【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 濕啰音 2）心臟體征：交替脈，HR升高，可聞及舒張期奔馬律P2亢進(jìn)右心衰癥狀 ：腹脹、惡心、嘔吐 體征 1）對(duì)稱性、凹陷性水腫2）頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流癥陽性，肝大3）右室擴(kuò)大，三尖瓣關(guān)閉不全慢性收縮性心力衰竭定義：除外靜脈回流障礙性疾病由于心肌損害引起心排血量減少不能滿足機(jī)體代謝需要的一種綜和癥，臨床上以肺和/或體循環(huán)淤血以及組織灌流不足為特征。心功能分級(jí)心功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A級(jí)：無心血管病的客觀證據(jù)II體力活動(dòng)輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀。B級(jí)：有輕度心血管病變客觀證據(jù)III體力活動(dòng)明顯受限。休息無癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀C級(jí)：有中度心血管病變客觀證據(jù)IV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重。D級(jí)：有重度心血管病變客觀證據(jù)[慢性收縮性心力衰竭的治療]心力衰竭時(shí)利尿劑的應(yīng)用要點(diǎn)：? 所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。NYHA心功能I級(jí)患者一般不需應(yīng)用利尿劑。? 應(yīng)用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，亦不能將利尿劑作為單一治療。一般應(yīng)與ACE抑制劑和b受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。? 氯噻嗪適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者，如有顯著液體潴留，特別當(dāng)有腎功能損害時(shí)，宜選用袢利尿劑如呋噻米。? 利尿劑通常從小劑量開始(氫氯噻嗪 25mg/d，呋噻米 20mg/d)逐漸加量，氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，呋噻米劑量不受限制。? 一旦病情控制（肺部鑼音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定），即可以最小有效量長期維持，一般需無限期應(yīng)用。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量? 每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。? 利尿劑用量不當(dāng)有可能改變其他治療心力衰竭藥物的療效和不良反應(yīng)。如利尿劑用量不足致液體潴留可減弱ACE抑制劑的療效和增加b受體阻滯劑治療的危險(xiǎn)。反之，劑量過大引起血容量減少，可增加ACE抑制劑和血管擴(kuò)張劑的低血壓反應(yīng)及ACE抑制劑和AngII受體阻滯劑出現(xiàn)腎功能不全的危險(xiǎn)。? 在應(yīng)用利尿劑的過程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無液體潴留，則可能是利尿過量，血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量。如患者有持續(xù)液體潴留，則低血壓和氮質(zhì)血癥很可能是心力衰竭惡化，終末器官灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺。? 出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)（常伴有心力衰竭惡化），可用以下方法：（1）靜脈給予利尿劑，如呋噻米持續(xù)靜滴(15mg/h)。（2）2種或2種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。（3）應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺(25ug/kg/min)。ACE抑制劑在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)：? 全部收縮性心力衰竭患者必須應(yīng)用ACE抑制劑，包括無癥狀性心力衰竭，除非有禁忌癥或不能耐受。? 必須告訴患者：(1)療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，即使癥狀未見改善，仍可降低疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。(2)不良反應(yīng)可能早期就發(fā)生，但不妨礙長期應(yīng)用。? ACE抑制劑需無限期、終生應(yīng)用。? ACE抑制劑一般與利尿劑合用，如無液體潴留時(shí)亦可單獨(dú)應(yīng)用，一般不需補(bǔ)充鉀鹽。亦可與b受體阻滯劑和(或)地高辛合用。? ACE抑制劑禁忌癥或須慎用的情況：對(duì)ACE抑制劑曾有致命性不良反應(yīng)的患者，如曾有血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰竭或妊娠婦女，絕對(duì)禁用ACE抑制劑。以下情況須慎用：(1)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。(2)血肌酐水平顯著升高[(3mg/dl)]。(3)高血鉀癥()。(4)低血壓(收縮壓90mmHg)：低血壓患者需經(jīng)其他處理，待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACE抑制劑。? ACE抑制劑的劑量：必須從極小劑量開始，如能耐受則每隔37天劑量加倍。滴定劑量及過程需個(gè)體化，起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量。起始治療后12周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀，以后定期復(fù)查。根據(jù)ATLAS臨床試驗(yàn)結(jié)果，推薦應(yīng)用大劑量。ACE抑制劑的目標(biāo)劑量或最大耐受量不根據(jù)患者治療反應(yīng)來決定，只要患者能耐受，可一直增加到最大劑量，一旦達(dá)到最大耐受量后，即可長期維持應(yīng)用。ARB在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn):? ARB治療心力衰竭有效，但未證實(shí)相當(dāng)于或是優(yōu)于ACE抑制劑。? 未應(yīng)用過ACE抑制劑和能耐受ACE抑制劑的患者不宜用ARB取代。? 可用于不能耐受ACE抑制劑的患者。? ARB與ACE抑制劑相同，亦能引起低血壓，高血鉀及腎功能損害惡化。? 心力衰竭患者對(duì)b受體阻滯劑有禁忌癥時(shí)，可與ACE抑制劑合用。鈣拮抗劑在心力衰竭治療中的作用要點(diǎn)：? 由于鈣拮抗劑治療心力衰竭療效的證據(jù)，該類藥物不宜用于心力衰竭治療。? 考慮用藥的安全性，即使用于治療心絞痛或高血壓，在大多數(shù)的心力衰竭患者應(yīng)避免使用大多數(shù)的鈣拮抗劑。在現(xiàn)有供臨床應(yīng)用的鈣拮抗劑中，只有氨氯地平和非洛地平有臨床試驗(yàn)顯示長期用藥的安全性，氨氯地平對(duì)生存率無不利影響。b受體阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)：? 所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能II、III級(jí)患者，LVEF40%,病情穩(wěn)定者，均必須應(yīng)用受體阻滯劑，除非有禁忌癥或不能耐受。? 應(yīng)告知患者：（1）癥狀改善常在治療23個(gè)月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展。（2）不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長期用藥。? b受體阻滯劑不能應(yīng)用于“搶救”急性心力衰竭患者，包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者。? NYHA心功能IV級(jí)心力衰竭患者，需待病情穩(wěn)定后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。? 應(yīng)在ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用b受體阻滯劑、地高辛亦可應(yīng)用。洋地黃在心力衰竭治療中的應(yīng)用要點(diǎn)：? 地高辛應(yīng)用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況，應(yīng)與利尿劑、某種ACE抑制劑和b受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)患者。盡管b受體阻滯劑可能對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增加的控制更為有效。? 地高辛沒有明顯的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦應(yīng)用于NYHA心功能I級(jí)患者。? 。70歲以上，1日1次或隔日1次。cAMP正性肌力藥的靜脈應(yīng)用：? 對(duì)心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心力衰竭，以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應(yīng)用35天。? 推薦劑量：多巴酚丁胺：25ug/kg/min ；米力農(nóng)：50ug/kg負(fù)荷量，心力衰竭伴心律失常的治療要點(diǎn)：? 無癥狀性、非持續(xù)性室速和室上性心律失常不主張抗心律失常藥物治療。? 持續(xù)性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、曾經(jīng)猝死復(fù)蘇、或室上性心動(dòng)過速伴快速心室率或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)予治療，治療原則與非心力衰竭者相同。? I類抗心率失常藥不宜用于心力衰竭患者，除非是短期應(yīng)用于難治性、致死性室律失常。? III類抗心律失常藥胺碘酮可抑制心律失常且不增加心力衰竭患者的死亡危險(xiǎn)性，故優(yōu)于I類或其他III類藥物而推薦應(yīng)用于心力衰竭患者并心律失常的治療。? 胺碘酮對(duì)預(yù)防心力衰竭猝死或延長生存尚無確切有效的證據(jù)，且有一定的毒性，因而不推薦預(yù)防性應(yīng)用，特別是已在應(yīng)用ACEI和b受體阻滯劑的患者。? 任何心力衰竭并心律失?；颊撸鶓?yīng)注意尋找和去除各種可能引起心律失常的原因，如心力衰竭未控制，心肌缺血，低鉀、低鎂血癥；藥物的致心律失常作用，特別是各種正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑。五、心源性休克的診治常規(guī)一、心原性休克是指各種原因致使心臟在短時(shí)間內(nèi)心排血量急劇且明顯降低從而導(dǎo)致各臟器灌注不足引起全身微循環(huán)功能障礙，出現(xiàn)一系列缺血、缺氧、代謝障礙以及重要臟器損害為特征的臨床綜合征。二、臨床表現(xiàn)：神志淡漠，嗜睡或煩躁不安。四肢末梢發(fā)涼、脈搏細(xì)弱。收縮壓≤80mmHg,或原有高血壓者，其收縮壓下降80mmHg或收縮壓100mmHg。心率、呼吸增快。少尿或無尿。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)有心源性基礎(chǔ)疾?。喝缂毙孕募」Ｋ?，心律失常，重度心力衰竭，大面積肺栓塞，心包填塞等。用袖帶式血壓計(jì)連續(xù)檢測(cè)兩次血壓，收縮壓低于90mmHg。但原先高血壓的病人血壓低于100mmHg就可能發(fā)生休克。尿量少于2030ml/h。存在休克的其他臨床體征，如神志冷淡和周圍血管收縮（例如皮膚蒼白、淤斑和濕冷）。排除其他致低血壓的原因：如低血容量，感染中毒，過敏，內(nèi)分泌疾病等導(dǎo)致的休克。四、鑒別診斷低血容量性休克：常有急性失血、過多液體喪失，入量不足等病史，血細(xì)胞增加，尿比重升高，左心充盈壓正?；蚪档?。過敏性休克：用藥后短時(shí)間內(nèi)血壓迅速下降為其特征。感染中毒性休克：有嚴(yán)重感染存在，早期外周阻力下降；表現(xiàn)為溫休克、晚期外周阻力增高，表現(xiàn)同心源性休克相似。五、治療1. 一般治療a) 體位：病人平臥，抬高下肢b) 給氧：流量24L/min，必要時(shí)面罩給氧，氣管插管，使用呼吸機(jī)輔助呼吸。c) 心電、血?dú)夂脱鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。d) 留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量。2. 糾正低血容量PCWPCVP治療5mmHg5cmH2O不伴肺水腫時(shí)可快速補(bǔ)液；如伴有肺水腫，仍應(yīng)補(bǔ)液，但應(yīng)密切注意血流動(dòng)力學(xué)及臨床變化。5mmHg，15mmHg5 cmH2O，12 cmH2O先行液體耐量試驗(yàn)，如反應(yīng)良好，可以5001000ml/h靜滴。如無明顯改變而休克仍存，應(yīng)給予正性肌力藥物。1518mmHg1216 cmH2O可在10分鐘內(nèi)靜注100ml液體，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的情況和臨床狀況決定是否補(bǔ)液。18mmHg16 cmH2O不予補(bǔ)液，宜給予血管擴(kuò)張劑3. 血管活性藥物的使用a) 兒茶酚胺類藥物：（1）多巴胺：一般用中等劑量210ug/，此劑量正性肌力作用最強(qiáng)，特別適用于心功能不全伴休克患者。若此劑量血壓回升不理想，可加用可拉明。（2）可拉明：一般劑量為26ug/，常在單用多巴胺效果不理想時(shí)加用。（3）多巴酚丁胺：。用于心功能不全患者，特別在急性心肌梗死伴心功能不全患者休克明顯時(shí)與多巴胺合用。b) 血管擴(kuò)張劑：1）硝普鈉：。在心功能不全或急性心肌梗死合并休克時(shí)常與多巴酚丁胺或多巴胺合用。2）硝酸甘油：一般用量為2040ug/min。適用于PCWP升高而動(dòng)脈壓正常或輕度降低的低心排出量休克或/和心功能不全患者。4. 糾正酸中毒給予碳酸氫鈉，劑量根據(jù)休克時(shí)間長短，臨床狀況，血?dú)夂蚿H值等而定。5. 糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂除應(yīng)補(bǔ)充鉀、鈉、氯外，還應(yīng)注意補(bǔ)充鎂。6. 腦水腫的防治可靜脈推注地塞米松10mg，每日12次。有心功能不全者可用速尿20mg靜注脫水。有腦水腫明顯表現(xiàn)者，可以甘露醇125250mg靜脈注射，每日24次。7. 急性腎功能不全的防治：盡快糾正休克，避免選用減少腎血流量的縮血管藥物。密切觀察尿量。有急性腎功能不全者應(yīng)行人工透析。8. 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）在心源性休克的病人，特別是AMI引起的心源性休克的病人，IABP治療應(yīng)盡早使用。心功能不全明顯時(shí)可與