【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 的危險(xiǎn)：與心律失常引起暈厥有關(guān)。十、心律失常的護(hù)理護(hù)理措施心電監(jiān)護(hù)：發(fā)生嚴(yán)重心律失常要立即報(bào)告醫(yī)生，發(fā)生猝死立即進(jìn)行搶救。用藥護(hù)理：嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥；靜脈注射藥物時(shí)速度要緩慢，必要時(shí)在新電監(jiān)護(hù)下使用；注意藥物的作用和副作用。密切觀察病情：如心率、呼吸、血壓、意識(shí)、皮膚黏膜等，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。體位：常采取高枕或半臥位，或其他舒適體位休息與活動(dòng)：保持情緒穩(wěn)定，保證充分的休息與睡眠；根據(jù)心臟功能安排活動(dòng)量。給氧：出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)應(yīng)給予氧氣吸入。冠心病Coronary Atherosclerotic Heart Disease 教學(xué)目標(biāo) 一、掌握心絞痛、急性心梗的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)、護(hù)理措施。 二、熟悉冠心病病因和臨床分型。 一、 冠心病概述 定義：是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病（冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。┧凸诿}功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease，CHD）簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease，IHD）發(fā)病情況 WHO統(tǒng)計(jì)，冠心病是世界上最常見(jiàn)的死亡原因，被稱為“第一殺手”年齡：40歲以上，男女，腦力勞動(dòng)者多見(jiàn)；美國(guó)占人口死亡數(shù)的1/3～1/2，占心臟病死亡數(shù)的50～75%；在我國(guó)占心臟病死亡數(shù)的10～20%；近年有上升的趨勢(shì)，有明顯的地方差異，北方南方住院率：病因 主要危險(xiǎn)因素（5個(gè)）：年齡性別、高血脂、高血壓、高血糖、吸煙 次要危險(xiǎn)因素：肥胖缺少體力活動(dòng)進(jìn)食過(guò)多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素A型性格者：性情急躁，進(jìn)取心和競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng) 臨床分型 WHO將冠心病分為以下五型：隱匿型（無(wú)癥狀型）：ST段壓低、T波低平或倒置心絞痛型：（最常見(jiàn)）發(fā)作性胸骨后疼痛心梗型：癥狀嚴(yán)重，由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律失常猝死型：嚴(yán)重室性心律失常所致 以上5種可合并出現(xiàn)二、心絞痛Angina Pectoris概述 是一種由于冠脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。最基本的原因是冠脈粥樣硬化引起管腔狹窄和/或痙攣心臟供血供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛 臨床表現(xiàn) 癥狀：胸痛1）部位：主要在胸骨體上、中段之后2）性質(zhì)：為壓迫性不適或緊縮性3）誘因：勞累、情激、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等4）持續(xù)時(shí)間5）緩解方式6）發(fā)作頻率為什么會(huì)出現(xiàn)疼痛？ 心臟對(duì)機(jī)械性刺激不引起疼痛，其直接因素與心肌缺血缺氧時(shí)，酸性代謝產(chǎn)物聚積刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入神經(jīng)纖維末梢，經(jīng)1～5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段，傳入大腦而產(chǎn)生之；放射痛：痛覺(jué)反映在與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的區(qū)域內(nèi)，可向胸骨后、左臂的前內(nèi)側(cè)及小指放射體征平時(shí)一般無(wú)異常體征發(fā)作時(shí)：面色蒼白、表情焦慮、皮膚濕冷或出汗、BP升高、心率增快，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律，可有暫時(shí)性心尖部SM（是乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致）；第二心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）EKG是發(fā)現(xiàn)心肌缺血，診斷心絞痛最常用的檢查方法1）靜息ECG：約半數(shù)在正常范圍，亦可出現(xiàn)非特異性ST－T改變；發(fā)作時(shí)ECG：絕大多數(shù)出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血的ST段壓低（）有時(shí)出現(xiàn)T波倒置，緩解后可恢復(fù)正常；變異型心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)ST段抬高2）ECG負(fù)荷試驗(yàn)：最常用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)可增加心臟負(fù)擔(dān)以激發(fā)心肌缺血；運(yùn)動(dòng)方式主要為分級(jí)踏板或蹬車；3）動(dòng)態(tài)ECG：連續(xù)記錄24小時(shí)ECG變化，從中發(fā)現(xiàn)ST－T改變及各種心律失常 實(shí)驗(yàn)室檢查 （2）放射性核素檢查：可見(jiàn)顯像所示灌注缺損（3）冠脈造影：可使左、右冠脈及其主要分支得到清楚的顯影（4）其他： 二維超聲心動(dòng)圖；冠脈內(nèi)超聲顯像可顯示血管壁的粥樣硬化病變治療要點(diǎn) （1） 原則： 改善冠脈血供和減輕心肌耗氧量同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化（2）二個(gè)目標(biāo)：緩解(終止)急性發(fā)作和預(yù)防再發(fā)作（3） 階段劃分 發(fā)作時(shí)治療緩解時(shí)治療（4）發(fā)作時(shí)治療休息：發(fā)作時(shí)立即休息，一般在停止活動(dòng)后即可消除癥狀；藥物治療：首選作用快，療效高的硝酸酯制劑作用：擴(kuò)張冠脈：降低阻力，增加冠脈血供；擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：減低心臟前后 負(fù)荷和心肌耗氧量常用藥物 （1）硝酸甘油片：舌下含化，1～2分開(kāi)始起作用，約半小時(shí)后作用消失。 副作用：頭昏、頭脹痛、面紅、心悸等，偶有BP降低（體位性） 注意事項(xiàng)：首次用藥時(shí)，患者宜平臥片刻，必要時(shí)吸氧 （2）消心痛（硝酸異山梨酯）：舌下含化，2～5分鐘見(jiàn)效，作用持續(xù)2～3小時(shí) 治療要點(diǎn) （2） 緩解期治療 一般治療：避免各種誘因藥物治療：使用作用持久的抗心絞痛藥物缺血性心臟病四類藥：硝酸酯類β受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑抑制血小板聚集藥物冠脈介入治療：經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA）及冠脈內(nèi)支架植入術(shù)外科治療：冠脈搭橋術(shù)中醫(yī)中藥治標(biāo)：活血化瘀法，常用丹參、紅花、川芎、蒲黃、郁金或丹參滴丸等治本：一般在緩解期應(yīng)用，以調(diào)整陰陽(yáng)、臟腑、 氣血為主，有補(bǔ)陽(yáng)、滋陰、補(bǔ)氣血、調(diào)理臟腑等法三、不穩(wěn)定型心絞痛 特點(diǎn)：胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似原有 穩(wěn)定型心絞痛在1月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物作用減弱1月內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛有ST段抬高的變異型心絞痛四、急性心肌梗死Acute Myocardial Infarction概述 AMI:是指因冠脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血而導(dǎo)致心肌壞死；臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心衰，屬冠心病的嚴(yán)重類型病因與發(fā)病機(jī)制 斑塊破裂誘因：晨起6～12時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增加在飽餐特別是進(jìn)食高脂肪后重體力活動(dòng)、情激、血壓劇升或用力大便時(shí)休克、脫水、出血、手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量驟降，冠脈血供銳減注意心梗可發(fā)生在頻發(fā)心絞痛者，也可發(fā)生在原來(lái)從無(wú)癥狀者中心梗后發(fā)生的嚴(yán)重心律失常、休克或心衰，均可使冠脈灌流量進(jìn)一步降低，心肌壞死范圍擴(kuò)大 發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的機(jī)理 臨床表現(xiàn) 先兆50%～%在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有前驅(qū)癥狀（1）癥狀1)疼痛：最早、最突出的癥狀常發(fā)生于清晨、安靜時(shí)，多無(wú)明顯誘因；部位、性質(zhì)與心絞痛相似程度更劇烈，常伴煩燥不安、大汗、恐懼及瀕死感部分病人疼痛可向上腹部、頸部、背部放射而誤診少數(shù)無(wú)疼痛，一開(kāi)始即休克、急性心衰或猝死；持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或數(shù)天；休息或含服硝酸甘油不能緩解2）全身癥狀 由壞死物質(zhì)吸收所引起，一般在疼痛后24～48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍呈正比，如 發(fā)熱：T38℃左右，很少39℃，持續(xù)約一周；心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩；WBC增高、ESR增快3）胃腸道癥狀 疼痛劇烈時(shí)常伴頻繁惡心、嘔吐、上腹痛、腸脹氣、呃逆；與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)4）心律失常：見(jiàn)于75～95%病人，1～2周內(nèi)多見(jiàn)，而以24h內(nèi)最多見(jiàn)； 以室性心律失常多見(jiàn)，尤其是室早 室顫是早期，特別是入院前主要的死因室顫先兆： ①頻發(fā)：5bpm ②成對(duì)或聯(lián)律：早搏成對(duì)或呈規(guī)律性出現(xiàn) ③多源性：同導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不同形態(tài)的室早 ④RonT：早搏的R波落在前一搏動(dòng)的T波上 ⑤短陣室速：連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上的室早 5）低血壓和休克：幾乎所有的病人都有低血壓6）心衰：約32～48%在起病最初幾天內(nèi)或疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn) 主要是急性左心衰（2）體征1）心臟體征： ①心濁音界可正?；蜉p、中度增大 ②心率多增快，少數(shù)可減慢 ③心尖區(qū)S1減弱 ④心尖區(qū)可出現(xiàn)第四心音奔馬律，少數(shù)第三心音奔馬律 ⑤10～20%在2～3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎⑥心尖區(qū)粗糙的SM，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致⑦可有各種心律失常2）血壓：除極早期BP可增高外，幾乎所有病人都有BP下降，不再恢復(fù)到起病前的水平3）其他：可有心律失常、休克、心衰等相應(yīng)體征（3） 并發(fā)癥 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：總發(fā)生率可高達(dá)50%心臟破裂：少見(jiàn)，常在一周內(nèi)出現(xiàn) 。心室壁瘤：主要見(jiàn)于左心室，發(fā)生率5～20%栓塞：發(fā)生率1～6%，見(jiàn)于起病后1～2周心肌梗死后綜合征：發(fā)生率約10% 實(shí)驗(yàn)室檢查 (1)心電圖1）特征改變： ①ST段抬高呈弓背向上型（損傷區(qū)波型） ②寬而深的Q波（壞死區(qū)波型） ③T波倒置（缺血區(qū)波型）2）非ST抬高性AMI3）梗塞部位定位和定范圍： V1～V3：前間壁 V3～V5：局限前壁 廣泛前壁 V5～V7：前側(cè)壁 Ⅱ、Ⅲ、aVF ：下壁（即膈面） I、aVL：高側(cè)壁 （2）血清心肌壞死標(biāo)記物 心肌酶 起病 高峰 恢復(fù) CKMB 4h 16~24h 3~4d CK 6h 24h 3~4d AST 6~12h 24~48h 3~6dcTnI或 3~4h 11~24h 7~10dcTnT 3~4h 24~48h 10~14d肌紅蛋白