? 25mg/d? 能否用于無癥狀左心功能不全或NYHA II級者?? 能否用于舒張功能不全性心衰?? 能否與223。受體阻滯劑合用?六 ARB在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)? ARB治療心力衰竭有效。但未證實(shí)相當(dāng)于或是優(yōu)于ACE抑制劑。? 未應(yīng)用過ACE抑制劑和能耐受ACE 抑制劑的患者不宜用ARB取代。? 可用予不能耐受ACE 抑制劑的患者。? ARB與ACE抑制劑相同。亦能引起低血壓。高血鉀及腎功能損害惡化。? 心力衰竭患者對b受體阻滯劑有禁忌證時，可ARB與ACE抑制劑合用。七 鈣拮抗劑在心力衰竭治療中的作用要點(diǎn)? 由于缺之鈣拮抗劑治療心力衰喝療效的證據(jù)。該類藥物不宜用予心力衰竭治療。? 考慮用藥的安全性。即使用于治療心絞痛或高血壓，在大多數(shù)的心力哀竭患者應(yīng)避免使用大多數(shù)的鈣拮抗劑。在現(xiàn)有供臨床應(yīng)用的鈣拮抗劑中。只有氨氯地平和非洛地平有臨床試驗(yàn)顯示長期用藥的安全性。氨氯地平對生存率無不利影響。八 cAMP正性肌力藥的靜脈應(yīng)用? 由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥物的毒性。不主張對慢性心力衰蝎患者長期、間歇靜脈滴注此類正性肌力藥。? 對心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心力衰竭以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應(yīng)用3~5d。? 推薦劑量：多巴酚丁胺2~5ugkg1min1；米力農(nóng)： 50ug／kg負(fù)荷量。~九 心力衰竭伴心律失常的治療要點(diǎn)? 無癥狀性、非持續(xù)性室性和室上性心律失常不主張抗心律失常藥物治療。? 持續(xù)性室性心動過速、心室顫動、曾經(jīng)猝死復(fù)蘇、或室上性心動過速伴快速心室率或血液動力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)予治療，治療原則與非心力衰竭者相同。? I類抗心律失常藥不宜用予心力衰竭患者，除非是短 期應(yīng)用于難治性、致死性心律失常。心力衰竭伴心律失常的治療要點(diǎn)? III類抗心律失常藥胺碘酮可抑制心律失常且不增加心力衰竭患者的死亡危險性。故優(yōu)于I類或其他III類藥物而推薦應(yīng)用于心力衰竭患者并心律失常的治療。? 胺碘酮對預(yù)防心力衰竭猝死或延長生存尚無確切有效的證據(jù)，且有一定的毒性，因而不推薦預(yù)防性應(yīng)用。特別是巳在應(yīng)用ACE抑制性和b受體阻滯劑的患者。? 任何心力衰竭并心律失?；颊?，均應(yīng)注意尋找和去除各種可能引起心律失常的原因，如心力衰竭未控制，心肌缺血，低鉀、低鎂血癥；藥物的致心律失常作用，特別是各種正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑。十 心力衰竭治療建議概要? 不同心功能分級心力衰竭患者的治療? NYHA I級：控制危險因素；ACE抑制劑；? NYHA II級：ACE抑制劑；利尿劑；倍他受體阻滯劑；地高辛用或不用。? NYHA III級：ACE抑制劑；利尿劑；倍他受體阻滯劑；地高辛。? NYHA IV級：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定者，饉慎應(yīng)用倍他受體阻滯劑；。第三部分 抗心律失常藥物抗心律失常藥物分類IA類? 雙異丙吡胺? 普魯卡因酰胺? 奎尼丁IB類? 利多卡因? 慢心律IC類? 氟卡因? 莫雷西秦? 心律平II類? 倍他阻滯劑III類? 胺碘酮? 溴卞胺? Dofetilide? Ibutilide? SotalolIV類? 鈣離子拮抗劑? 異搏停，恬爾心Table 6. Remendations for Pharmacological Cardioversion of Atrial Fibrillation of Less Than or Equal to 7 Days39。 Duration Drug Route of Type of Level of administration Remendation evidence證明有效的心律平 口服 或 靜脈 I A胺碘酮 口服 或 靜脈 IIa A奎尼丁 口服 IIb B效差或未完全證明的普魯卡因酰胺 靜脈 IIb C地高辛 口服或靜注 III A索他洛爾 口服或靜注 III A Table 6. Remendations for Pharmacological Cardioversion of Atrial Fibrillation of More Than 7 Days39。 Duration Drug Route of Type of Level of administration Remendation evidence證明有效的胺碘酮 口服 或 靜脈 IIa A心律平 口服 或 靜脈 IIb B奎尼丁 口服 IIb B效差或未完全證明的普魯卡因酰胺 靜脈 IIb C索他洛爾 口服或靜注 III