【文章內(nèi)容簡介】 管擴(kuò)張、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等）近期應(yīng)用抗生素 耐藥的肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌____________________________________________________________________表82 某些細(xì)菌易感的危險因素____________________________________________________________________特定細(xì)菌 危險因素耐藥的肺炎鏈球菌 年齡大于65歲；近3個月內(nèi)應(yīng)用過p內(nèi)酰胺類抗生素治療；酗酒；多種臨床并發(fā)癥；免疫抑制性疾病(包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療)；接觸日托中心的兒童軍團(tuán)菌屬 吸煙；細(xì)胞免疫缺陷：如移植患者；腎衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；惡性腫瘤腸道革蘭陰性桿菌 居住在養(yǎng)老院；心、肺基礎(chǔ)??；多種臨床并發(fā)癥；近期應(yīng)用過抗生素銅綠假單胞菌 結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄈ缰夤軘U(kuò)張、肺囊性纖維化、彌漫彌漫性泛細(xì)支氣管炎等)；糖皮質(zhì)激素應(yīng)用(潑尼松10mg／d)；過去1個月中廣譜抗生素應(yīng)用7天；營養(yǎng)不良；外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)1109/L。____________________________________________________________________ 應(yīng)力爭在初始經(jīng)驗(yàn)性治療48～72小時后進(jìn)行病情評價。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀有所改善，白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。如癥狀明顯改善，可維持原有治療。如經(jīng)過通常有效的抗菌治療48～72小時或更長時間，臨床或影像生仍無明顯改善，應(yīng)注意分析其原因： 其原因包括：①治療不足，治療方案未覆蓋重要病原體(如金黃色葡萄球菌、假單胞菌)或細(xì)菌耐藥；②少見病原體(結(jié)核桿菌、真菌、肺孢子菌、肺吸蟲等)；③出現(xiàn)并發(fā)癥(感染性或非感染性)；④非感染性疾病。如果經(jīng)過評估認(rèn)為治療不足可能性較大時，可以更改抗菌治療方案再作經(jīng)驗(yàn)性治療，倘若經(jīng)過一次更換方案仍無效，則應(yīng)進(jìn)一步拓展思路尋找原因并選擇相關(guān)檢查，如CT、侵入性采樣、免疫學(xué)或分子生物學(xué)檢查，或進(jìn)行非感染性疾病的有關(guān)檢查以及肺活檢等。3．初始經(jīng)驗(yàn)性治療要求覆蓋CAP最常見病原體推薦β—內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用喹諾酮類(左氧氟沙星、莫西沙星)。4．輕中度CAP提倡門診治療，某些需要住院者應(yīng)在臨床病情改善后將靜脈抗生素治療轉(zhuǎn)為口服治療，并早期出院。5．抗菌治療療程視病原體決定肺炎鏈球菌和其他細(xì)菌肺炎一般療程7～10)天，短程治療可縮短為5天。肺炎支原體和肺炎衣原體肺炎10～14天；免疫健全宿主軍團(tuán)菌病10～14天，免疫抑制宿主則應(yīng)適當(dāng)延長療程。決定療程要參考基礎(chǔ)疾病、藥敏及臨床病情嚴(yán)重程度等綜合考慮。6．支持治療 重癥CAP時維持正常的呼吸循環(huán)以及營養(yǎng)支持均十分重要。必須保持呼吸道通暢。二、治 療1．初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦藥物見表8—3。表8—3不同人群CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性治療的推薦____________________________________________________________________ 常見病原體 初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇________________________________________________________________青壯年、 肺炎鏈球菌、肺炎支 ①青霉素類(青霉素G、阿莫西林等)；②多西環(huán)素(強(qiáng)力霉無基礎(chǔ)疾 原體、流感嗜血桿菌、 素)； ③大環(huán)內(nèi)酯類；④第一代或第二代頭孢菌素；⑤喹病患者 肺炎衣原體 諾酮類(如左氧氟沙星、莫西沙星等)老年人 肺炎鏈球菌、流感嗜血 ①第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅或有基礎(chǔ) 需氧革蘭陰性桿菌、金 等)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；②β—內(nèi)酰胺類/β—內(nèi)酰疾病患者 黃色葡萄球菌、卡他莫 胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴拉菌等 坦)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；③喹諾酮類需入院 肺炎鏈球菌、 ①靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合注治療、但 流感嗜血桿 靜脈射大環(huán)內(nèi)酯類；②靜脈注射呼吸喹諾酮不必收住 菌、混合感 類；③靜脈注射β—內(nèi)酰胺類/β—內(nèi)酰胺酶抑制劑疾病患者 黃色葡萄球菌、 (如阿莫西林／克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)ICU的患者 (包括厭氧菌) 單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；④頭孢 需氧革蘭陰性 噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)桿菌、金黃色 內(nèi)酯類葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等____________________________________________________________________入住ICU的患者_(dá)___________________________________________________________________A組：無 肺炎鏈球菌、需氧革蘭 ①頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注銅綠假 陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán) 射大環(huán)內(nèi)酯類；②靜流感脈注射喹單胞菌 菌、肺炎支原體、流感 諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；③靜脈注感染危 嗜血桿菌、金黃色葡萄 射β—內(nèi)酰胺類/β—內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿險因素 球菌等 莫西林／克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦) 聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；④厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組： A組常見病原體+銅綠 ①具有抗假單胞菌活性的B—內(nèi)酰胺有銅綠 假單胞菌 類抗生素(如頭孢他啶、頭孢吡肟、假單胞 哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮/舒菌感染 巴坦、亞胺培南、美羅培南等) 聯(lián) 危險因素 合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；②具有抗假單胞菌活性的B—內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；③靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類____________________________________________________________________2．對癥治療 包括退熱、止咳、化痰，缺氧者吸入氧氣。3．并發(fā)癥的處理合并胸腔積液者如積液量較多，癥狀明顯者可抽液治療。慢性阻塞性肺疾病 【概述】 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺部，但也可引起全身癥狀。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時，則應(yīng)診斷為COPD。如患者只有慢性支氣管炎和肺氣腫而無氣流受限則不能診斷為COPD。慢性阻塞性肺疾病是一常見病，患病人數(shù)多，病死率高。近期流行病學(xué)調(diào)查，％。 【臨床表現(xiàn)】一、癥 狀緩慢起病、病程長。主要癥狀： 1．慢性咳嗽 通常為首發(fā)癥狀。常晨間咳嗽明顯，睡眠時有陣咳或排痰。 2．咳痰 一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。 3．氣短或呼吸困難是COPD標(biāo)志性癥狀，早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒由踔列菹r也感到氣短。 4．喘息和胸悶部分病人特別是重度患者可出現(xiàn)。 5．其他晚期病人有體重下降，肌肉萎縮、無力，食欲減退等。 二、體 征 早期體征不明顯。隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征。 1．視診及觸診胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬——桶狀胸。有些患者呼吸變淺，頻率增快，縮唇呼吸等； 2．叩診心界縮小，肝濁音界下降，肺部過清音。 3．聽診兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，有些患者可聞干性啰音和(或)濕性啰音。 此外，患者常有吸煙史，有的有粉塵、煙霧或有害氣體接觸史。 【實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查】 一、肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對COPD診斷，嚴(yán)重程度評價，疾病進(jìn)展有重要意義，有條件者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行。 1．一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1／FVC)是評價氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。 一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEVl％預(yù)計值)，是評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性較小，易于操作。吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1／FVC70％者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。 2．肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)降低，表明肺過度充氣，有參考價值。 由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV／TLC增高。 3．深吸氣量(IC)降低，IC／TLC下降，是反映肺過度膨脹的指標(biāo)，與呼吸困難程度甚至COPD生存率有關(guān)。 4．一氧化碳彌散量(DLCO)及DLCO與肺泡通氣量(VA)比值(DL—CO／VA)下降，該項(xiàng)指標(biāo)供診斷參考。二、胸部X線檢查COPD早期胸片可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗，紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。 X線胸片改變對COPD診斷意義不很大，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。 三、胸部CT檢查CT檢查不應(yīng)作為COPD的常規(guī)檢查。高分辨率CT，對有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。 四、血?dú)鈾z查確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥及酸堿平衡紊亂，因此僅適用于COPD合并呼吸衰竭者。 五、其 他COPD合并細(xì)菌感染時，血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞核左移；痰細(xì)菌培養(yǎng)可能檢出病原菌；常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌等。 【診斷與嚴(yán)重程度分級】 主要根據(jù)臨床癥狀、體征、吸煙等高危因素史以及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD)診斷的必備條件。即吸入支氣管舒張劑后FEV1／FVC70％可確定為不完全可逆性氣流受限。凡具有吸煙史和(或)環(huán)境職業(yè)污染接觸史、有咳嗽、咳痰或呼吸困難癥狀者均應(yīng)行肺功能檢查。 有少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時FEV1／FVC70％及／或FEV180％預(yù)計值，對這些病人在除外其他疾病后，亦可考慮診斷為COPD。 根據(jù)吸入支氣管舒張劑后FEVl／FVC及FEVl％預(yù)計值結(jié)果，可作COPD肺功能分級(表3—1)。表3—1 COPD肺功能分級I級 FEVl／FVC70％(輕度) FEVl≥80％預(yù)計值Ⅱ級 FEVl／FVC7O％(中度) 50％≤FEVl80％預(yù)計值Ⅲ級 FEVl／FVC70％ (重度) 30％≤FEVl50％預(yù)計值 Ⅳ級 FEVl／FVC70％ (極重度) FEVl30％預(yù)計值或FEV150％預(yù)計值伴呼吸衰竭根據(jù)肺功能分級，結(jié)合臨床表現(xiàn)，估計COPD患者的臨床嚴(yán)重程度：I級(輕度COPD)，除有I級肺功能異常外，通?？砂橛谢虿话橛锌人浴⒖忍?。此時，患者可能還沒認(rèn)識到自己的肺功能是異常的。 Ⅱ級(中度COPD)，有Ⅱ級肺功能異常。癥狀進(jìn)展，有氣短癥狀，主要是運(yùn)動后氣短加重。患者常因此就診。 Ⅲ級(重度COPD)，具有Ⅲ級肺功能異常。氣短癥狀加劇，并反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響生活質(zhì)量。 Ⅳ級(極重度COPD)，肺功能嚴(yán)重受損(Ⅳ級)，患者生活質(zhì)量明顯下降，如果發(fā)生急性加重，可危及生命。此外，患者體重指數(shù)(BMI)，6分鐘步行距離(6 MD)以及生活質(zhì)量評估(如圣喬治呼吸問卷)亦可作為估計COPD病情嚴(yán)重程度的指征。 COPD病程分期：急性加重期(慢性阻塞性肺疾病急性加重)指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)唧常規(guī)用藥者；通常在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。 【鑒別診斷】 一、支氣管哮喘多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性哮喘為特征，發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或個人過敏史。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張試驗(yàn)陽性。二、支氣管擴(kuò)張有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰以及咯血癥狀。合并感染時有多量膿性痰。有肺部濕性啰音、杵狀指。部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨C可見支氣管擴(kuò)張改變。三、肺 結(jié) 核可有低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌、胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。 四、肺 癌有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可帶血，并反復(fù)發(fā)生，胸部X線片及C可發(fā)現(xiàn)占位病變或阻塞性肺不張或肺炎。痰細(xì)胞學(xué)檢查、可屈支氣管鏡檢查以至肺部病變活檢，可有助于明確診斷。五、其 他如較少見的閉塞性細(xì)支氣管炎，彌漫性泛細(xì)支氣管炎亦需注意鑒別?！静l(fā)癥】 一、慢性呼吸衰竭常在重癥COPD急性加重時發(fā)生，COPD癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和(或)高碳酸血癥，具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。 二、慢性肺源性心臟病由于COPD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動脈痙攣，導(dǎo)致肺動脈高壓、右心室擴(kuò)大和肥大，最終發(fā)生右心功能不全。 【治療】一、穩(wěn)定期治療1．教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染的環(huán)境。 2．支氣管舒張劑 包括短期按需應(yīng)用以暫時緩解癥狀及長期規(guī)則應(yīng)用以預(yù)防和減輕癥狀兩類。