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正文內(nèi)容

常見(jiàn)病中西醫(yī)診療常規(guī)doc(編輯修改稿)

2024-08-14 03:00 本頁(yè)面
 

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 飲食、每餐不應(yīng)過(guò)飽、禁煙酒、調(diào)節(jié)日常生活與工作量、減輕精神負(fù)擔(dān)、適當(dāng)活動(dòng),一般不需臥床休息,藥物宜采用作用持久的抗心絞痛藥物,必要時(shí)可聯(lián)合用藥。1.硝酸酯類(lèi) 是治療各型心絞痛的最常用藥物,常用制劑:①硝酸異山梨酯(消心痛),10mg,3次/d,口服。緩釋制劑效可維持12h,20mg,2次/d。②單硝酸異山梨酯,是新型長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)藥物,20~40mg,2次/d。③硝酸甘油針,5~10mg加入10%葡萄糖液500ml靜脈滴注,滴速10~20ug/min,用于嚴(yán)重心絞痛病人。青光眼患者禁用。2.β受體阻滯劑 主要是通過(guò)減慢心率、降低心肌收縮力、降低血壓來(lái)降低心肌耗氧量,從而緩解心絞痛的發(fā)作。常用制劑:①美托洛爾,25~50mg,2次/d,口服;②阿替洛爾,~25mg,1次/d,口服;③比索洛爾,~5mg,1次/d,口服。使用本藥要注意:①本藥與硝酸酯類(lèi)合用有協(xié)同作用,開(kāi)始劑量要小,以免引起直立性低血壓;②停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量,突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能;③其他禁忌證有支氣管哮喘、Ⅱ度或以上房室傳導(dǎo)阻滯、慢性阻塞性肺氣腫、病竇綜合征及心功能不全。3.鈣通道阻滯劑 此類(lèi)藥物抑制血管平滑肌鈣內(nèi)流、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、解除冠狀動(dòng)脈痙攣、改善心肌血供;同時(shí)擴(kuò)張周?chē)埽山档脱獕?、減輕心臟負(fù)荷、降低心肌耗氧量;還有降低血黏度,抗血小板聚集、改善心肌微循環(huán),對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛中的變異性心絞痛療效最好。常用制劑有:①硝苯地平,10~20mg,3次/d;其緩釋劑,20mg,2次/d;控釋劑(拜新同),30mg,1次/d。副作用有頭痛、頭暈、面紅、心率增快及下肢水腫。同類(lèi)制劑有氨氯地平,5~10mg,1次/d。②維拉帕米(異搏定),40~80mg,3次/d。副作用有頭暈、惡心、便秘、心動(dòng)過(guò)緩、P-R間期延長(zhǎng)、誘發(fā)心功能不全等。③地爾硫卓,30~60mg,3次/d;副作用有頭痛、頭暈、失眠等。4.其他(1)抗血小板藥物。常選用腸溶阿司匹林75~300mg,1次/d,口服。(2)改善微循環(huán)藥物。低分子右旋糖酐,250~500ml/d,靜脈滴注,14d為1個(gè)療程。(四)冠狀動(dòng)脈介入治療 1.經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)用帶球囊的心導(dǎo)管經(jīng)周?chē)鷦?dòng)脈送到冠狀動(dòng)脈,在導(dǎo)引鋼絲的指引下進(jìn)入狹窄部位,向球囊內(nèi)注入造影劑使之?dāng)U張,在有指證的病人中可代替外科手術(shù)治療而收到同樣的效果。手術(shù)指證:1)心絞痛藥物治療不佳;2)1支冠狀動(dòng)脈病變,且病變?cè)诮?,無(wú)鈣化或痙攣,3)有心肌缺血的客觀證據(jù);4)病人有較好的左心室功能和側(cè)支循環(huán),施行本術(shù)如不成功需做緊急主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù),今年對(duì)多支冠狀動(dòng)脈病變、心肌梗塞后再出現(xiàn)心絞痛亦用本法治療,但有左冠狀動(dòng)脈主干病變者則屬禁忌。2.其他冠狀動(dòng)脈介入性治療由于PTCA有較高的術(shù)后在狹窄發(fā)生率,近來(lái)采用一些其他成形方法如激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCLA),冠狀動(dòng)脈斑塊旋切術(shù),冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架安置等,期待降低再狹窄發(fā)生率,初步結(jié)果顯示除后者外,其他方法未能使之降低。(五)外科手術(shù)治療對(duì)病情嚴(yán)重、藥物治療效果不佳、經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影顯示不適合介入治療者,應(yīng)及時(shí)行主動(dòng)脈—冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(CABG),取患者自身的大隱靜脈作為旁路移植材料,一端吻合在主動(dòng)脈,另一端吻合在有病變的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端或游離乳內(nèi)動(dòng)脈,引主動(dòng)脈的血流以改善病變冠狀動(dòng)脈所供心肌的血供。第二節(jié) 急性心肌梗死急性心肌梗死是心肌缺血性壞死。在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上,發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血,而導(dǎo)致心肌壞死。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變,可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭,是冠心病的嚴(yán)重臨床類(lèi)型。本病屬中醫(yī)“真心痛”的范疇,其并發(fā)癥屬“心悸”、“喘證”、“厥脫”等范疇?!九R床表現(xiàn)】與梗死的大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況有關(guān)。(一)先兆一半以上的病人有梗死先兆,發(fā)病前數(shù)日出現(xiàn)乏力、胸悶,活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀,其中以新發(fā)生心絞痛(初發(fā)型心絞痛)或原有心絞痛加重(惡化型心絞痛)為最突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油效果差、誘發(fā)因素不明顯。疼痛時(shí)惡心、嘔吐、大汗、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降或伴有心功能不全,同時(shí)心電圖ST段明顯抬高或壓低、T波高尖者,應(yīng)警惕近期內(nèi)發(fā)生心肌梗死的可能。如及時(shí)住院治療,可使部分病人避免發(fā)生心肌梗死。(二)癥狀1.疼痛 是最先出現(xiàn)的癥狀。多發(fā)生于清晨,誘因多不明顯,典型者為胸骨后或心前區(qū)壓榨性、窒息性疼痛,伴瀕死感。疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),可達(dá)1~2h,甚至10余小時(shí),舌下含化硝酸甘油無(wú)效。少數(shù)患者無(wú)疼痛,一開(kāi)始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛不典型,如位于上腹部、下頜部、頸部、背部上方或牙痛。2.全身癥狀 主要為發(fā)熱,由壞死物質(zhì)吸收所致,多于起病后24~48h出現(xiàn),體溫一般在38℃左右,很少超過(guò)39℃,持續(xù)1周左右,發(fā)熱程度與梗死范圍呈正相關(guān)。3.胃腸道癥狀 疼痛劇痛時(shí)常件頻繁惡心、嘔吐、上腹部脹痛,與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量減少組織灌注不足等有關(guān)。重癥者還可發(fā)生呃逆。消化道癥狀多見(jiàn)于下壁心肌梗死。4.心律失?!∫?jiàn)于75%~95%的患者,多發(fā)生在起病1~2周內(nèi),以前24h內(nèi)最多見(jiàn),可伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀。室性心律失常為最重要最常見(jiàn)的心律失常。尤以室性過(guò)早搏動(dòng)常見(jiàn),可頻發(fā)或成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過(guò)速。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見(jiàn),下壁心肌梗死常見(jiàn)。前壁心肌梗死多為室內(nèi)束支缺血壞死所致,提示梗死范圍廣泛,病情嚴(yán)重,多難以恢復(fù)。室上性心律失常。少見(jiàn),多與左心功能不全或心房梗死有關(guān)。5.低血壓和休克 疼痛時(shí)血壓下降常見(jiàn),未必是休克。大多數(shù)病人梗死后伴有血壓下降,血壓常不能恢復(fù)至以往水平。如僅有血壓偏低而無(wú)微循環(huán)衰竭表現(xiàn),則稱(chēng)之為低血壓狀態(tài)。符合下列情況時(shí)可診斷為心源性休克:①疼痛已緩解,而收縮壓仍低于80mmHg;②面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而速、大汗;③煩躁不安或神志遲鈍,甚至昏厥;④尿量<20ml/h。心源性休克多因廣泛心肌壞死(40%以上),心排血量急劇下降所致。6.心力衰竭 以急性左心衰竭為最常見(jiàn)。可在起病最初幾天發(fā)生,或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn),為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。早期出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁,嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫,隨后出現(xiàn)右心衰竭。右心室心肌梗死者可一開(kāi)始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn),常伴血壓下降。7.急性心肌梗死可表現(xiàn)為猝死。(三)體征1.心臟體征 心濁音界可由輕度至中度增大;心率多增快,少數(shù)可減慢,心尖區(qū)第一心音減弱,可出現(xiàn)房性或室性奔馬律;10%~20%的患者在起病的2~3d出現(xiàn)心包摩擦音,為反應(yīng)性纖維性心包炎所致;心尖區(qū)出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音,為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)所致;胸骨左緣3~4肋間出現(xiàn)收縮期雜音伴震顫,是室間隔破裂的表現(xiàn)。2.血壓 除極早期血壓可增高外,幾乎所有患者都有血壓降低。起病前有高血壓者血壓可降至正常;起病前無(wú)高血壓者,血壓可降至正常以下,且可能不再恢復(fù)到起病前水平。輔助檢查1.心電圖檢查 急性心肌梗死時(shí)的心電圖呈進(jìn)行性改變,對(duì)心肌梗死的診斷、定位、范圍、病情發(fā)展及預(yù)后判斷均有重要價(jià)值。心電圖特征性變化①病理性Q波呈壞死型改變;②ST段抬高呈弓背向上型、損傷型改變;③T波倒置呈缺血型改變;④心內(nèi)膜下心肌梗死者無(wú)病理性Q波,僅有ST段和T波的動(dòng)態(tài)變化。以及這些改變的動(dòng)態(tài)演變,并且通過(guò)一定導(dǎo)聯(lián)上的上述改變反映心肌梗死的部位。2.心肌酶譜測(cè)定 谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT),乳酸脫氫酶(LDH)及其同功酶、肌酸磷酸激酶(CK)及其同功酶(CKMB)升高并有演變。3.血清肌紅蛋白和肌鈣蛋白檢查 心肌肌鈣蛋白T在癥狀出現(xiàn)4小時(shí)內(nèi)即可升高,且特異性和敏感性均較高。4.血、尿、便常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能檢查。5.特殊檢查 超聲心電圖、心肌核素顯像、冠狀動(dòng)脈造影。治療【治療】一、一般措施1.休息 發(fā)病第一周絕對(duì)臥床休息,保持環(huán)境安靜,禁止或減少家屬及親友探視,避免各種不良刺激;第二周病人可以在床上做四肢活動(dòng);無(wú)并發(fā)癥者,第三至第五周可在醫(yī)務(wù)人員的協(xié)助下,逐漸下床站立和室內(nèi)活動(dòng)。病情嚴(yán)重或有并發(fā)癥者,可適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。2.飲食 飲食要清淡,應(yīng)以低脂肪、易消化和少產(chǎn)氣的食物為宜,少量多餐,避免飽餐,限制鈉鹽攝入量。3.大小便 發(fā)病的第一、第二周,應(yīng)在床上使用便器大小便。防止因便秘而排便用力引起的急性左心衰竭、心臟破裂或猝死,必要時(shí)定期給予緩瀉劑。 4.吸氧 持續(xù)吸氧3~5d,流量前24h每分鐘吸氧2~4L,以后1~2L/min。定期檢查,保證吸氧的鼻導(dǎo)管通暢。二、中醫(yī)治療1.辨證論治1.氣陽(yáng)虛血瘀證[證候]胸前疼痛,牽引至左臂,或心痛徹背,心悸氣短,倚息不得平臥,畏寒肢冷。唇舌紫暗,邊有齒印。脈微細(xì)。[治法]益氣溫陽(yáng),活血化瘀。[例方]黃芪桂枝五物湯加丹參、桃仁、紅花、炙甘草。[常用藥]黃芪、桂枝、當(dāng)歸、赤芍、丹參、桃仁、紅花、炙甘草。2.氣陰虛血瘀證 [證候]胸痛隱隱,心煩口渴,氣短乏力,面赤,便秘,盜汗,口唇紫暗。舌紅絳,邊有瘀點(diǎn),苔少。脈細(xì)帶弦或結(jié)代。[治法]益氣養(yǎng)陰,和營(yíng)通絡(luò)。[例方]生脈飲加丹參、郁金、玉竹、黃精。[常用藥]黨參、麥冬、五味子、丹參、郁金、玉竹、黃精、天冬。3.陽(yáng)虛水泛證[證候]心悸,氣短,肢體浮腫或伴胸水、腹水,胸前脹痛,脘痞腹脹,尿少。畏寒,肢冷,唇甲青紫,或腹部有癥結(jié),青筋怒張。舌淡胖或紫暗,邊有齒印或瘀點(diǎn)。脈沉細(xì)無(wú)力或結(jié)代。[治法]溫陽(yáng)利水,活血化瘀。[例方]真武湯合血府逐瘀湯加減。[常用藥]附子、白術(shù)、干姜、桂枝、茯苓、澤瀉、車(chē)前子、當(dāng)歸、丹參、蒲黃、川芎、白芍。4.腎不納氣證 [證候]咳喘日久,呼多吸少,氣不得續(xù),動(dòng)則加重,面色少華,神萎,畏寒肢冷,勞則汗出。舌胖,質(zhì)淡,苔膩滑潤(rùn)。脈沉小細(xì)緩。[治法]補(bǔ)腎納氣,益氣培元。[例方]金匱腎氣丸合參蛤散加減。[常用藥]附子、肉桂、熟地、山萸肉、山藥、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、人參、蛤蚧。5.陽(yáng)氣暴脫證[證候]無(wú)熱惡寒,四肢逆冷,精神萎靡,神志淡漠,氣息微弱,大汗淋漓,唇、肢端紫暗。舌淡或淡胖,邊有齒印。脈微細(xì)欲絕。[治法]回陽(yáng)救逆。[例方]參附湯合回陽(yáng)救逆湯加減,參附注射液。[常用藥]紅參、附子、黃芪、山萸肉,參附注射液。[加減]汗出淋漓,加龍骨,牡蠣。四肢厥冷,身冷如冰,加干姜、桂枝、炙甘草。6.心陰暴竭[證候]胸悶,胸痛,心悸怔忡,氣促,短氣,難以平臥,煩躁不安,口渴,汗出淋漓,目如脫狀,爪甲青紫。舌淡暗。脈數(shù)疾,微細(xì)。[治法]固陰斂陽(yáng)。[例方]生脈飲加味。[常用藥]吉林參、五味子、麥冬、山萸肉、牡蠣、龍齒。2.中成藥(1)氣霧劑中成藥①寬胸氣霧劑(檀香、蓽拔、良姜、冰片、細(xì)辛),每次舌下噴霧1~2次,適用于本病心痛有寒者。②寒性心痛氣霧劑:由肉桂、香附等組成,每次舌下噴霧1~2次,適用于本病心痛有寒者。③熱性心痛噴霧劑:由牡丹皮、川芎等組成,每次舌下噴霧1~2次,適用于本病心痛有熱者。(2)口服中成藥①蘇冰滴丸(蘇合香、冰片),舌下含服2~4片。適用于寒凝氣滯型。②冠心蘇合丸(蘇合香、檀香、青木香、龍腦,乳香、朱砂),舌下含服1~2粒,適用于本病心痛有寒者。③速效救心丸:由川芎、冰片等組成,每次4~6丸,適用于本病心痛有瘀者。④ 復(fù)方丹參滴丸:每次10粒,每日3次,適用于本病心痛有瘀者。(3)靜脈制劑中成藥①川芎嗪注射液:每支40ml,每次40ml~120ml加入10%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注,適用于本病心痛有瘀者。②復(fù)方丹參注射液:2~4ml肌肉注射或10~20ml加入10%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注,適用于本病心痛有瘀者。三、西醫(yī)治療(一)搶救原則是:迅速鎮(zhèn)靜止痛,早期心電圖監(jiān)護(hù),防治威脅生命的心律失常,挽救瀕死心肌,防止梗死范圍擴(kuò)大,保護(hù)和維持心功能,防治各種并發(fā)癥。(二)監(jiān)護(hù)病人一律收住冠心病監(jiān)護(hù)室,連續(xù)心電監(jiān)護(hù),定期監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏、呼吸等生命指標(biāo)。有心力衰竭或休克并發(fā)癥者,可用漂浮導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。(三)迅速止痛可選用下列藥物:①哌替啶50~100mg,肌內(nèi)注射。本藥對(duì)迷走神經(jīng)興奮作用較小,故適用于下壁梗死合并心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯者。②嗎啡5~10mg,皮下注射。該藥的主要副作用是低血壓和呼吸抑制。低血壓時(shí)可靜脈補(bǔ)液和下肢抬高;~。這兩種藥物,必要時(shí)可在1~2h后重復(fù)應(yīng)用。(四)再灌注心肌心肌再灌注療法可極有效地解除疼痛。起病3~6h最多在12h內(nèi),使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通,心肌得到再灌注,瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死的范圍縮小,對(duì)梗死后心肌重塑有利、改善預(yù)后,是一種積極的治療措施。1.溶栓治療(1)適應(yīng)證。①持續(xù)胸痛30min以上,硝酸甘油無(wú)效;②相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥,肢導(dǎo)聯(lián)≥);③發(fā)病在6h以?xún)?nèi)(如超過(guò)6h,但仍有持續(xù)胸痛和ST段抬高,也可考慮);④年齡在75歲以?xún)?nèi)。(2)禁忌證。①近期內(nèi)有活動(dòng)性出血(消化道潰瘍、咯血、痔瘡、出血傾向);②嚴(yán)重高血壓或不能除外主動(dòng)脈夾層者;③有出血性腦卒中或半年內(nèi)有缺血性腦卒中病史者;④曾穿刺過(guò),不易壓迫止血的深部動(dòng)脈;⑤血液增生不良,血小板減少或嚴(yán)重肝腎功能不全。(3)常用藥物。常用藥物有尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)。 (4)溶栓方法。先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間和血型,配血備用。方法有:①尿激酶,100萬(wàn)~150萬(wàn)U加入10%葡萄糖液100ml在30min內(nèi)靜脈滴入;②鏈激酶皮試陰性后,以150萬(wàn)U加生理鹽水100ml內(nèi),在1h內(nèi)靜脈滴入;③rtPA15mg靜脈注射,繼而30min內(nèi)靜脈滴注50mg,其后60min內(nèi)再滴注35mg。用rtPA前先予肝素5000U靜脈滴注,用藥后繼續(xù)以肝素每小時(shí)700~1
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