【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 建立壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、報(bào)告制度及流程，有壓瘡的診療護(hù)理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)防范性護(hù)理措施，與病人護(hù)理需要相符。②防止患者院內(nèi)感染、燙傷、走失等。③防范與減少患者跌倒和墜床事件發(fā)生：落實(shí)病人告知制度。有約束病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。特別是對(duì)兒童、老年人、癡呆、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，要主動(dòng)告知墜床、跌倒的危險(xiǎn)，并給予警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助等。結(jié)合《臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)》，查病區(qū)對(duì)護(hù)理不良事件的預(yù)防、報(bào)告措施是否到位。根據(jù)不同科室，選擇61項(xiàng)指標(biāo)中的基礎(chǔ)指標(biāo)或?qū)？浦笜?biāo)，包括壓瘡／跌倒／墜床／切口感染／插管引起尿道感染／深靜脈插管血流感染等，查看風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、高危警示、預(yù)防措施落實(shí)等情況，未建立及落實(shí)各扣1分。（10）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療護(hù)理安全(不良)事件。查相關(guān)制度和資料。有以上不良事件但未主動(dòng)報(bào)告扣l分。3．加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，搭建醫(yī)療服務(wù)的基本平臺(tái)。 5此項(xiàng)總扣分值限5分。(1)做好新收和出院患者的病情觀察．治療與護(hù)理工作。①新收患者：當(dāng)班護(hù)士認(rèn)真做好新收患者首次護(hù)理單的評(píng)估項(xiàng)目，妥善安排病房與床單位，幫助其盡快熟悉環(huán)境，并及時(shí)通知主管醫(yī)師：②出院患者：要交代出院宣教的內(nèi)容和要求，予以必要的康復(fù)知識(shí)，以保證出院后治療和護(hù)理的連續(xù)性。查病區(qū)患者出入院的工作流程與護(hù)士工作情況。護(hù)士工作不落實(shí)扣l分。(2)正確執(zhí)行醫(yī)囑。①護(hù)士掌握和理解醫(yī)囑的目的，及時(shí)準(zhǔn)確落實(shí)各項(xiàng)治療措旌：②加強(qiáng)與醫(yī)師溝通，反映患者治療效果和需要，提出護(hù)理級(jí)別的建議：③做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理：④做好患者實(shí)驗(yàn)室檢查的各種標(biāo)本采集、輔助科室檢查安排和檢查前準(zhǔn)備。抽查護(hù)士對(duì)患者醫(yī)囑治療的要求及執(zhí)行醫(yī)囑注意事項(xiàng)。護(hù)士對(duì)醫(yī)囑不熟悉，執(zhí)行不正確扣1分。27項(xiàng) 目?jī)?nèi) 容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因(五)護(hù)理管理與技術(shù)水平(100分)(3)對(duì)患者的觀察和護(hù)理。責(zé)任護(hù)士要主動(dòng)觀察生命體征，詢問(wèn)患者感覺(jué)，細(xì)致觀察患者臉色、情緒、飲食、排泄等基本生理的改變，及時(shí)收集患者檢驗(yàn)、影象學(xué)等客觀資料，根據(jù)治療護(hù)理成效調(diào)整護(hù)理措施。抽查護(hù)士對(duì)患者病情分析與判斷的情況，掌握患者的病情觀察與變化。護(hù)士對(duì)患者病情不熟悉，護(hù)理措施不準(zhǔn)確扣1分。1分0分部分責(zé)任護(hù)士對(duì)本組危重病人不了解(4)落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)，落實(shí)消毒滅菌隔離制度，準(zhǔn)確實(shí)施無(wú)菌技術(shù)。保證患者和醫(yī)務(wù)人員安全。查病區(qū)相關(guān)制度落實(shí)情況不落實(shí)扣l分。(5)嚴(yán)格執(zhí)行探視陪伴制度。嚴(yán)格控制陪護(hù)率，減少不必要的陪護(hù)和陪人。病房禁止吸煙。查病區(qū)的探視制度。查陪護(hù)率。沒(méi)有探視制度扣1分。未統(tǒng)計(jì)陪護(hù)率及未建立控制措施扣1分。4．加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，滿足病人的生理需要。 10 此項(xiàng)總扣分值限10分。(1)病室環(huán)境清潔整齊安靜，照明設(shè)施無(wú) 故障。定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。 查病室環(huán)境整潔，病床周邊物品擺放有 序，以病人取用方便為宜。 病區(qū)環(huán)境臟亂扣1分。(2)病床位護(hù)理。保持床單／被套／枕套清 潔無(wú)異味。每周二次更換床單，污染潮 濕隨時(shí)更換。長(zhǎng)期臥床病人床褥定期翻轉(zhuǎn)通風(fēng)。床單位終未消毒時(shí)應(yīng)清洗／更換／或消毒床褥。床腳輪應(yīng)固定安全， 備床單。病人床周邊物品擺放有序，以 病人取用方便為宜。 查病床單位是否符合要求。 床單位有其中任何一項(xiàng)不符合要求 扣1分。 (3)保持病房／病區(qū)安靜有秩序。醫(yī)護(hù)人 員．探視人員宜說(shuō)話輕走路輕開(kāi)關(guān)門輕手機(jī)無(wú)聲。治療車輪定期上油減少噪音。夜間各項(xiàng)治療應(yīng)盡可能集中完成， 病房調(diào)低燈光，保證病人睡眠。 查病房環(huán)境是否符合要求。 病房環(huán)境不符合要求或有醫(yī)務(wù)人員 手機(jī)響聲扣1分。28項(xiàng) 目?jī)?nèi) 容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因(五)護(hù)理管理與技術(shù)水平(100分)(4)晨晚間護(hù)理。①晨間護(hù)理宜在病人睡醒后早餐前完成，包括洗臉梳頭．刷牙或口腔護(hù)理及清潔整理床單位。護(hù)士要評(píng)估病人的生活自理能力，對(duì)生活不能自理的患者應(yīng)由護(hù)士或助理護(hù)士等人幫助病人完成，生活部分自理的患者由護(hù)士或經(jīng)培訓(xùn)的人員協(xié)助完成。同時(shí)要注意病房光線充足，環(huán)境整潔讓病人感到舒適。②晚間護(hù)理宜在病人休息前進(jìn)行。包括洗臉、刷牙或口腔護(hù)理、會(huì)陰、足部等部位的清潔，有利于幫助病人提高睡眠質(zhì)量。護(hù)士要評(píng)估病人的生活習(xí)慣和自理能力，提供生活照顧。對(duì)生活不能自理的患者當(dāng)天已床上浴，晚間護(hù)理可幫助病人洗臉、漱口或口腔護(hù)理。生活部分自理的患者予以協(xié)助完成。冬天要注意保暖，蓋好床被，讓病人感到溫暖。抽查臥床患者晨間／晚間護(hù)理效果?？剖疑钭o(hù)理工作制度：抽查護(hù)士評(píng)估病人生活自理能力和照顧患者的能力。危重患者／生活不能自理患者晨晚間護(hù)理不落實(shí)扣l分。(5)清潔護(hù)理。護(hù)士幫助不能進(jìn)行沐浴的患者保持身體的清潔和舒適。評(píng)估患者病情，選擇合適的皮膚和頭發(fā)的清潔方法，可協(xié)助淋浴或予以臥床患者床上?。采舷搭^。協(xié)助病人每日更換衣服，臟或濕了隨時(shí)更換。保持患者皮膚(會(huì)陰、指甲、趾甲)、頭發(fā)、口腔清潔無(wú)異味。抽查患者生活護(hù)理的質(zhì)量，皮膚(會(huì)陰、指甲、趾甲)、頭發(fā)、口腔清潔無(wú)異味。有異昧扣l分。(6)飲食護(hù)理。護(hù)士思考和詢問(wèn)患者進(jìn)食種類／時(shí)間，關(guān)注和協(xié)助患者進(jìn)食。對(duì)飲食有特殊需要的患者，如糖尿病、腎功能不全、高血壓等患者護(hù)士尤其注意飲食指導(dǎo)與宣教?；杳圆∪艘皶r(shí)調(diào)整進(jìn)食規(guī)律以保證其生理節(jié)奏，防止意外事件發(fā)生。老年患者／吞咽功能障礙患者要關(guān)注進(jìn)食安全。查對(duì)飲食有特殊需要的患者、老年患者／吞咽功能障礙患者的護(hù)理措施；查昏迷病人的飲食符合生理規(guī)律以保證其生理節(jié)奏。護(hù)士未對(duì)患者飲食進(jìn)行指導(dǎo)：對(duì)飲食有特殊要求的患者護(hù)理措旌不落實(shí)扣1分。29項(xiàng) 目?jī)?nèi) 容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因(五)護(hù)理管理與技術(shù)水平(100分)(7)排泄護(hù)理。經(jīng)常巡視不能自行如廁的患者，飯前、睡前、靜脈輸液及使用利尿劑等患者，護(hù)士要主動(dòng)詢問(wèn)患者，及時(shí)幫助患者排便。床邊便器放在患者方便可取的地方，隨時(shí)清倒。失禁患者要肛周使用潤(rùn)滑劑，保護(hù)周圍皮膚，防止破損?，F(xiàn)場(chǎng)檢查臥床患者床邊便器放置情況，能否隨時(shí)清倒，護(hù)士有無(wú)主動(dòng)詢問(wèn)患者排泄需要。不落實(shí)扣l分。 5．加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，提高護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵。 10 此項(xiàng)總扣分值限10分。 (1)口腔護(hù)理。血液病患者／化療患者／ICU氣管插管／頜面術(shù)后等患者的口腔清潔度／口腔感染預(yù)防及治療情況由高級(jí)責(zé)任護(hù)士評(píng)估，提出口腔護(hù)理方法和 材質(zhì)。 抽查血液病區(qū)／腫瘤病區(qū)／ICU或重癥患者 的口腔護(hù)理情況。抽查護(hù)士執(zhí)行口腔護(hù)理 的情況。 未落實(shí)患者口腔護(hù)理扣l分，未建立 專科口腔護(hù)理的工作指引或標(biāo)準(zhǔn)扣1 分。(2)臥位護(hù)理。良好的臥位幫助患者放松、舒適、減少疼痛，功能臥位促進(jìn)治療和康復(fù)。護(hù)士要根據(jù)患者病情、治療、生理需要等給予患者正確臥位。①長(zhǎng)期臥床患1－2小時(shí)更換體位，使用合適的輔助用具。②老年．體弱等患者翻身時(shí)要拍背，避免積墜性肺炎發(fā)生。③昏迷、意識(shí)不清、下肢體感覺(jué)障礙或術(shù)后等患者要預(yù)防足下垂，使用抗垂足的輔助工具，如動(dòng)力腳托、丁字腳等。④患者因病情采用功能體位／或被動(dòng)／強(qiáng)制體位，應(yīng)由專科護(hù)士＼護(hù)理組長(zhǎng)評(píng)估成效及潛在的護(hù)理并發(fā)癥，采取有效的防 護(hù)措施。 抽查臥床患者的臥位是否正確，足下垂的 預(yù)防工具及措施。 查看①②⑨④，不落實(shí)各扣l分。 (3)壓瘡護(hù)理。責(zé)任護(hù)士掌握預(yù)防壓瘡評(píng)估的發(fā)生和預(yù)防方法，治療Ⅲ度壓瘡由高年資護(hù)士／傷口護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估患者壓瘡(傷口)的情況，制定實(shí)施計(jì)劃，為護(hù)理人員采取相應(yīng)的壓瘡(傷口)護(hù)理 措施提供依據(jù)，從而促進(jìn)壓瘡傷口的愈合。發(fā)生壓瘡時(shí)責(zé)任護(hù)士應(yīng)同時(shí)填寫“壓瘡報(bào)告單”。護(hù)理記錄反映病人護(hù)理過(guò)程及效果。 查病區(qū)預(yù)防壓瘡相關(guān)的制度、措施，壓瘡 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估落實(shí)情況。查傷口護(hù)士的工作情 況。 有壓瘡未有根本原因分析扣l分。未有接受壓瘡專業(yè)培訓(xùn)的高責(zé)以上的 護(hù)士扣1分。30項(xiàng) 目?jī)?nèi) 容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因(4)臥位護(hù)理：病人臥位正確舒適，利于患者康復(fù)。給正確的輔助工具，落實(shí)翻身防壓瘡防并發(fā)癥的護(hù)理措施。抽查術(shù)后．重危病人的臥位，輔助工具是否滿足臨床需要，使用是否正確及護(hù)理效果。護(hù)士擺放患者臥位不準(zhǔn)確或不正確扣2分。(5)失禁護(hù)理。失禁患者由?？谱o(hù)士或高級(jí)責(zé)任護(hù)士予以評(píng)估，制定干預(yù)措施，進(jìn)行排便功能訓(xùn)練。抽查護(hù)士評(píng)估患者的準(zhǔn)確性，預(yù)防措施實(shí)施能力，現(xiàn)場(chǎng)查看患者的臨床質(zhì)量?；颊咦o(hù)理措施不正確扣3分。(五)護(hù)理管理與技術(shù)水平(100分)(6)引流管護(hù)理。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)觀察及更換各種導(dǎo)管，保持通暢，引流管固定正確。停留多種導(dǎo)管標(biāo)識(shí)清楚，護(hù)士及時(shí)準(zhǔn)確觀察引流液的性狀、量。護(hù)理記錄準(zhǔn)確。抽查停留管道患者的護(hù)理效果．護(hù)士對(duì)管道護(hù)理技術(shù)掌握情況及護(hù)理記錄是否準(zhǔn)確。管道護(hù)理出現(xiàn)脫落、不通暢、無(wú)標(biāo)識(shí)、無(wú)觀察記錄等扣1分。6．做好重點(diǎn)?？谱o(hù)理，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。20此項(xiàng)總扣分值限20分。(1) 靜脈治療護(hù)理。落實(shí)PICC置入護(hù)理單的評(píng)估項(xiàng)目和護(hù)理措施項(xiàng)目，做好患者健康教育，嚴(yán)格執(zhí)行PICC＼臍動(dòng)靜脈置入術(shù)后維護(hù)的要求，由經(jīng)過(guò)靜脈治療培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)管理患者。