【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。3①查看資料是否有手術(shù)分級(jí)管理制度；②參看資料是否有重大手術(shù)報(bào)告、審批制度；③抽查按照手術(shù)權(quán)限開(kāi)展各種手術(shù)情況。①無(wú)制度的扣3分。②1例重大手術(shù)無(wú)報(bào)告、審批記錄扣1分。③未按手術(shù)權(quán)限開(kāi)展手術(shù)，1例扣1分　　?。ǘ? “三基” “三嚴(yán)” 培訓(xùn) 與 管理 （30分）、基本技能、基本知識(shí)（三基）訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（三嚴(yán)）作風(fēng)?！叭迸嘤?xùn)必須全員參與,“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)（含三基理論考試）。15① 查閱醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，組織實(shí)施方案并組織落實(shí)情況，有各科室組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)計(jì)劃，講課內(nèi)容考核情況。（現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽30名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基理論考試，參考人員成績(jī)必須80分以上；隨即抽5醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)考核，考核成績(jī)必須90分以上。抽考人員為45歲以下臨床一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員）無(wú)“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣2分，無(wú)方案或不落實(shí)扣5分。（；。）　　　“三嚴(yán)”的作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作中，醫(yī)護(hù)人員人人掌握心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)。15查閱資料及實(shí)地調(diào)查研究，進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)；查醫(yī)院對(duì)急救技術(shù)的培訓(xùn)和考核記錄。 評(píng)審時(shí)抽考醫(yī)護(hù)技人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)考核，抽考人數(shù)不少于5人。根椐實(shí)際調(diào)查情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)酌情扣分，平時(shí)未進(jìn)行考核或培訓(xùn)扣2分，評(píng)審時(shí)考核1人不及格扣1分。　　?。ㄈ? 病 歷 質(zhì) 量 （50分）病歷質(zhì)量按《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求管理，甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。50全院隨機(jī)抽查50份病歷：包括有運(yùn)行病歷20份（重點(diǎn)檢查醫(yī)療核心制度），評(píng)審年度前3年的出院病歷30份，其中死亡病歷5份，按規(guī)范要求評(píng)分。甲級(jí)病案率每低≤1%扣1分，發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣30分?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）責(zé)任人：鄔健斌鐘正戈《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立健全組織管理體系，全院布局、流程符合醫(yī)院感染控制的要求。　　　　　?、庞嗅t(yī)院感染管理委員會(huì)，成員要符合《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定，每半年召開(kāi)一次會(huì)議；有醫(yī)院感染管理科和各科室有醫(yī)院感染管理小組（由科主任及相關(guān)人員組成），職責(zé)明確，制度健全；醫(yī)院感染管理科配備的專(zhuān)兼職人員能滿(mǎn)足開(kāi)展工作的需要（每250張床位配備1人）。3查醫(yī)院文件及會(huì)議記錄，了解醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作情況，是否有醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃與總結(jié)，工作會(huì)議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問(wèn)題及改進(jìn)措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；抽查臨床、醫(yī)技各2個(gè)科室，了解感染管理小組工作落實(shí)情況。醫(yī)院未建立醫(yī)院感染科扣3分，資料不完備，缺一項(xiàng)扣1分；有1個(gè)科未建小組扣1分；人員與科室不符（主要人員變動(dòng)未及時(shí)調(diào)整小組）。感染管理科人員配備不符合要求扣1分；?！　　、漆t(yī)院應(yīng)有醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度，醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制制度，消毒隔離制度，重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度，醫(yī)院感染管理知識(shí)全員培訓(xùn)教育制度，醫(yī)院感染管理考核、考評(píng)獎(jiǎng)懲制度，消毒藥械購(gòu)置、驗(yàn)收及管理制度，職業(yè)暴露及員工職業(yè)安全防控制度，醫(yī)療廢物管理制度等。3查閱文字資料，現(xiàn)場(chǎng)考核有關(guān)人員（5人）對(duì)工作制度以及報(bào)告流程熟練情況，達(dá)到100%。抽查這些制度文件的發(fā)布及落實(shí)情況。；，扣完為止?！　　、轻t(yī)院布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。醫(yī)院在擴(kuò)建或改建前，須有醫(yī)院感染專(zhuān)職人員參與圖紙?jiān)O(shè)計(jì)，工程驗(yàn)收前應(yīng)經(jīng)過(guò)醫(yī)院感染專(zhuān)職人員的認(rèn)定。醫(yī)院重點(diǎn)部門(mén)手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室等重點(diǎn)部門(mén)分區(qū)合理，配置的消毒、洗手等設(shè)施符合要求。門(mén)診科室設(shè)置、布局、流向合理。2查閱近三年新建或擴(kuò)建、改建醫(yī)院設(shè)計(jì)圖紙及院感管理部門(mén)書(shū)面意見(jiàn)。實(shí)地查看已建成醫(yī)院的布局，門(mén)診、重點(diǎn)部門(mén)人流、物流。醫(yī)院和重點(diǎn)部門(mén)布局、流程不符合要求1個(gè)扣1分。無(wú)院感人員認(rèn)定和書(shū)面意見(jiàn)的扣2分?！　　№?xiàng) 目 內(nèi) 容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度。　　　　　?、裴t(yī)院開(kāi)展全院性醫(yī)院感染基線(xiàn)監(jiān)測(cè)（不少于2年，新建醫(yī)院至少已開(kāi)展基線(xiàn)性監(jiān)測(cè)）1查閱醫(yī)院基線(xiàn)調(diào)查資料。未開(kāi)展監(jiān)測(cè)的扣1分，基線(xiàn)資料少1年扣1分。　　?、朴嗅t(yī)院感染監(jiān)測(cè)年度計(jì)劃；每年至少開(kāi)展一次現(xiàn)患率調(diào)查，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；對(duì)選定目標(biāo)（12項(xiàng)）的連續(xù)監(jiān)測(cè)時(shí)間不少于6個(gè)月；全院醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染情況應(yīng)與有關(guān)部門(mén)溝通、反饋；根據(jù)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，采取干預(yù)措施，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的工作思路。2查閱文件、計(jì)劃、有關(guān)資料、記錄，包括MDRO如MRSA、VRE、產(chǎn)ESBL細(xì)菌等的監(jiān)測(cè)資料。了解細(xì)菌室是否建立上述耐藥菌的檢測(cè)技術(shù)及警示報(bào)告，是否定期發(fā)布本院細(xì)菌藥敏報(bào)告。；未開(kāi)展現(xiàn)患率調(diào)查、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的，；；未與有關(guān)部門(mén)溝通、反饋或改進(jìn)扣1分。未建立耐藥菌檢測(cè)技術(shù)及警示報(bào)告扣1分；。扣完為止?！　　、轻t(yī)院感染暴發(fā)處置制度完善、落實(shí)。2查閱醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告制度和控制程序、發(fā)生暴發(fā)的調(diào)查和總結(jié)或日常醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料；現(xiàn)場(chǎng)抽查３名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、微生物檢驗(yàn)人員各１人），對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的認(rèn)知程度。未按要求報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)事件或無(wú)控制感染暴發(fā)程序扣1分；醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)處置等知識(shí)不熟悉。無(wú)暴發(fā)的調(diào)查和書(shū)面總結(jié)的扣1分?！　　、认緶缇ЧO(jiān)測(cè)符合規(guī)范，包括使用中的消毒劑、滅菌劑監(jiān)測(cè)，高壓蒸汽滅菌和環(huán)氧乙烷、低溫等離子體滅菌鍋監(jiān)測(cè)，內(nèi)鏡消毒滅菌監(jiān)測(cè)，血液凈化系統(tǒng)消毒滅菌監(jiān)測(cè)。2抽查2個(gè)病區(qū)；實(shí)地查看供應(yīng)室、口腔科、手術(shù)室、內(nèi)鏡室等重點(diǎn)部門(mén)消毒滅菌檢測(cè)情況和監(jiān)測(cè)記錄、報(bào)告單。現(xiàn)場(chǎng)核查使用中的消毒劑、滅菌劑及壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷氣體滅菌、過(guò)氧化氫等離子體滅菌、內(nèi)鏡等消毒滅菌操作和效果監(jiān)測(cè)資料；核查透析用水、透析液監(jiān)測(cè)和按規(guī)定開(kāi)展的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)資料；并有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。，未開(kāi)展1項(xiàng)監(jiān)測(cè)扣1分；監(jiān)測(cè)記錄少1次扣1分；監(jiān)測(cè)資料造假扣2分；監(jiān)測(cè)結(jié)果有問(wèn)題，未提出改進(jìn)措施及事后監(jiān)督的扣1分。　　?、擅吭掳础夺t(yī)院感染管理辦法》規(guī)定開(kāi)展一次重點(diǎn)部門(mén)、科室如：（手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）病房（室）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植室、血透室、感染性疾病科等）進(jìn)行目標(biāo)或環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手）。3查監(jiān)測(cè)資料。監(jiān)測(cè)資料造假扣3分?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分），包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等。11①查閱特殊區(qū)域管理制度及現(xiàn)場(chǎng)查看重點(diǎn)部門(mén)管理情況；②內(nèi)鏡室的布局、設(shè)備設(shè)施、清洗消毒滅菌，應(yīng)符合衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》(2004年版)要求；③口腔科器械清洗、消毒工作區(qū)域與診療區(qū)域分開(kāi)，口腔診療器械包括手機(jī)的清洗消毒設(shè)備、流程、方法、監(jiān)測(cè)應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求；④消毒供應(yīng)室分區(qū)明確、流程合理，清洗、消毒、包裝與滅菌等設(shè)施與設(shè)備符合要求，器械的清洗、包裝與滅菌方法符合規(guī)定，應(yīng)開(kāi)展的各種監(jiān)測(cè)規(guī)范、項(xiàng)目齊全、記錄完善，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施；⑤手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、導(dǎo)管室、血液透析室、新生兒病房布局合理；⑥查看重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的實(shí)施情況。①要點(diǎn)1任1特殊區(qū)域無(wú)管理制度扣1分，管理達(dá)不到要求一部門(mén)扣12分。②要點(diǎn)2任一項(xiàng)達(dá)不到規(guī)范要求扣12分。③要點(diǎn)3達(dá)不到規(guī)范要求扣2分。④要點(diǎn)4任一項(xiàng)達(dá)不到要求扣2分。⑤要點(diǎn)5任1部門(mén)達(dá)不到扣1分。⑥要點(diǎn)6任一部門(mén)感染預(yù)防措施不到位扣1分?！　　?，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等；加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用管理。11現(xiàn)場(chǎng)查看ICU病人：①人工氣道患者盡可能采取床頭抬高3045度體位，且盡可能采用無(wú)創(chuàng)通氣；②吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；③重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒、呼吸機(jī)管道，每周更換12次，如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換；④對(duì)危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理；現(xiàn)場(chǎng)查看病人置管情況，詢(xún)問(wèn)醫(yī)生及護(hù)士，了解其知識(shí)掌握情況；⑤醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，嚴(yán)禁在感染處穿刺，內(nèi)瘺穿刺時(shí)嚴(yán)格消毒做到一人一治療盤(pán)、一治療巾；⑥透析設(shè)備、用品的消毒管理符合規(guī)范要求；⑦查呼吸機(jī)相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血流感染、手術(shù)部位感染等的相關(guān)監(jiān)測(cè)資料。①。②I類(lèi)切口感染超標(biāo)或無(wú)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)扣1分；③無(wú)本院抗菌藥物的合理應(yīng)用管理措施，扣1分，；④發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用一次性透析用品扣3分；⑤呼吸機(jī)相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血流感染、手術(shù)部位感染等的相關(guān)監(jiān)測(cè)資料每缺一項(xiàng)扣1分。　　　項(xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度；加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。5①隨機(jī)抽查5名醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離和手衛(wèi)生規(guī)范考核，如換藥、穿刺、拆線(xiàn)等。②考查醫(yī)務(wù)人員銳器傷、HIV、HBV、HCV等職業(yè)暴露的報(bào)告及處理制度是否落實(shí)；查看暴露情況登記，完好防護(hù)效果和發(fā)病情況的追蹤記錄。③考查口腔科、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科、感染性疾病科、消毒供應(yīng)室等部門(mén)是否有充足完好適用的個(gè)人防護(hù)用品。①；②無(wú)防護(hù)控制措施不得分；③任一部門(mén)防護(hù)用品不足扣1分，1人不知曉“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”；2小時(shí)內(nèi)無(wú)法獲取HIV職業(yè)暴露后預(yù)防用藥，扣1分；④無(wú)銳器損傷等職業(yè)暴露登記和追蹤扣2分；有登記無(wú)定期追蹤扣1分；⑤重點(diǎn)場(chǎng)所無(wú)手衛(wèi)生設(shè)施，扣1分?！　　?、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清潔、消毒或者滅菌并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。5①查閱管理制度及索取證件審核情況。②查看庫(kù)房管理。③查看臨床科室使用情況。④查看高、中、低效消毒劑適用范圍。①無(wú)管理制度扣2分。②未按規(guī)定索取證件或索取證件不全、過(guò)期或未經(jīng)醫(yī)院感染管理部門(mén)審核。采購(gòu)與審證未分開(kāi)部門(mén)。③保存不當(dāng)扣1分。④發(fā)現(xiàn)使用科室自行購(gòu)入一次性無(wú)菌醫(yī)療用品，每科扣1分。⑤發(fā)現(xiàn)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品重復(fù)使用扣3分。要點(diǎn)中任一項(xiàng)做不到扣1分?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（五） 護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水 平 （90分）責(zé)任人：鄔健斌張麗霞（一）加強(qiáng)管理，促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（34分）　　　　　　。6　此項(xiàng)總扣分值限6分?！　　、咆?fù)責(zé)住院患者的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)。為護(hù)士提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)創(chuàng)造工作條件，包括人力、設(shè)備和配套支持系統(tǒng)等。規(guī)范服務(wù)語(yǔ)言和服務(wù)禮儀。　聽(tīng)匯報(bào),查醫(yī)院落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)支持系統(tǒng)的相關(guān)資料?？词欠裰鹉旮纳?。醫(yī)院未提供人力、物力和配套的支持系統(tǒng)扣1分?！　　、坡男凶o(hù)士義務(wù)和護(hù)理職責(zé)。護(hù)士對(duì)患者提供連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)，確?；A(chǔ)護(hù)理落到實(shí)處。優(yōu)先保障對(duì)危重患者、大手術(shù)后和生活不能自理的患者提供生活照顧?！〔榭床^(qū)危重患者、手術(shù)后和生活不能自理的患者個(gè)人生活護(hù)理落實(shí)情況。未落實(shí)危重患者、手術(shù)后和生活不能自理的患者個(gè)人生活護(hù)理扣1分?！　　、轻t(yī)院采取聘用助理護(hù)士等措施，逐步解決依賴(lài)患者家屬或者家屬自聘護(hù)工承擔(dān)患者生活護(hù)理的問(wèn)題，做好患者生活護(hù)理工作。　　聽(tīng)匯報(bào),查方案。醫(yī)院逐步解決患者生活護(hù)理的舉措。醫(yī)院未有計(jì)劃和方案或有計(jì)劃方案沒(méi)有實(shí)效扣1分?！　　　　?，職責(zé)明確、管理到位。4　此項(xiàng)總扣分值限4分。　　?、抛o(hù)理管理組織職責(zé)明確、管理到位，各臨床護(hù)理單元建立組長(zhǎng)制?！〔榭锤髋R床護(hù)理單元組長(zhǎng)制。未建立組長(zhǎng)扣1分。　　?、浦贫ê侠淼男匠曛贫龋罁?jù)全院各護(hù)理崗位的專(zhuān)業(yè)工作內(nèi)涵、技術(shù)含金量、風(fēng)險(xiǎn)程度和工作量制定護(hù)士薪酬，確保高技術(shù)含金量、高風(fēng)險(xiǎn)和高工作量的護(hù)理崗位獲得高報(bào)酬，穩(wěn)定臨床一線(xiàn)的護(hù)士隊(duì)伍，促進(jìn)護(hù)士合理流動(dòng)?！〔槿耸虏块T(mén)、護(hù)理部相關(guān)資料，了解醫(yī)院專(zhuān)業(yè)/崗位設(shè)置情況；查層級(jí)護(hù)理崗位分配情況?？?jī)效工資未能體現(xiàn)高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、高工作量高報(bào)酬扣1分?！　　、菍?shí)現(xiàn)護(hù)士的同工同酬，合理提高護(hù)士的夜班勞務(wù)費(fèi)，縮小醫(yī)護(hù)績(jī)效工資剪刀差等。　查財(cái)務(wù)部相關(guān)資料，了解護(hù)士同工同酬情況，含夜班勞務(wù)費(fèi)等情況。無(wú)同工同酬扣1分?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（五） 護(hù) 理 管 理