【文章內容簡介】 飲食、每餐不應過飽、禁煙酒、調節(jié)日常生活與工作量、減輕精神負擔、適當活動，一般不需臥床休息，藥物宜采用作用持久的抗心絞痛藥物，必要時可聯合用藥。1．硝酸酯類　是治療各型心絞痛的最常用藥物，常用制劑：①硝酸異山梨酯（消心痛），10mg，3次／d，口服。緩釋制劑效可維持12h，20mg，2次／d。②單硝酸異山梨酯，是新型長效硝酸酯類藥物，20～40mg，2次／d。③硝酸甘油針，5~10mg加入10%葡萄糖液500ml靜脈滴注，滴速10~20ug/min，用于嚴重心絞痛病人。青光眼患者禁用。2．β受體阻滯劑　主要是通過減慢心率、降低心肌收縮力、降低血壓來降低心肌耗氧量，從而緩解心絞痛的發(fā)作。常用制劑：①美托洛爾，25~50mg，2次／d，口服；②阿替洛爾，~25mg，1次／d，口服；③比索洛爾，~5mg，1次／d，口服。使用本藥要注意：①本藥與硝酸酯類合用有協同作用，開始劑量要小，以免引起直立性低血壓；②停藥時應逐漸減量，突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能；③其他禁忌證有支氣管哮喘、Ⅱ度或以上房室傳導阻滯、慢性阻塞性肺氣腫、病竇綜合征及心功能不全。3．鈣通道阻滯劑　此類藥物抑制血管平滑肌鈣內流、擴張冠狀動脈、解除冠狀動脈痙攣、改善心肌血供；同時擴張周圍血管，可降低血壓、減輕心臟負荷、降低心肌耗氧量；還有降低血黏度，抗血小板聚集、改善心肌微循環(huán)，對不穩(wěn)定型心絞痛中的變異性心絞痛療效最好。常用制劑有：①硝苯地平，10~20mg，3次／d；其緩釋劑，20mg，2次／d；控釋劑（拜新同），30mg，1次／d。副作用有頭痛、頭暈、面紅、心率增快及下肢水腫。同類制劑有氨氯地平，5~10mg，1次／d。②維拉帕米（異搏定），40~80mg，3次／d。副作用有頭暈、惡心、便秘、心動過緩、P－R間期延長、誘發(fā)心功能不全等。③地爾硫卓，30~60mg，3次／d；副作用有頭痛、頭暈、失眠等。4．其他（1）抗血小板藥物。常選用腸溶阿司匹林75~300mg，1次／d，口服。（2）改善微循環(huán)藥物。低分子右旋糖酐，250~500ml／d，靜脈滴注，14d為1個療程。（四）冠狀動脈介入治療 1．經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA）用帶球囊的心導管經周圍動脈送到冠狀動脈，在導引鋼絲的指引下進入狹窄部位，向球囊內注入造影劑使之擴張，在有指證的病人中可代替外科手術治療而收到同樣的效果。手術指證：1）心絞痛藥物治療不佳；2）1支冠狀動脈病變，且病變在近端，無鈣化或痙攣，3）有心肌缺血的客觀證據；4）病人有較好的左心室功能和側支循環(huán)，施行本術如不成功需做緊急主動脈冠狀動脈旁路移植手術，今年對多支冠狀動脈病變、心肌梗塞后再出現心絞痛亦用本法治療，但有左冠狀動脈主干病變者則屬禁忌。2．其他冠狀動脈介入性治療由于PTCA有較高的術后在狹窄發(fā)生率，近來采用一些其他成形方法如激光冠狀動脈成形術（PTCLA），冠狀動脈斑塊旋切術，冠狀動脈斑塊旋磨術、冠狀動脈內支架安置等，期待降低再狹窄發(fā)生率，初步結果顯示除后者外，其他方法未能使之降低。（五）外科手術治療對病情嚴重、藥物治療效果不佳、經冠狀動脈造影顯示不適合介入治療者，應及時行主動脈—冠狀動脈旁路移植手術（CABG），取患者自身的大隱靜脈作為旁路移植材料，一端吻合在主動脈，另一端吻合在有病變的冠狀動脈遠端或游離乳內動脈，引主動脈的血流以改善病變冠狀動脈所供心肌的血供。第二節(jié) 急性心肌梗死急性心肌梗死是心肌缺血性壞死。在冠狀動脈病變基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血，而導致心肌壞死。臨床表現有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數和血清心肌酶增高以及心電圖進行性改變，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，是冠心病的嚴重臨床類型。本病屬中醫(yī)“真心痛”的范疇，其并發(fā)癥屬“心悸”、“喘證”、“厥脫”等范疇?！九R床表現】與梗死的大小、部位、側支循環(huán)情況有關。（一）先兆一半以上的病人有梗死先兆，發(fā)病前數日出現乏力、胸悶，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛）或原有心絞痛加重（惡化型心絞痛）為最突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油效果差、誘發(fā)因素不明顯。疼痛時惡心、嘔吐、大汗、心動過速、血壓下降或伴有心功能不全，同時心電圖ST段明顯抬高或壓低、Ｔ波高尖者，應警惕近期內發(fā)生心肌梗死的可能。如及時住院治療，可使部分病人避免發(fā)生心肌梗死。（二）癥狀1．疼痛　是最先出現的癥狀。多發(fā)生于清晨，誘因多不明顯，典型者為胸骨后或心前區(qū)壓榨性、窒息性疼痛，伴瀕死感。疼痛持續(xù)時間較長，可達1~2h，甚至10余小時，舌下含化硝酸甘油無效。少數患者無疼痛，一開始即表現為休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛不典型，如位于上腹部、下頜部、頸部、背部上方或牙痛。2．全身癥狀　主要為發(fā)熱，由壞死物質吸收所致，多于起病后24~48h出現，體溫一般在38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)１周左右，發(fā)熱程度與梗死范圍呈正相關。3．胃腸道癥狀　疼痛劇痛時常件頻繁惡心、嘔吐、上腹部脹痛，與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量減少組織灌注不足等有關。重癥者還可發(fā)生呃逆。消化道癥狀多見于下壁心肌梗死。4．心律失?！∫娪?5%~95%的患者，多發(fā)生在起病1~2周內，以前24h內最多見，可伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀。室性心律失常為最重要最常見的心律失常。尤以室性過早搏動常見，可頻發(fā)或成對出現或呈短陣室性心動過速。房室傳導阻滯和束支傳導阻滯也較多見，下壁心肌梗死常見。前壁心肌梗死多為室內束支缺血壞死所致，提示梗死范圍廣泛，病情嚴重，多難以恢復。室上性心律失常。少見，多與左心功能不全或心房梗死有關。5．低血壓和休克　疼痛時血壓下降常見，未必是休克。大多數病人梗死后伴有血壓下降，血壓常不能恢復至以往水平。如僅有血壓偏低而無微循環(huán)衰竭表現，則稱之為低血壓狀態(tài)。符合下列情況時可診斷為心源性休克：①疼痛已緩解，而收縮壓仍低于80mmHg；②面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而速、大汗；③煩躁不安或神志遲鈍，甚至昏厥；④尿量＜20ml/h。心源性休克多因廣泛心肌壞死（40％以上），心排血量急劇下降所致。6．心力衰竭　以急性左心衰竭為最常見?？稍谄鸩∽畛鯉滋彀l(fā)生，或在疼痛、休克好轉階段出現，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協調所致。早期出現呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁，嚴重者發(fā)生肺水腫，隨后出現右心衰竭。右心室心肌梗死者可一開始即出現右心衰竭表現，常伴血壓下降。7．急性心肌梗死可表現為猝死。（三）體征1．心臟體征　心濁音界可由輕度至中度增大；心率多增快，少數可減慢，心尖區(qū)第一心音減弱，可出現房性或室性奔馬律；10%～20%的患者在起病的2~3d出現心包摩擦音，為反應性纖維性心包炎所致；心尖區(qū)出現粗糙的收縮期雜音，為二尖瓣乳頭肌功能失調所致；胸骨左緣3~4肋間出現收縮期雜音伴震顫，是室間隔破裂的表現。2．血壓　除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。起病前有高血壓者血壓可降至正常；起病前無高血壓者，血壓可降至正常以下，且可能不再恢復到起病前水平。輔助檢查1．心電圖檢查 急性心肌梗死時的心電圖呈進行性改變，對心肌梗死的診斷、定位、范圍、病情發(fā)展及預后判斷均有重要價值。心電圖特征性變化①病理性Q波呈壞死型改變；②ST段抬高呈弓背向上型、損傷型改變；③T波倒置呈缺血型改變；④心內膜下心肌梗死者無病理性Q波，僅有ST段和T波的動態(tài)變化。以及這些改變的動態(tài)演變，并且通過一定導聯上的上述改變反映心肌梗死的部位。2．心肌酶譜測定 谷草轉氨酶（GOT），乳酸脫氫酶（LDH）及其同功酶、肌酸磷酸激酶（CK）及其同功酶（CKMB）升高并有演變。3．血清肌紅蛋白和肌鈣蛋白檢查 心肌肌鈣蛋白T在癥狀出現4小時內即可升高，且特異性和敏感性均較高。4．血、尿、便常規(guī)、紅細胞沉降率、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能檢查。5．特殊檢查 超聲心電圖、心肌核素顯像、冠狀動脈造影。治療【治療】一、一般措施1．休息　發(fā)病第一周絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，禁止或減少家屬及親友探視，避免各種不良刺激；第二周病人可以在床上做四肢活動；無并發(fā)癥者，第三至第五周可在醫(yī)務人員的協助下，逐漸下床站立和室內活動。病情嚴重或有并發(fā)癥者，可適當延長臥床時間。2．飲食　飲食要清淡，應以低脂肪、易消化和少產氣的食物為宜，少量多餐，避免飽餐，限制鈉鹽攝入量。3．大小便　發(fā)病的第一、第二周，應在床上使用便器大小便。防止因便秘而排便用力引起的急性左心衰竭、心臟破裂或猝死，必要時定期給予緩瀉劑。 4．吸氧　持續(xù)吸氧3~5d，流量前24h每分鐘吸氧2~4L，以后1~2L/min。定期檢查，保證吸氧的鼻導管通暢。二、中醫(yī)治療1．辨證論治1．氣陽虛血瘀證［證候］胸前疼痛，牽引至左臂，或心痛徹背，心悸氣短，倚息不得平臥，畏寒肢冷。唇舌紫暗，邊有齒印。脈微細。［治法］益氣溫陽，活血化瘀。［例方］黃芪桂枝五物湯加丹參、桃仁、紅花、炙甘草。［常用藥］黃芪、桂枝、當歸、赤芍、丹參、桃仁、紅花、炙甘草。2．氣陰虛血瘀證 ［證候］胸痛隱隱，心煩口渴，氣短乏力，面赤，便秘，盜汗，口唇紫暗。舌紅絳，邊有瘀點，苔少。脈細帶弦或結代。［治法］益氣養(yǎng)陰，和營通絡。［例方］生脈飲加丹參、郁金、玉竹、黃精。［常用藥］黨參、麥冬、五味子、丹參、郁金、玉竹、黃精、天冬。3．陽虛水泛證［證候］心悸，氣短，肢體浮腫或伴胸水、腹水，胸前脹痛，脘痞腹脹，尿少。畏寒，肢冷，唇甲青紫，或腹部有癥結，青筋怒張。舌淡胖或紫暗，邊有齒印或瘀點。脈沉細無力或結代。［治法］溫陽利水，活血化瘀。［例方］真武湯合血府逐瘀湯加減。［常用藥］附子、白術、干姜、桂枝、茯苓、澤瀉、車前子、當歸、丹參、蒲黃、川芎、白芍。4．腎不納氣證 ［證候］咳喘日久，呼多吸少，氣不得續(xù)，動則加重，面色少華，神萎，畏寒肢冷，勞則汗出。舌胖，質淡，苔膩滑潤。脈沉小細緩。［治法］補腎納氣，益氣培元。［例方］金匱腎氣丸合參蛤散加減。［常用藥］附子、肉桂、熟地、山萸肉、山藥、補骨脂、淫羊藿、人參、蛤蚧。5．陽氣暴脫證［證候］無熱惡寒，四肢逆冷，精神萎靡，神志淡漠，氣息微弱，大汗淋漓，唇、肢端紫暗。舌淡或淡胖，邊有齒印。脈微細欲絕。［治法］回陽救逆。［例方］參附湯合回陽救逆湯加減，參附注射液。［常用藥］紅參、附子、黃芪、山萸肉，參附注射液。［加減］汗出淋漓，加龍骨，牡蠣。四肢厥冷，身冷如冰，加干姜、桂枝、炙甘草。6．心陰暴竭［證候］胸悶，胸痛，心悸怔忡，氣促，短氣，難以平臥，煩躁不安，口渴，汗出淋漓，目如脫狀，爪甲青紫。舌淡暗。脈數疾，微細。［治法］固陰斂陽。［例方］生脈飲加味。［常用藥］吉林參、五味子、麥冬、山萸肉、牡蠣、龍齒。2．中成藥（1）氣霧劑中成藥①寬胸氣霧劑（檀香、蓽拔、良姜、冰片、細辛），每次舌下噴霧1~2次，適用于本病心痛有寒者。②寒性心痛氣霧劑：由肉桂、香附等組成，每次舌下噴霧1~2次，適用于本病心痛有寒者。③熱性心痛噴霧劑：由牡丹皮、川芎等組成，每次舌下噴霧1~2次，適用于本病心痛有熱者。（2）口服中成藥①蘇冰滴丸（蘇合香、冰片），舌下含服2~4片。適用于寒凝氣滯型。②冠心蘇合丸（蘇合香、檀香、青木香、龍腦，乳香、朱砂），舌下含服1~2粒，適用于本病心痛有寒者。③速效救心丸：由川芎、冰片等組成，每次4~6丸，適用于本病心痛有瘀者。④ 復方丹參滴丸：每次10粒，每日3次，適用于本病心痛有瘀者。（3）靜脈制劑中成藥①川芎嗪注射液：每支40ml，每次40ml~120ml加入10%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，適用于本病心痛有瘀者。②復方丹參注射液：2~4ml肌肉注射或10~20ml加入10%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，適用于本病心痛有瘀者。三、西醫(yī)治療（一）搶救原則是：迅速鎮(zhèn)靜止痛，早期心電圖監(jiān)護，防治威脅生命的心律失常，挽救瀕死心肌，防止梗死范圍擴大，保護和維持心功能，防治各種并發(fā)癥。（二）監(jiān)護病人一律收住冠心病監(jiān)護室，連續(xù)心電監(jiān)護，定期監(jiān)測血壓、心率、脈搏、呼吸等生命指標。有心力衰竭或休克并發(fā)癥者，可用漂浮導管進行血流動力學監(jiān)測。（三）迅速止痛可選用下列藥物：①哌替啶50~100mg，肌內注射。本藥對迷走神經興奮作用較小，故適用于下壁梗死合并心動過緩或傳導阻滯者。②嗎啡5~10mg，皮下注射。該藥的主要副作用是低血壓和呼吸抑制。低血壓時可靜脈補液和下肢抬高；~。這兩種藥物，必要時可在1~2h后重復應用。（四）再灌注心肌心肌再灌注療法可極有效地解除疼痛。起病3~6h最多在12h內，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死的范圍縮小，對梗死后心肌重塑有利、改善預后，是一種積極的治療措施。1．溶栓治療（1）適應證。①持續(xù)胸痛30min以上，硝酸甘油無效；②相鄰兩個或兩個以上導聯ST段抬高（胸導聯≥，肢導聯≥）；③發(fā)病在6h以內（如超過6h，但仍有持續(xù)胸痛和ST段抬高，也可考慮）；④年齡在75歲以內。（2）禁忌證。①近期內有活動性出血（消化道潰瘍、咯血、痔瘡、出血傾向）；②嚴重高血壓或不能除外主動脈夾層者；③有出血性腦卒中或半年內有缺血性腦卒中病史者；④曾穿刺過，不易壓迫止血的深部動脈；⑤血液增生不良，血小板減少或嚴重肝腎功能不全。（3）常用藥物。常用藥物有尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）。 （4）溶栓方法。先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時間和血型，配血備用。方法有：①尿激酶，100萬～150萬U加入10%葡萄糖液100ml在30min內靜脈滴入；②鏈激酶皮試陰性后，以150萬U加生理鹽水100ml內，在1h內靜脈滴入；③rtPA15mg靜脈注射，繼而30min內靜脈滴注50mg，其后60min內再滴注35mg。用rtPA前先予肝素5000U靜脈滴注，用藥后繼續(xù)以肝素每小時700～1