【文章內容簡介】 膽囊癌目前仍以手術治療為主。2．無論姑息化療還是輔助化療目前均無標準或推薦的治療方案。3．可選擇5氟尿嘧啶類的藥物加放療。4．姑息化療可選擇藥物：5氟尿嘧啶、吉西他濱、優(yōu)氟定、卡培他濱、替吉奧、順鉑、奧沙利鉑、伊立替康等。5．給藥方法：推薦以5氟尿嘧啶類、吉西他濱藥物為基礎組成的兩藥聯(lián)合化療方案，或單藥化療。（六）胰腺癌胰腺癌依據(jù)病理結果可以分為外分泌腫瘤－腺癌及內分泌腫瘤－神經內分泌癌等。目前用于胰腺腺癌治療的藥物分為細胞毒藥物和靶向藥物?！舅幬镏委熢瓌t】1．患者是經過病理組織學確診的胰腺腺癌，患者一般狀況能夠耐受藥物治療，無禁忌癥。2．多采用以吉西他濱為基礎的單藥或聯(lián)合方案，或替吉奧膠囊單藥方案，化療過程中要定期評估療效，注意觀察不良反應，及時防治。【適用范圍和治療目標】1．姑息化療：術后復發(fā)、轉移或失去手術治療機會的晚期胰腺癌患者，以延長總生存期。2．輔助化療：完整切除術后的胰腺癌患者，降低復發(fā)轉移風險。3．輔助放化療：針對局部進展期胰腺癌術后患者（T2N1），降低局部復發(fā)風險。4．新輔助化療：可以切除或可能切除的胰腺患者，在手術前給予藥物治療，以提高手術根治性切除率，延長生存期。5．新輔助放化療：局部進展期胰腺癌，提高手術切除率、降低局部復發(fā)風險。【藥物臨床應用】1．復發(fā)或轉移性胰腺癌的姑息化療與分子靶向治療：可選擇藥物：吉西他濱、5氟尿嘧啶、卡培他濱、順鉑、奧沙利鉑、厄洛替尼。給藥方法：推薦以吉西他濱為基礎的單藥或聯(lián)合化療方案，包括吉西他濱聯(lián)合卡培他濱、順鉑或奧沙利鉑，吉西他濱聯(lián)合厄洛替尼，卡培他濱聯(lián)合厄洛替尼，替吉奧膠囊單藥等。2．胰腺癌術后輔助化療或聯(lián)合放療：可選擇藥物：吉西他濱、5氟尿嘧啶。給藥方法：推薦吉西他濱單藥或5氟尿嘧啶單藥輔助化療。若聯(lián)合放療，推薦5氟尿嘧啶、卡培他濱或吉西他濱單藥與放療同步進行。3．局部進展期胰腺癌的新輔助化療或聯(lián)合放療：可選擇藥物：吉西他濱、5氟尿嘧啶、卡培他濱、順鉑、奧沙利鉑。給藥方法：推薦以吉西他濱為基礎的單藥或聯(lián)合化療方案，包括吉西他濱聯(lián)合卡培他濱、順鉑或奧沙利鉑。若聯(lián)合局部放療，推薦5氟尿嘧啶、卡培他濱或吉西他濱單藥與放療同步進行。（七）肝癌肝癌的治療目標包括：治愈；局部控制腫瘤，為移植做準備；局部控制腫瘤，開展姑息治療。此外，提高生活質量也是重要的治療目標之一。治療方法包括手術（肝切除術、肝移植和姑息治療手術）、非手術治療（局部治療、動脈化學栓塞、化療、放療、生物治療以及分子靶向治療）以及其他治療方法（包括參加臨床研究）。肝癌常規(guī)化療療效欠佳且欠缺高級別循證醫(yī)學證據(jù)支持，分子靶向治療藥物索拉非尼已經列為不能手術和晚期患者的標準治療選擇之一?！舅幬镏委熢瓌t】1．患者是經過病理組織學確診的肝細胞癌，患者一般狀況能夠耐受藥物治療。2．必須在充分考慮手術及介入治療后，再考慮藥物治療，目的為控制癥狀，延長生存。3．除索拉非尼以外的藥物應用，應盡量以臨床研究或臨床試驗為主要形式。4．常規(guī)化療藥物如奧沙利鉑、氟尿嘧啶以及蒽環(huán)類藥物的使用為經驗性用藥，無高級別循證醫(yī)學證據(jù)支持?！具m用范圍和治療目標】1．不能手術或晚期肝細胞癌患者，ECOG評分0～ChildPugh肝功能評分A級，推薦使用索拉非尼，應用目的為控制病情發(fā)展，延長生存時間。2．不能手術或晚期肝細胞癌患者，ECOG評分2或者ChildPugh肝功能評分B、C級，可以考慮試用索拉非尼，應用目的為控制病情發(fā)展，延長生存時間。3．可以介入治療的晚期肝癌患者，可以考慮試行聯(lián)合使用索拉非尼，應用目的為控制病情發(fā)展，延長生存時間?！舅幬锱R床應用】1．索拉非尼推薦劑量400mg bid，口服給藥，給藥時限應為直至病情進展。2．索拉非尼應注意聯(lián)合用藥的相互作用，包括誘導ＣＹＰ３Ａ４的藥物以及經ＣＹＰ２Ｃ９代謝的藥物，如塞來昔布、雙氯芬酸、華法林等。3．注意分子靶向藥物特殊的不良反應。如：腹瀉、皮疹／脫屑、疲勞、手足部皮膚反應、脫發(fā)、惡心、嘔吐、瘙癢、高血壓和食欲減退。4．常規(guī)化療藥物僅推薦經驗性用于無法應用索拉非尼或者索拉非尼治療進展的患者。四、乳腺癌乳腺癌是危害婦女健康的主要惡性腫瘤之一，我國每年約有20萬新發(fā)乳腺癌患者。改善乳腺癌患者生存質量的關鍵在于早期診斷和綜合治療水平的提高。如手術、放療水平提高，化療、內分泌藥物的發(fā)展和新的生物靶向治療的臨床應用。乳腺癌的藥物治療可在手術前、手術后，以及復發(fā)轉移后，控制患者的疾病發(fā)展，增加手術切除機會，提高治愈率。針對不同患者采用分類治療的策略，選擇合適的藥物治療可以最大限度保證患者的臨床獲益，體現(xiàn)合理用藥的原則。（一）復發(fā)轉移乳腺癌藥物治療【藥物治療原則】1．復發(fā)轉移乳腺癌藥物治療需要考慮既往輔助治療曾用藥物、術后無瘤間期、是否存在有癥狀的內臟轉移。要獲取病理學診斷和腫瘤組織性激素受體（ER/PR）和人表皮生長因子受體（Her2）狀態(tài)，盡可能對復發(fā)轉移病灶進行活檢，重新檢測ER、PR和HER2。2．有影像學明確診斷骨轉移的患者，應該首先給予雙膦酸鹽治療，可以和其他抗腫瘤藥物合用。3．連續(xù)3種化療方案無緩解或ECOG體力狀態(tài)評分≥3的復發(fā)轉移乳腺癌，建議給予最佳支持治療或臨床試驗?！具m應范圍和治療目標】1．內分泌治療適用于全身疾病的復發(fā)轉移性乳腺癌，激素受體（ER和/或PR）陽性，骨、軟組織、或沒有癥狀的內臟轉移。2．化學治療適用于激素受體陰性、疾病進展迅速、有癥狀的內臟轉移的患者，或即使激素受體陽性但內分泌治療無效的患者。3．靶向 Her2的曲妥珠單抗適用于HER2陽性患者，通常聯(lián)合化療或內分泌藥物治療。復發(fā)轉移乳腺癌治療目標是減輕腫瘤相關癥狀，改善生活質量，延長生命。【藥物臨床應用】1．復發(fā)轉移乳腺癌內分泌治療可以選擇阿那曲唑、來曲唑和依西美坦等芳香化酶抑制劑( Aromatase inhibitor, AI)，三苯氧胺（Tamoxifen, TAM）、托瑞米芬和氟維司群等抗雌激素藥物，醋酸甲地孕酮和甲羥孕酮等孕激素類藥物。2．復發(fā)轉移乳腺癌內分泌藥物的臨床應用原則：絕經后TAM治療失敗的患者首選AI治療；AI失敗的患者，可選擇孕激素或氟維司群；非甾體類AI（阿那曲唑或來曲唑）治療失敗的患者，可選甾體類AI（依西美坦）、孕激素或氟維司群；既往未曾接受過抗雌激素治療者仍可選擇TAM或托瑞米芬。絕經前TAM輔助治療失敗，可以在有效的卵巢功能抑制后參見絕經后患者內分泌治療原則。3．復發(fā)轉移乳腺癌化療可選擇蒽環(huán)類藥物（阿霉素、表阿霉素、脂質體阿霉素）、紫杉類（紫杉醇、多西紫杉醇、納米白蛋白紫杉醇）、抗代謝藥（5氟尿嘧啶、卡培他濱、吉西他濱）、長春堿（長春瑞賓）、烷化劑（環(huán)磷酰胺、塞替派）和順鉑、卡鉑、絲裂霉素、依托泊苷等藥物。4．復發(fā)轉移乳腺癌化療藥物臨床應用原則：輔助治療未用過蒽環(huán)類和紫杉類化療的患者，首選蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類的AT方案，部分用過但臨床未判定耐藥和治療失敗的患者也可使用；蒽環(huán)類輔助治療失敗患者，可選擇的方案有XT（卡培他濱聯(lián)合多西紫杉醇）和GT（吉西他濱聯(lián)合紫杉醇）方案；紫杉類治療失敗的患者，可以考慮的藥物有卡培他濱、長春瑞濱、吉西他濱和鉑類，采取單藥或聯(lián)合化療。5．蒽環(huán)類化療失敗的HER2 陽性乳腺癌，曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉醇或多西紫杉醇。紫杉類治療失敗的HER2 陽性乳腺癌，曲妥珠單抗可以聯(lián)合長春瑞濱、鉑類、卡培他濱、吉西他濱等其他化療藥物。HER2同時激素受體（ER/PR）陽性絕經后轉移性乳腺癌，可以用曲妥珠單抗聯(lián)合AI。（二）可手術乳腺癌術后抗腫瘤藥物治療【藥物治療原則】1．可手術乳腺癌治療在外科手術后，根據(jù)不同情況給予術后預防復發(fā)轉移的輔助放療、化療、內分泌治療和分子靶向治療。2．需要輔助化療的患者應在術后24周內開始化療。、中危和高危，給予不同化療方案。輔助化療要強調標準的藥物、劑量、治療間隙和治療周期數(shù)。3．術后輔助內分泌治療應在完成輔助化療后開始，TAM可用于絕經前、后患者，但AI必須在明確判定患者絕經后開始使用。4．靶向Her2輔助治療的適應證是 Her2陽性，即免疫組化Her2(+++)或熒光原位雜交（FISH）陽性?！具m應范圍和治療目標】1．術后輔助化療適用于術后腋窩淋巴結陽性的患者；腋淋巴結陰性但至少有以下復發(fā)轉移危險因素之一的患者，如術后病理（pT）＞2cm、病理分級為23級、有腫瘤周邊血管侵犯、ER和PR陰性、HER2陽性、年齡小于35歲。2．輔助內分泌治療適用于那些內分泌反應性（Endocrine responsive）患者,即腫瘤組織ER和或PR陽性( 1%細胞表現(xiàn)為陽性染色)。3．靶向Her2輔助治療的適應證是 Her2陽性患者，即腫瘤組織免疫組化Her2(+++)或熒光原位雜交（FISH）陽性。輔助治療目標降低術后復發(fā)轉移風險，改善無瘤生存期，延長總生存期。【藥物臨床應用】1．需要化療的中低?；颊呖梢赃x擇：4個周期AC（EC）或4周期TC化療。腋結陰性的中?；颊呖梢赃x擇：4周期TC、6周期FAC（FEC）、4周期AC 序貫、4周期T (紫杉類)。Her2陰性的中高危患者可以選擇：AC→P1(紫杉醇周療)或D3（多西紫杉醇三周方案），F(xiàn)EC3→ T3，TAC；也可以采用每兩周一次的劑量密集化療，即dd AC4 → dd T4。2．絕經后激素受體陽性患者，術后輔助內分泌治療可以選擇：術后5年AI；已經服用2－3年TAM的患者，可以換用AI用滿5年內分泌治療，或者可以再換用5年AI；已經服用5年TAM的患者,可后續(xù)強化使用5年AI。 各種原因不能承受AI的患者，仍然可以用5年TAM。3．絕經前激素受體陽性患者可以選擇：5年TAM；先用2－3年TAM，進入絕經期改用AI。如果2－3年TAM后依然未絕經，可以繼續(xù)使用TAM至5年，如5年后進入絕經期，再行后續(xù)強化治療。對部分不適合用TAM治療，或有高危復發(fā)轉移因素的絕經前患者，可以考慮有效的卵巢功能抑制后，參見絕經后女性的原則，選擇使用AI作為輔助治療。4．Her2 陽性乳腺癌的曲妥株單抗輔助治療可采用ACTH方案，即阿霉素(或表阿霉素)聯(lián)合環(huán)磷酰胺4周期后，曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉醇或多西紫杉醇4周期，化療結束后繼續(xù)使用曲妥珠單抗至 1年；不適合蒽環(huán)類藥物的患者可以用 TCH方案；或標準化療結束后，單用曲妥珠單抗治療1年。五、泌尿系統(tǒng)、男生殖系統(tǒng)腫瘤（一）腎上腺腫瘤腎上腺腫瘤包括嗜鉻細胞瘤、皮質醇癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺皮質癌、多發(fā)性內分泌腫瘤等。針對不同的腫瘤有相應的外科治療、藥物治療方案?！舅幬镏委熢瓌t】1．腎上腺腫瘤的藥物治療不僅要針對腫瘤，還要針對腫瘤引起的癥狀。2．密切觀察相關癥狀、體征、內分泌激素變化?！具m用范圍和治療目標】1．嗜鉻細胞瘤：良性嗜鉻細胞瘤治療手段以手術切除為主，不必輔以其他治療。惡性嗜鉻細胞瘤需要輔以藥物治療，放射性核素治療用于無法手術或所發(fā)轉移、MIBG或奧曲肽顯像陽性者，大劑量治療能延長生存、緩解癥狀，但長期療效欠佳。外放療用于治療無法手術切除的腫瘤或緩解骨轉移所致疼痛。惡性嗜鉻細胞瘤也可使用化療。2．皮質醇增多癥：對于ACTH依賴性皮質醇增多癥，藥物治療用于術前準備、各種原因造成的無法手術、隱匿性異位ACTH綜合征者、嚴重或惡性相關的皮質醇增多癥的姑息治療。對于ACTH非依賴性皮質醇增多癥，腎上腺皮質癌的放療和化療不敏感，不能耐受手術的ACTH非依賴性腎上腺大結節(jié)增生可考慮甲吡酮和基于受體學說的生長抑素制劑、醋酸亮丙瑞林和β受體阻滯劑等治療。3．原發(fā)性醛固酮增多癥：主要是鹽皮質激素受體拮抗劑、鈣離子通道阻斷劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等。醛固酮合成抑制劑尚在研究中。用于特發(fā)性醛固酮增多癥、糖皮質激素可抑制性家族性醛固酮增多癥、不能耐受手術或不愿手術的醛固酮腺瘤患者。4．腎上腺皮質癌：藥物主要用于晚期腫瘤或術后有殘余病灶的患者?！舅幬锱R床應用】1．嗜鉻細胞瘤：最常用的放射性核素是131IMIBG，腫瘤體積應小于2 cm以保證藥物的良好攝取。化療推薦CVD方案(環(huán)磷酰胺、長春新堿、氮烯唑胺)，聯(lián)合MIBG可提高療效。2．皮質醇增多癥：對于ACTH依賴性皮質醇增多癥，可用腎上腺阻斷劑(美替拉酮、酮康唑、氨基導眠能、密妥坦和依托咪酯)和神經調節(jié)藥物(溴隱亭、羅格列酮、奧曲肽、卡麥角林)。3．原發(fā)性醛固酮增多癥：可用螺內酯、依普利酮，降壓、保鉀，以維持血鉀上限為度。腎功能受損患者慎用此兩種藥物。另外還有鈉通道拮抗劑、鈣離子通道阻斷劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻斷劑、糖皮質激素。藥物治療期間需監(jiān)測血壓、血鉀、腎功能。腎上腺皮質癌：密妥坦是國外推薦首選的藥物，最有效。細胞毒藥物包括EDP/M方案(順鉑、依托泊甙、多柔比星、密妥坦)和Sz/M方案(鏈尿霉素、密妥坦)。（二）腎臟腫瘤腎細胞癌是起源于腎實質泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，簡稱腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80%90%，不包括來源于腎間質和腎盂尿路上皮系統(tǒng)的各種腫瘤。2004年WHO腎癌病理分類標準：腎透明細胞癌、腎乳頭狀腺癌、腎嫌色細胞癌、未分類腎細胞癌、Bellini集合管癌、髓樣癌、多房囊性腎細胞癌、Xp11易位性腎癌、神經母細胞瘤伴發(fā)的癌、粘液性管狀及梭形細胞癌。目前國內用于腎癌治療的藥物分為細胞因子、分子靶向藥物、化療。【藥物治療原則】1．患者應是經病理組織學確診的腎細胞癌，且一般狀況能耐受藥物治療。2．中、高劑量IFNα是治療轉移性腎透明細胞癌的可選擇用藥。3．分子靶向藥物是轉移性腎癌的一、二線治療用藥。4．治療過程中要監(jiān)測不良反應，及時處理。并應用實體瘤療效評定標準(RESIST)評價治療療效?！具m用范圍和治療目標】1．術后輔助治療：局限性腎癌術后尚無可推薦的輔助治療方案。局部進展性腎癌術后尚無標準輔助治療方案。2．轉移性腎癌的治療：對于一般狀況良好、低危因素的患者，應先行切除原發(fā)病灶及孤立轉移性病灶，隨后進行內科治療?！舅幬锱R床應用】1．細胞因子治療：包括ILIFNα。IFNα聯(lián)