【正文】 厭氧菌繁殖的。正常陰道內(nèi)以產(chǎn)生過氧化氫的乳桿菌占優(yōu)勢。(3)孕婦患外陰陰道念珠菌病以局部用藥為宜。對反復(fù)復(fù)發(fā)者，可檢查性伴侶有無念珠菌龜頭炎，必要時對性伴侶同時進行治療。在預(yù)防用藥前應(yīng)做真菌培養(yǎng)確診，治療期間定期復(fù)查(第2周、4周、3個月及6個月)，監(jiān)測療效及藥物副作用，一旦發(fā)現(xiàn)副作用，立即停藥。對復(fù)發(fā)病例應(yīng)檢查原因，如是否有糖尿病、應(yīng)用抗生素、應(yīng)用雌激素或甾體激素、穿緊身化纖內(nèi)褲、局部藥物刺激等，消除誘因，并應(yīng)檢查是否合并其他感染性疾病，如艾滋病、滴蟲性陰道炎、細菌性陰道病等。若患者經(jīng)治療臨床癥狀及體征消失，真菌學(xué)檢查陰性后又出現(xiàn)真菌學(xué)證實的癥狀稱為復(fù)發(fā)，若一年內(nèi)發(fā)作4次或以上稱為復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病。孕婦及哺乳期不宜應(yīng)用口服藥物。 3)制霉菌素栓劑，每晚1粒(10萬U)，連用10～14日。 3．抗真菌藥物可酌情選用下列方案：(1)局部用藥：可選用下列藥物放于陰道內(nèi)： 1)咪康唑栓劑，每晚1粒(200mg)，連用7日；或每晚1粒(400mg)，連用3日。 2．一般處理重者可用硼酸水溶液(3％)沖洗陰道1次，減少陰道分泌物或外陰瘙癢?！局委煼桨讣霸瓌t】 治療原則：消除誘因，根據(jù)患者情況選擇局部或全身應(yīng)用抗真菌藥物。(2)若有癥狀而多次懸滴法檢查為陰性，或為頑固病例，為確診是否為非白色念珠菌感染，有條件的單位可采用培養(yǎng)法及藥敏試驗，以了解菌株類型，并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇藥物。 1)陰道分泌物用10％氫氧化鉀或生理鹽水懸滴法鏡檢，此方法有一定的假陰性。 2．輔助檢查 (1)涂片法：找芽胞和假菌絲。 (2)陰道分泌物增多，呈白色豆渣樣或凝乳樣。外陰陰道念珠菌病主要為內(nèi)源性感染，部分患者可通過性交直接傳染或通過接觸感染的衣物間接傳染。白色念珠菌為條件致病菌，10％～20％的非孕婦女及30％的孕婦陰道中有此菌寄生，但并不引起癥狀。二、外陰陰道念珠菌病【概述】外陰陰道念珠菌病是常見的外陰陰道炎癥，80％～90％的病原體為白色念珠菌，10％～20％為光滑念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌等其他念珠菌。(2)滴蟲可通過性交直接傳染，故夫婦雙方應(yīng)同時治療，治療期間應(yīng)避免性生活或采用陰莖套。 (2)局部用藥前，應(yīng)用具有清潔消毒作用的液體或降低陰道pH的液體沖洗陰道一次，可減少陰道惡臭分泌物，利于藥物吸收并減輕瘙癢癥狀。 2．局部用藥不能耐受口服藥物或不適宜全身用藥者，可選擇陰道局部用藥。(3)甲硝唑能通過乳汁排泄，若在哺乳期用藥，用藥期間及用藥后24小時內(nèi)不宜哺乳。若治療仍失敗，則給予甲硝唑2g，每日1次，連服3～5日。 1．全身用藥 (1)甲硝唑2g，單次口服；或甲硝唑500mg，每日2次，連服7日?！局委煼桨讣霸瓌t】因滴蟲不僅寄生于陰道，還常侵入尿道或尿道旁腺、前庭大腺，甚至膀胱、腎盂以及男方的包皮皺褶、尿道或前列腺中，故欲治愈此病，需全身用藥，并且需同時治療性伴侶。 2．輔助檢查 陰道分泌物生理鹽水懸滴法找滴蟲。 (3)感染尿道時，可有尿頻、尿痛甚至血尿。【診斷要點】 1．臨床表現(xiàn) (1)白帶增多，呈黃白稀薄膿性液體，常呈泡沫狀。常于月經(jīng)前后發(fā)作。陰 道 炎一、滴蟲性陰道炎【概述】 滴蟲性陰道炎是由陰道毛滴蟲感染引起的陰道炎癥。 2．手術(shù)治療對于有癥狀的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，有效的治療手段是行膽囊切除術(shù)。 【治療方案及原則】1．非手術(shù)治療對于沒有癥狀的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，可口服消炎利膽片對于年老體弱、并存嚴重心、肺等重要器官疾病而不能耐受手術(shù)的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石病人，可根據(jù)具體病情選擇鵝去氧膽酸或熊去氧膽酸和消炎利膽片等中西醫(yī)結(jié)合治療。此時可選擇行CT、MRCP等膽道影像學(xué)檢查，同時應(yīng)進一步完善相關(guān)檢查，排除內(nèi)科性黃疸。B超可提示膽囊的大小、膽囊的收縮功能、膽囊壁的厚度以及結(jié)石的大小等情況。 4．影像學(xué)檢查B超可顯示膽囊結(jié)石、膽囊的慢性炎癥改變。慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石病人通常無黃疸。 2．體征右上腹膽囊區(qū)可有壓痛。腹痛的發(fā)作無明顯節(jié)律性，可因進食油膩食物而誘發(fā)。70％～95％的慢性膽囊炎病人合并膽囊結(jié)石。(七)抗血小板治療可用腸溶阿司匹林50～150mg／d，以減少心腦血管事件的發(fā)生率。(六)調(diào)脂合并單純TG增高或HDL_C低者應(yīng)用貝特類，如菲洛貝特(力平之，微粒為平之)，200mg／d。降壓目標130／80mmHg伴糖尿病腎病者，收縮壓降至125／75mmHg以下。 5)最常見和嚴重的副作用為低血糖，治療時務(wù)必進行血糖監(jiān)測。①輕型患者可將每日劑量早上一次注射(通常長效和短效胰島素各占1／3和2／3，或用預(yù)混胰島素)；②病情較重或胰島素用量大于30U／d者，應(yīng)每日早晚各1次或每餐前各1次；嚴重者每日3～4次或使用胰島素泵。 2)劑量：劑量根據(jù)疴隋先給予10～30U／d，以后根據(jù)血糖控制情況逐步調(diào)整。(2)胰島素：常用胰島素制劑的使用見表3。 上述各類可單用或聯(lián)合應(yīng)用(兩種或三種)，并可與胰島素合用，聯(lián)合用藥時各制劑均應(yīng)減少劑量。 4)胰島素增敏劑：羅格列酮(文迪雅)4～8mg／d，匹格列酮(艾汀)15～45mg／d，本品除降糖外，尚有降壓、調(diào)脂及減輕胰島素抵抗(提高胰島素敏感性)的作用。劑量為0．25～／d。 2)二甲雙胍(格華止，立克糖，美迪康)：肥胖的2型糖尿病人為首選。／d，格列本脲(優(yōu)降糖)～15mg／d，格列齊特 (達美康)40320mg／d，格列吡嗪(美吡達)530mg／d，糖適平(格列喹酮)30160mg／d，以上各種藥物日劑量分為2～3次，口服。 2．經(jīng)糖尿病飲食營養(yǎng)療法(MNT)及運動療法1個月血糖控制不達標者，立在繼續(xù)上述處理基礎(chǔ)上加用降糖藥物治療。妊娠糖尿病FPG≤／L，lhPPG≤／L，2hPPG≤／L。 (二)無嚴重或活動性并發(fā)癥者 鼓勵適當增加體力活動。肥胖者的總熱量限制更嚴，消瘦者可偏寬，且蛋白質(zhì)攝入量可適當增加?！局委煼桨讣霸瓌t】(一)糖尿病知識教育和飲食管理1．患者對糖尿病有關(guān)知識的了解程度是治療成功的關(guān)鍵。在缺乏上述檢查條件的單位，醫(yī)師在判斷糖尿病的類型及病情評估方面在辮艮大程度上依靠臨床經(jīng)驗。 (3)微量白蛋白尿，血生化，包括肝腎功能、血脂、血尿酸等，血壓，BMI，心電圖，眼底，神經(jīng)傳導(dǎo)速度等。 3．心血管危險因素的確定,為此應(yīng)進行以下檢查：(1)糖化血紅蛋白測定(A1c)：有條件每位新診斷的患者均應(yīng)常規(guī)測定，以后每一年至少2次，或每季度一次。 (二)分型、病情及并發(fā)癥的評估 1．根據(jù)臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇覚z查證據(jù)判定糖尿病的類型(1型、2型、特殊類型及妊娠糖尿病)。 以上各條診斷標準均應(yīng)另日重復(fù)核實。但不少患者可長期無明顯癥狀，僅于體檢或因其他疾病檢查始發(fā)現(xiàn)血糖升高，或因并發(fā)癥就診才診斷為糖尿病。 2．2型糖尿病一部分亦可出現(xiàn)典型的三多一少癥狀，在體重減輕前常先有肥胖史。 【臨床表現(xiàn)】 1．1型糖尿病通常起病急，有明顯的多飲、多尿、多食、消瘦及乏力(三多一少)癥狀。糖 尿 病【概述】 糖尿病是由遺傳因素和環(huán)境因素交互作用致胰島素分泌障礙和(或)周圍靶組織對胰島素產(chǎn)生抵抗而造成持續(xù)性高血糖癥，以及由于長期代謝紊亂引起全身組織器官損害的代謝綜合征。 3．關(guān)于手術(shù)問題：萎縮性胃炎和腸化不是手術(shù)的絕對指征，對伴有息肉、異型增生或有局灶性凹陷或隆起者，應(yīng)加強隨訪。有缺鐵性貧血者補充鐵劑，口服，每日3次。 (6)胃體萎縮性胃炎：目前無有效治療方法，主要對癥治療。 (4)促胃動力藥：多潘立酮10mg、西沙比利5mg或甲氧氯普胺5mg，酌選，口服，每日3次，適合于伴有胃下垂、幽門張力降低、膽汁反流者，也可緩解惡心、腹脹等消化不良癥狀。 (3)H2受體阻滯劑：雷尼替丁150mg，每日2次；法莫替丁20mg，每日2次；或西咪替丁20mg，每日3次或4次。膠體次枸櫞酸鉍110mg或120mg，口服，每日4次，餐前半小時和睡前用，不宜超過8周。 2．藥物治療 (1)根除幽門螺桿菌感染。飲食宜軟、易消化、避免過于粗糙，忌含濃烈辛辣調(diào)料的食品或服用對胃有刺激的藥物。 5．疑為胃體萎縮性胃炎時，可作血常規(guī)、胃酸分泌量測定、血清胃泌素濃度、血清維生素B12濃度、維生素B12吸收試驗、血清壁細胞抗體、內(nèi)因子抗體以及骨髓穿刺涂片等檢查。明顯低酸或無酸提示胃體萎縮性胃炎。內(nèi)鏡觀察下取黏膜組織作快速尿素酶試驗比較方便。 (7)特殊類型慢性胃炎或胃?。喝缛庋磕[性胃炎、嗜酸性胃炎、疣狀胃炎、慢性淋巴細胞性胃炎、巨大胃黏膜肥厚癥(M6n6trier病)等，應(yīng)注意判斷。當胃竇和胃體均有炎癥者稱慢性胃炎。 異型增生要分輕度、中度和重度3級，有關(guān)組織學(xué)各種病變的具體分級標準請參閱全國慢性胃炎的共識意見。 其他組織學(xué)特征：分為非特異性和特異性兩類。 ④萎縮：指胃的固有腺體減少，幽門腺萎縮是指幽門腺減少或由腸化腺體替代，胃底(體)腺萎縮是指胃底(體)腺假幽門腺化生、腸化或腺體本身減少。 ②活動性：慢性炎癥背景上有中性粒細胞浸潤。 (5)組織學(xué)分級標準：有5種形態(tài)變量要分級(Hp、慢性炎癥、活動性、萎縮和腸化)，分成無、輕度、中度和重度4級(或0、+、++、+++)。 (4)活檢取材：取2～3塊標本，胃竇小彎1塊和大彎l塊及胃體小彎l塊。 (2)病變的分布和范圍：胃竇、胃體和全胃。 內(nèi)鏡和組織學(xué)診斷以2000年5月全國慢性胃炎研討會共識意見(中華消化雜志，2000，20：199～201)為依據(jù)。凡有上消化道癥狀者都應(yīng)進行胃鏡檢查，以除外早期胃癌、胃潰瘍等疾病。 2．查體可有上腹部輕壓痛，胃體胃炎有時伴有舌炎及貧血征象。如有胃黏膜糜爛者可出現(xiàn)少量或大量上消化道出血。 【臨床表現(xiàn)】 1．癥狀無特異性，可有中上腹不適、飽脹、隱痛、燒灼痛，疼痛無節(jié)律性，一般于食后為重，也常有食欲不振、噯氣、反酸、惡心等消化不良癥狀。慢性胃炎的發(fā)病常隨年齡增長而增加。此外，口鼻咽部慢性感染灶、酗酒、長期飲用濃茶、咖啡等以及胃部深度X線照射也可導(dǎo)致胃炎。其他原因如長期服用損傷胃黏膜的藥物，主要為非甾體抗炎藥，如阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)等。病因主要與幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)感染密切相關(guān)。其他處置見上消化道出血章節(jié)。 (4)應(yīng)激性急性胃炎常出現(xiàn)上消化道出血，應(yīng)抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH。 (2)胃黏膜保護劑和抗酸劑：硫糖鋁、膠體鉍、氫氧化鋁凝膠劑或其與氫氧化鎂的混合劑，每日3～4次口服。 4．藥物治療 (1)抑酸劑：可應(yīng)用H2受體阻滯劑：雷尼替丁150mg，每日2次；法莫替丁20mg，每日2次；或西咪替丁200mg，每日3次或4次。 3．對癥和支持療法：嘔吐患者因不能進食，應(yīng)補液，用葡萄糖及生理鹽水維持水、電解質(zhì)平衡，伴腹瀉者注意鉀的補充?！局委煼桨讣霸瓌t】 1．針對病因，去除損害因子，積極治療原發(fā)病。常見的還有酒精性急性胃炎、急性腐蝕性胃炎等。 5．急性胃炎應(yīng)作出病因診斷，藥物性急性胃炎最常見的是由非甾體抗炎藥(NSAIDs)如酮洛芬、吡羅昔康、消炎痛等以及阿司匹林所致。 3．感染因素引起者，應(yīng)作白細胞計數(shù)和分類檢查，糞便常規(guī)和培養(yǎng)。有出血癥狀者可見胃黏膜有新鮮出血或褐色血痂，黏液湖為鮮紅色或咖啡色，活檢組織學(xué)主要見黏膜層有中性粒細胞浸潤和糜爛。吞服腐蝕劑者則為胃鏡禁忌。 【診斷要點】 1．胃鏡檢查有助于診斷。也有部分患者僅有胃鏡下所見，而無任何癥狀。由于食物中毒引起的急性胃炎，常同時發(fā)生急性腸炎而出現(xiàn)腹瀉，重時可有脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、甚至低血壓。常見的病因有酒精、藥物、應(yīng)激、感染、十二指腸液反流、胃黏膜缺血、缺氧、食物變質(zhì)和不良的飲食習(xí)慣、腐蝕性化學(xué)物質(zhì)以及放射損傷或機械損傷等。 如患者有呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭，具體治療方法可參考相關(guān)內(nèi)容。 6．糖皮質(zhì)激素 對需住院治療的急性加重期患者(如FEV150％預(yù)計值)可考慮口服潑尼松30～40mg／d，也可靜脈給予甲潑尼龍。如給予β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制劑；第二代頭孢菌素；大環(huán)內(nèi)酯類或新氟喹喏酮類等，門診可用阿莫西林／克拉維酸、2次／日，2次／日；，1次／日。一般吸入氧濃度應(yīng)為2 8％～30％，避免因吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。 4．控制性吸氧 發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或通過Venturi面罩吸氧。 2．根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療。二、急性加重期治療1．確定急性加重期的原因及病情嚴重程度。 4．祛痰藥 對痰不易咳出者可應(yīng)用。 不同品種的支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用可增強支氣管舒張作用，減少不良反應(yīng)。除以上支氣管擴張劑外，長效β2受體激動劑尚有沙美特羅、福莫特羅等制劑，但目前較少單獨使用。 短效抗膽堿藥：是慢性阻塞性肺疾病常用的制劑，主要品種為異丙托溴銨(ipratropine)氣霧劑，霧化吸入，起效較沙丁氨醇慢，持續(xù)6～8小時，每次40～80ug(每噴20ug)，3～4次／日。 短效β2受體激動劑：主要有沙丁氨醇氣霧劑，每次100～2 00ug(1～2噴)，霧化吸入，療效持續(xù)4～5小時，每24小時不超過8～1 2噴。 【治療】一、穩(wěn)定期治療1．教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染的環(huán)境?！静l(fā)癥】 一、慢性呼吸衰竭常在重癥COPD急性加重時發(fā)生，COPD癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和(或)高碳酸血癥，具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。痰細胞學(xué)檢查、可屈支氣管鏡檢查以