【正文】 1型或成人自身免疫性糖尿病者，需測(cè)定胰島B細(xì)胞自身抗體：ICA、GADAb、IA2Ab、 IAA。在缺乏上述檢查條件的單位，醫(yī)師在判斷糖尿病的類型及病情評(píng)估方面在辮艮大程度上依靠臨床經(jīng)驗(yàn)。因此對(duì)一些病例的判斷會(huì)遇到困難，判斷的準(zhǔn)確性受到影響?！局委煼桨讣霸瓌t】(一)糖尿病知識(shí)教育和飲食管理1．患者對(duì)糖尿病有關(guān)知識(shí)的了解程度是治療成功的關(guān)鍵。2．飲食治療的原則 控制總熱量和體重，減少食物中脂肪尤其是飽和脂肪酸的含量，增加食物中纖維含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)所占比例合理。肥胖者的總熱量限制更嚴(yán)，消瘦者可偏寬，且蛋白質(zhì)攝入量可適當(dāng)增加。或少鈉攝入，飲酒宜少量。 (二)無(wú)嚴(yán)重或活動(dòng)性并發(fā)癥者 鼓勵(lì)適當(dāng)增加體力活動(dòng)。 (三)戒煙 (四)降糖治療 1．原則 一般要求空腹及餐后血糖控制達(dá)標(biāo)，按ADA(2002)或IDF西太區(qū)目標(biāo)，F(xiàn)PG／L，PPG／L，AIC7％或％。妊娠糖尿病FPG≤／L，lhPPG≤／L，2hPPG≤／L。特殊情兄如老、幼、已有較重晚期并發(fā)癥或反復(fù)發(fā)作低血糖者，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬(FPG／L，PPG12mmol／L)。 2．經(jīng)糖尿病飲食營(yíng)養(yǎng)療法(MNT)及運(yùn)動(dòng)療法1個(gè)月血糖控制不達(dá)標(biāo)者，立在繼續(xù)上述處理基礎(chǔ)上加用降糖藥物治療。(1)口服降糖藥：1)磺酰脲類：用于有一定胰島素分泌功能、肝、腎功能正常的2型糖尿病人。／d，格列本脲(優(yōu)降糖)～15mg／d，格列齊特 (達(dá)美康)40320mg／d，格列吡嗪(美吡達(dá))530mg／d，糖適平(格列喹酮)30160mg／d，以上各種藥物日劑量分為2～3次，口服。瑞易寧5～10mg，格列美脲16mg／d，1次／日，糖適平僅95％從膽道排泄，有輕中度腎功能減退者仍可應(yīng)用，但應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功變化。 2)二甲雙胍(格華止，立克糖，美迪康)：肥胖的2型糖尿病人為首選。肝、腎功能不良、心肺疾病、休克等缺氧狀態(tài)為禁忌，高齡患者慎用。劑量為0．25～／d。 3) α葡萄糖苷酶抑制劑：本品尤適于餐后血糖高的2型糖尿病，阿卡波糖(拜糖平)50～150mg／d，伏格列波糖(倍欣)～／d，老年人應(yīng)用安全，但有明顯消化道癥狀者慎用。 4)胰島素增敏劑：羅格列酮(文迪雅)4～8mg／d，匹格列酮(艾汀)15～45mg／d，本品除降糖外，尚有降壓、調(diào)脂及減輕胰島素抵抗(提高胰島素敏感性)的作用。5)格列奈類：瑞格列奈(諾和龍，孚來(lái)迪)～6mg／d，那格列奈(唐力)～6mg／d，本類為改善胰島素工相分泌的餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。 上述各類可單用或聯(lián)合應(yīng)用(兩種或三種)，并可與胰島素合用，聯(lián)合用藥時(shí)各制劑均應(yīng)減少劑量。對(duì)每一患者藥物的恰當(dāng)選擇，取決于病情(血糖高低，系空腹或餐后高血糖，胰島功能，肝、腎功能，并發(fā)癥，肥胖與消瘦)、藥物特點(diǎn)、病人對(duì)藥物的反應(yīng)、年齡、價(jià)格、貨源等因素。(2)胰島素：常用胰島素制劑的使用見表3。 1)適應(yīng)證：1型糖尿??；2型糖尿病胰島功能差，飲食控制及口服降糖藥不能使代謝控制達(dá)標(biāo)者；2型糖尿病患者遇嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)(如較大手術(shù)、較嚴(yán)重感染、心肌梗死、腦血管意外等)；妊娠糖尿病或2型糖尿病伴妊娠和分娩時(shí)；2型糖尿病有嚴(yán)重心、眼、腎、神經(jīng)等并發(fā)癥；2型糖尿病合并急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲綜合征；以及禁忌使用口服降糖藥時(shí)，可改用胰島素。 2)劑量：劑量根據(jù)疴隋先給予10～30U／d，以后根據(jù)血糖控制情況逐步調(diào)整。3)用法：一般于餐前30min皮下注射。①輕型患者可將每日劑量早上一次注射(通常長(zhǎng)效和短效胰島素各占1／3和2／3，或用預(yù)混胰島素)；②病情較重或胰島素用量大于30U／d者，應(yīng)每日早晚各1次或每餐前各1次；嚴(yán)重者每日3～4次或使用胰島素泵。表3 常用胰島素制劑的使用劑型 皮下注射作用時(shí)間（h） 開始 最強(qiáng) 持續(xù) 用法短效 正規(guī)胰島素（RI） 24 68 餐前1530min，24次/d長(zhǎng)效 中性魚精蛋白鋅 24 812 1824 早、晚餐前1530min，24次/d預(yù)混（30R，50R） 28 1824 每日早晚各一次 魚精蛋白鋅胰島素（RZI）46 1420 2436 早、晚餐前1h，1次/d特慢胰島素鋅混懸液 1624 3036 多加用短效胰島素4)制劑品種：動(dòng)物及人胰島素(諾和諾德及禮來(lái)人胰島素的3種短、中、效制劑或筆芯)均可，但人胰島素的應(yīng)用日益普及，妊娠糖尿病推薦使用人胰島素。 5)最常見和嚴(yán)重的副作用為低血糖，治療時(shí)務(wù)必進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。 (五)降壓治療約20％～60％的糖尿病患者伴高血壓，對(duì)糖尿病高血壓者應(yīng)強(qiáng)化降壓治療，對(duì)保護(hù)心、腦、腎靶器官、減少心血管事件發(fā)生率及病死率至關(guān)重要。降壓目標(biāo)130／80mmHg伴糖尿病腎病者，收縮壓降至125／75mmHg以下。首選ACE抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARBS)單用，或與B受體阻斷劑或利劑或鈣通道拮抗劑合用。(六)調(diào)脂合并單純TG增高或HDL_C低者應(yīng)用貝特類，如菲洛貝特(力平之，微粒為平之)，200mg／d。TG及膽固醇均增高者應(yīng)用他汀類治療，使目標(biāo)達(dá)TG／L，總膽固醇／L，HDL_C]／L，LDL_C／L。(七)抗血小板治療可用腸溶阿司匹林50～150mg／d，以減少心腦血管事件的發(fā)生率。慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石【概述】 慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石是一種十分常見的疾病，多由急性膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作所致。70％～95％的慢性膽囊炎病人合并膽囊結(jié)石。 【臨床表現(xiàn)】 1．癥狀 (1)腹痛：慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石病人可出現(xiàn)不同程度的右上腹或劍突下脹痛不適，腹痛可向右肩胛下放射，部分病人出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的膽絞痛。腹痛的發(fā)作無(wú)明顯節(jié)律性，可因進(jìn)食油膩食物而誘發(fā)。 (2)消化道癥狀：部分病人僅表現(xiàn)為上腹部輕度不適、飯后腹部飽脹、食欲不振、厭油、噯氣、消化不良等類似胃炎的癥狀。 2．體征右上腹膽囊區(qū)可有壓痛。若無(wú)急性感染，右上腹壓痛不明顯或體檢時(shí)僅有不適感。慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石病人通常無(wú)黃疸。 3．實(shí)驗(yàn)室檢查若非慢性膽囊炎急性發(fā)作，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞以及肝功能狀況通常無(wú)明顯變化。 4．影像學(xué)檢查B超可顯示膽囊結(jié)石、膽囊的慢性炎癥改變。 【診斷要點(diǎn)】 若病人出現(xiàn)以上臨床表現(xiàn)懷疑有慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石時(shí)，應(yīng)首選B超檢查。B超可提示膽囊的大小、膽囊的收縮功能、膽囊壁的厚度以及結(jié)石的大小等情況。 如果病人出現(xiàn)黃疸，應(yīng)考慮到Mirizzi綜合征或膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管，或其他原因形成的梗阻性黃疽。此時(shí)可選擇行CT、MRCP等膽道影像學(xué)檢查，同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，排除內(nèi)科性黃疸。 慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石需與胃十二指腸潰瘍、胃炎等相鑒別，遇到這種情況時(shí)，可行纖維胃鏡或上消化道鋇餐檢查。 【治療方案及原則】1．非手術(shù)治療對(duì)于沒有癥狀的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，可口服消炎利膽片對(duì)于年老體弱、并存嚴(yán)重心、肺等重要器官疾病而不能耐受手術(shù)的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石病人，可根據(jù)具體病情選擇鵝去氧膽酸或熊去氧膽酸和消炎利膽片等中西醫(yī)結(jié)合治療。 非手術(shù)治療的同時(shí)應(yīng)叮囑病人密切觀察病情的變化，定期復(fù)診并進(jìn)行膽道系統(tǒng)B超等相關(guān)檢查。 2．手術(shù)治療對(duì)于有癥狀的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，有效的治療手段是行膽囊切除術(shù)。常用的手術(shù)方式有開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)。陰 道 炎一、滴蟲性陰道炎【概述】 滴蟲性陰道炎是由陰道毛滴蟲感染引起的陰道炎癥?？捎尚越恢苯觽魅?，也可經(jīng)浴池、盆具、游泳池、衣物及污染的器械等間接傳播。常于月經(jīng)前后發(fā)作。滴蟲性陰道炎患者的陰道pH值升高，～?！驹\斷要點(diǎn)】 1．臨床表現(xiàn) (1)白帶增多，呈黃白稀薄膿性液體，常呈泡沫狀。 (2)外陰瘙癢、灼熱感、疼痛、性交痛。 (3)感染尿道時(shí)，可有尿頻、尿痛甚至血尿。 (4)婦科檢查：陰道及宮頸陰道部黏膜紅腫，常有散在紅色斑點(diǎn)或呈草莓狀，后穹隆有多量黃白色、黃綠色膿性泡沫狀分泌物。 2．輔助檢查 陰道分泌物生理鹽水懸滴法找滴蟲。對(duì)可疑患者，若多次懸滴法未能發(fā)現(xiàn)滴蟲時(shí)，有條件的單位可行分泌物滴蟲培養(yǎng)。【治療方案及原則】因滴蟲不僅寄生于陰道，還常侵入尿道或尿道旁腺、前庭大腺，甚至膀胱、腎盂以及男方的包皮皺褶、尿道或前列腺中，故欲治愈此病，需全身用藥，并且需同時(shí)治療性伴侶。主要治療藥物為甲硝唑。 1．全身用藥 (1)甲硝唑2g，單次口服；或甲硝唑500mg，每日2次，連服7日。 (2)初次治療失敗的患者可重復(fù)應(yīng)用甲硝唑500mg，每日2次，連服7日。若治療仍失敗，則給予甲硝唑2g，每日1次，連服3～5日。口服藥物的治愈率為90％～95％。(3)甲硝唑能通過(guò)乳汁排泄，若在哺乳期用藥，用藥期間及用藥后24小時(shí)內(nèi)不宜哺乳。除甲硝唑治療外，也可選用替硝唑。 2．局部用藥不能耐受口服藥物或不適宜全身用藥者，可選擇陰道局部用藥。 (1)甲硝唑陰道泡騰片200mg，每晚1次，連用7～10日；％甲硝唑凝膠，每次5g，每日2次，共7日。 (2)局部用藥前，應(yīng)用具有清潔消毒作用的液體或降低陰道pH的液體沖洗陰道一次，可減少陰道惡臭分泌物，利于藥物吸收并減輕瘙癢癥狀。3．預(yù)防及隨訪(1)治療結(jié)束后，于下次月經(jīng)干凈后復(fù)查分泌物，經(jīng)3次月經(jīng)后復(fù)查滴蟲均為陰性者方稱為治愈。(2)滴蟲可通過(guò)性交直接傳染，故夫婦雙方應(yīng)同時(shí)治療，治療期間應(yīng)避免性生活或采用陰莖套。(3)注意防止廁所、盆具、浴室、衣物等交叉感染。二、外陰陰道念珠菌病【概述】外陰陰道念珠菌病是常見的外陰陰道炎癥，80％～90％的病原體為白色念珠菌，10％～20％為光滑念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌等其他念珠菌。酸性環(huán)境適宜念珠菌的生長(zhǎng)，有念珠菌感染的陰道pH值多在4．0～4．7，通常4．5。白色念珠菌為條件致病菌，10％～20％的非孕婦女及30％的孕婦陰道中有此菌寄生，但并不引起癥狀。常見的發(fā)病誘因有妊娠、糖尿病、大量應(yīng)用免疫抑制劑及廣譜抗生素、胃腸道念珠菌、穿緊身化纖內(nèi)褲及肥胖，部分患者無(wú)發(fā)病誘因。外陰陰道念珠菌病主要為內(nèi)源性感染，部分患者可通過(guò)性交直接傳染或通過(guò)接觸感染的衣物間接傳染?！驹\斷要點(diǎn)】 1．臨床表現(xiàn) (1)外陰瘙癢，外陰、陰道灼痛，還可伴有尿頻、尿痛及性交痛。 (2)陰道分泌物增多，呈白色豆渣樣或凝乳樣。 (3)婦科檢查：外陰局部充血、腫脹，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道黏膜表面附有白色塊狀物或被凝乳狀物覆蓋，擦除后露出紅腫的陰道黏膜面。 2．輔助檢查 (1)涂片法：找芽胞和假菌絲。有假菌絲時(shí)才可報(bào)告為“陽(yáng)性”。 1)陰道分泌物用10％氫氧化鉀或生理鹽水懸滴法鏡檢，此方法有一定的假陰性。2)革蘭染色檢查。(2)若有癥狀而多次懸滴法檢查為陰性，或?yàn)轭B固病例，為確診是否為非白色念珠菌感染，有條件的單位可采用培養(yǎng)法及藥敏試驗(yàn)，以了解菌株類型，并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇藥物。(3)對(duì)反復(fù)發(fā)作的頑固病例，可做血糖檢測(cè)，除外糖尿病。【治療方案及原則】 治療原則：消除誘因，根據(jù)患者情況選擇局部或全身應(yīng)用抗真菌藥物。 1．消除誘因若有糖尿病應(yīng)給予積極治療，及時(shí)停用廣譜抗生素、雌激素及皮質(zhì)類固醇激素。 2．一般處理重者可用硼酸水溶液(3％)沖洗陰道1次，減少陰道分泌物或外陰瘙癢。也可選用硝酸咪康唑軟膏、3％克霉唑軟膏或復(fù)方康納樂霜等涂抹外陰。 3．抗真菌藥物可酌情選用下列方案：(1)局部用藥：可選用下列藥物放于陰道內(nèi)： 1)咪康唑栓劑，每晚1粒(200mg)，連用7日；或每晚1粒(400mg)，連用3日。 2)克霉唑栓劑，每晚1粒(100mg)，塞入陰道深部，連用7日，或每日早、晚各1粒(100mg)，連用3日；或1粒(500mg)，單次用藥。 3)制霉菌素栓劑，每晚1粒(10萬(wàn)U)，連用10～14日。 (2)全身用藥：可選用氟康唑150mg，頓服；伊曲康唑每次200mg，每日1次，連用3～5日；或用一日療法，每日口服400mg，分2次服用。孕婦及哺乳期不宜應(yīng)用口服藥物。 (3)復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的治療：由于外陰陰道念珠菌病容易在月經(jīng)前后復(fù)發(fā)，故治療后應(yīng)在月經(jīng)前或后復(fù)查陰道分泌物。若患者經(jīng)治療臨床癥狀及體征消失，真菌學(xué)檢查陰性后又出現(xiàn)真菌學(xué)證實(shí)的癥狀稱為復(fù)發(fā)，若一年內(nèi)發(fā)作4次或以上稱為復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病。外陰陰道念珠菌病經(jīng)治療后5％～l0％復(fù)發(fā)，部分復(fù)發(fā)病例有誘發(fā)因素，但大部分患者的復(fù)發(fā)機(jī)制不明。對(duì)復(fù)發(fā)病例應(yīng)檢查原因，如是否有糖尿病、應(yīng)用抗生素、應(yīng)用雌激素或甾體激素、穿緊身化纖內(nèi)褲、局部藥物刺激等，消除誘因，并應(yīng)檢查是否合并其他感染性疾病，如艾滋病、滴蟲性陰道炎、細(xì)菌性陰道病等。復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的治療尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范，但主張近期強(qiáng)化治療及6個(gè)月的鞏固治療。在預(yù)防用藥前應(yīng)做真菌培養(yǎng)確診，治療期間定期復(fù)查(第2周、4周、3個(gè)月及6個(gè)月)，監(jiān)測(cè)療效及藥物副作用，一旦發(fā)現(xiàn)副作用，立即停藥。4．預(yù)防及隨訪(1)外陰陰道念珠菌病可通過(guò)性交傳染，治療期間應(yīng)避免性生活或采用陰莖套。對(duì)反復(fù)復(fù)發(fā)者，可檢查性伴侶有無(wú)念珠菌龜頭炎，必要時(shí)對(duì)性伴侶同時(shí)進(jìn)行治療。 (2)避免廁所、盆具、毛巾、浴室交叉感染。(3)孕婦患外陰陰道念珠菌病以局部用藥為宜。三、細(xì)菌性陰道病【概述】 細(xì)菌性陰道病為陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)所致的一種混合感染。正常陰道內(nèi)以產(chǎn)生過(guò)氧化氫的乳桿菌占優(yōu)勢(shì)。細(xì)菌性陰道病時(shí)，陰道內(nèi)產(chǎn)生過(guò)氧化氫的乳桿菌減少而其他細(xì)菌大量繁殖，主要有加德納菌、動(dòng)彎桿菌、普雷沃菌、紫單胞菌、類桿菌、消化鏈球菌等厭氧菌以及人型支原體，其中以厭氧菌居多，厭氧菌數(shù)量可增加100～1000倍。厭氧菌繁殖的