【文章內(nèi)容簡介】 ；又具有保證醫(yī)療質(zhì)量的意義。 首先強調(diào)病種的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及病種病例分型標(biāo)準(zhǔn)化。 通過制定“病種（分型）的診療技術(shù)方案”，使醫(yī)療技術(shù)項目標(biāo)準(zhǔn)化?！安》N診療技術(shù)方案”的具體內(nèi)容即診療技術(shù)項目。每個診療技術(shù)項目均分為A、B、C三型填寫具體劑量或使用次數(shù)和天數(shù)；手術(shù)治療分A、B、C三型填寫手術(shù)等級和麻醉方法；護(hù)理欄分A、B、C三型填寫各級護(hù)理天數(shù)。在檢診技術(shù)項目中，包括X線檢查、B超、CT、MRI、心電圖、心向量、超聲心動、肺功能、心導(dǎo)管檢查等，以及其他儀器檢診。在治療技術(shù)項目中，包括中醫(yī)中藥治療；治療處置欄內(nèi)包括吸氧、胸穿、腰穿、骨髓穿刺、換藥和各種急救治療等；儀器設(shè)備及其他治療欄內(nèi)包括放射治療、理療、高壓氧艙、按摩、針灸以及碎石機治療和心理治療等。 制訂標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)。每個病種的平均住院天數(shù)分為A、B、C三型。對不易治愈的慢性病，病人住院天數(shù)不易制訂標(biāo)準(zhǔn)，均按必要完成的檢診項目或完成若干療程的平均住院天數(shù)測算。 最后，根據(jù)全國或者本地區(qū)醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一劃價，測算出病種病例的醫(yī)療成本。醫(yī)療項目成本核算 醫(yī)療項目成本核算是指按各項醫(yī)療服務(wù)項目計算成本。其目的是通過核算項目成本，正確計算各項醫(yī)療服務(wù)的實際消耗，合理制定收費價格，合理安排預(yù)算，爭取使醫(yī)療消耗得到應(yīng)有補償。目前，我國醫(yī)院都是實行按醫(yī)療項目收費制度。因此，加強醫(yī)療項目的成本管理，是當(dāng)前醫(yī)院經(jīng)營管理的起碼要求。（一）醫(yī)療項目成本構(gòu)成醫(yī)療項目成本的內(nèi)容可分為六類：勞務(wù)費用。包括工資、補助工資、職工福利費等。公務(wù)費用。包括辦公費、郵電費等。業(yè)務(wù)費用。包括煤、水、電等消耗。藥品材料費用。包括中、西藥品、試劑及衛(wèi)生材料的消耗。大型儀器設(shè)備更新、維護(hù)費及一般修購費用。低值易耗品消耗。（二）醫(yī)療項目成本核算的原則和要求一般性服務(wù)項目成本核算，要合理攤?cè)雱趧?wù)性費用。高科技醫(yī)療項目和新技術(shù)醫(yī)療項目成本核算，要充分體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值。急救醫(yī)療項目及搶救醫(yī)療設(shè)備的項目成本核算，要以上年度的實際利用率為依據(jù)，充分考慮其風(fēng)險性和技術(shù)性價值。做好醫(yī)療項目成本核算的基礎(chǔ)工作。目前多數(shù)醫(yī)院的固定資產(chǎn)成本，采取按一定比例提取的方法計算。應(yīng)隨著改革的逐步深化，做到按固定資產(chǎn)的合理折舊計提成本。加強定額管理。合理的消耗定額，是核算項目成本的重要依據(jù)。確定了合理定額，才能確定費用的分?jǐn)偙壤?。醫(yī)療項目成本核算，應(yīng)由單項成本核算逐漸向綜合成本核算擴展。（三）醫(yī)療項目成本核算程序和方法醫(yī)療項目成本費用分為直接費用和間接費用兩部分。直接費用直接計入該醫(yī)療項目成本之中；間接費用應(yīng)按一定標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?，計入各有關(guān)的醫(yī)療項目成本之中。1．直接費用分配辦法工資、補助工資、職工福利費：按測算期內(nèi)各醫(yī)療項目的實際勞務(wù)消耗計入項目成本中。攤銷方法如下： 工資（每小時費用）＝[月平均工資（元）/（月工作日日工時數(shù)）]單項工作時數(shù) 補助工資（每小時費用）＝[月平均補助工資（元）/（月工作日日工時數(shù)）]單項工作時間工作人數(shù) 職工福利費（每小時費用）＝[月平均職工福利費/（月工作日日工作時數(shù)）]單項工作時間工作人業(yè)務(wù)費：根據(jù)業(yè)務(wù)費發(fā)生特點，按以下辦法分?jǐn)偂Ｋ焊鶕?jù)實際消耗，對各種服務(wù)項目用水量比例進(jìn)行估算，按比例分?jǐn)?。電：動力用電和照明用電，有計量的按實際消耗分?jǐn)?；無計量的，根據(jù)各服務(wù)項目的用電比例進(jìn)行分?jǐn)?。煤：取暖用煤按面積分?jǐn)?；業(yè)務(wù)用煤按用汽量比例或按人數(shù)分?jǐn)?。低值易耗品：醫(yī)療業(yè)務(wù)所用的低值易耗品和雜項費用，凡能直接計入醫(yī)療項目的，按實際支出數(shù)分?jǐn)?；不能直接計入的，按各醫(yī)療服務(wù)項目工作人員占全院職工總數(shù)比例分?jǐn)?。衛(wèi)生材料費（包括直接用于診治、處置的藥品）：按實際消耗量分別計入各項醫(yī)療項目。房屋及大型儀器設(shè)備更新、維護(hù)費及一般性修購費：根據(jù)各醫(yī)療項目所占用的固定資產(chǎn)總值，按規(guī)定提取標(biāo)準(zhǔn)分別計算，計入各項醫(yī)療項目成本之中。2．間接費用分?jǐn)傓k法輔助科室費用：包括設(shè)備維修室、木工室、變電室、電話室（交換臺）、動物室、浴室、洗衣房、鍋爐房、縫紉組、污物洗滌消毒室、供應(yīng)室、圖書室、司機班、太平間等部門發(fā)生的費用。這些輔助部門的煤、水、電等消耗，有計量表的按實際發(fā)生數(shù)計算；無計量表的按一定比例計算。管理費用計算部門：包括院長室、黨委辦公室、工會及各職能科室所發(fā)生的費用。以上間接費用的分?jǐn)偣剑?某類應(yīng)分?jǐn)偟拈g接費用＝計算期內(nèi)間接費用額該類間接費用的分配率 間接費用分配率＝某類（間接費用）發(fā)生部門人數(shù)/醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、制劑部門人數(shù)之和100％（四）單項醫(yī)療項目成本計算單項醫(yī)療項目是指門診、急診、住院、手術(shù)及各醫(yī)技科室的各項檢查、治療項目的單項成本。其固定資產(chǎn)成本攤銷計算方法如下：掛號＝固定資產(chǎn)修購費應(yīng)提比率/測算期內(nèi)工作量 住院＝固定資產(chǎn)修購費應(yīng)提比率/測算期內(nèi)工作量 手術(shù)＝固定資產(chǎn)修購費應(yīng)提比率/測算期內(nèi)手術(shù)室核定的總工時數(shù)單項手術(shù)時間 檢診、治療項目（每小時費用）＝固定資產(chǎn)修購費應(yīng)提比率/年工作日日工作時數(shù)單項工作時數(shù)醫(yī)院科室成本核算 醫(yī)院科室成本核算是以醫(yī)院的科室作為成本責(zé)任中心計算其成本，是醫(yī)療項目成本核算和病種醫(yī)療成本核算的基礎(chǔ)。通過科室成本核算可以找出經(jīng)營問題的癥結(jié)所在，從而有利于改善經(jīng)營，為控制成本提供方便，是節(jié)省開支，減少衛(wèi)生資源浪費，加強醫(yī)院對科室醫(yī)療投入、產(chǎn)出管理的重要環(huán)節(jié)。應(yīng)該明確的是，醫(yī)院的現(xiàn)行財務(wù)報表是按費用的經(jīng)濟內(nèi)容劃分的，而成本項目是按費用的經(jīng)濟用途劃分的。兩種劃分方法雖不一致，但可以將費用要素作為成本項目來核算成本。（一）醫(yī)院成本核算科室分類。應(yīng)由粗到細(xì)循序漸進(jìn)，可分六類，如圖1。 圖1　六類科室成本核算 （二）科室成本核算的內(nèi)容圖2　六類科室成本核算的內(nèi)容（三）科室成本核算的原則界限1．費用與成本的劃分。為了正確核算成本，必須嚴(yán)格區(qū)分費用與成本，費用是按期間匯集的資金耗費，成本是按成本對象匯集的資金耗費。費用只有對象化以后，才能形成成本，只有與獲取收入相配比的費用，才能進(jìn)入成本，當(dāng)期的費用不等于當(dāng)期的成本。應(yīng)計入成本的費用，是指為醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費用，以及為組織和管理醫(yī)院業(yè)務(wù)所發(fā)生的費用。不應(yīng)計入成本的費用，是指專用基金和專項撥款支付的費用；中標(biāo)科研課題補助費、醫(yī)療事故賠償款、交通肇事及違章罰款，以及其他意外事故支付的費用（但在未改變現(xiàn)行醫(yī)院財務(wù)管理辦法前可暫記入）。2．劃清本期發(fā)生與非本期發(fā)生費用的界限。以權(quán)責(zé)發(fā)生制為依據(jù)，在計算期內(nèi)發(fā)生的當(dāng)期費用應(yīng)計入成本；在計算期內(nèi)分期計入的通過“預(yù)提費用”或“待攤費用”科目分期計入的費用，應(yīng)分期計入成本。3．劃清各部門之間的費用界限。為了正確地計算各科室成本，分清成本責(zé)任，必須準(zhǔn)確劃分在業(yè)務(wù)活動中所發(fā)生的一切費用，并分別記入各科室和各自帳戶。（四）醫(yī)院科室成本核算的方法成本核算是對各項費用按照規(guī)定程序進(jìn)行歸集、分配、再歸集、再分配的數(shù)據(jù)處理過程。1．做好賬務(wù)處理（1）直接成本科室的核算為了核算醫(yī)療服務(wù)、藥品銷售、制劑加工的科室成本，在資金占用類設(shè)置“醫(yī)療服務(wù)成本”、“藥品銷售成本”、“制劑加工成本”帳戶。借方記各項業(yè)務(wù)活動中發(fā)生的費用；貸方記沖銷轉(zhuǎn)出數(shù)，月末結(jié)轉(zhuǎn)“業(yè)務(wù)收支結(jié)余”帳戶后無余額?！搬t(yī)療服務(wù)成本”按臨床和檢查治療科室設(shè)一級明細(xì)帳戶?！八幤蜂N售成本”按藥劑科設(shè)一級明細(xì)帳戶；“制劑加工成本”控制劑產(chǎn)品設(shè)一級明細(xì)帳戶。 這三類直接成本均采用多欄式明細(xì)帳核算。（2）間接成本科室的核算為了核算后勤服務(wù)、科技信息、行政管理的科室成本，在資金占用類設(shè)置“后勤服務(wù)成本”、“科技信息成本”、“行政管理成本”帳戶。借方記業(yè)務(wù)活動中發(fā)生的各項費用，貸方記配計入“醫(yī)療服務(wù)成本”、“藥品銷售成本”、“制劑加工成本”數(shù)；月終無余額。“后勤服務(wù)成本”、“科技信息成本”按其核算的科室、部門設(shè)置一級明細(xì)帳戶；“行政管理成本”按十一個費用項目下設(shè)一級明細(xì)帳戶。這三類間接成本均采用多欄式明細(xì)帳核算。（3）按一定比例提取的大型設(shè)備更新維護(hù)費、一般修購費，要求與現(xiàn)行醫(yī)院會計制度內(nèi)容、要求相一致。2．為了使科室成本核算與經(jīng)濟管理考核結(jié)合起來，不能單純用收入指標(biāo)作為考核依據(jù)，必須通過“定人員、定消耗、定收入、定技術(shù)、定質(zhì)量”等定額管理來完成。各科室按規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)所取得的各項收入及其他指標(biāo)要與財務(wù)核算使用的會計科目、數(shù)額相一致并按月進(jìn)行核對。 3．間接科室成本的分?jǐn)? 間接科室成本的分?jǐn)傆嬎悖? 圖3　成本分?jǐn)偸疽鈭D（五）科室成本核算的要求（1）醫(yī)院應(yīng)健全經(jīng)營管理機構(gòu)，并與財務(wù)科共同核算科室（部門）成本，加強科室成本考核。（2）做好科室成本核算基礎(chǔ)工作。按科室（部門）設(shè)置帳戶，及時準(zhǔn)確地反映物化勞動和活勞動消耗。（3）加強定額管理。（4）科室成本核算要與綜合評價考核結(jié)合起來，達(dá)到降低消耗，合理利用衛(wèi)生資源的目的。（5）科室成本核算的有關(guān)指標(biāo)要和財務(wù)核算指標(biāo)統(tǒng)一。以科室為責(zé)任單位的成本核算，是單位內(nèi)部的二級核算，科室成本是醫(yī)院總成本的組成部分，為了使科室成本核算與經(jīng)濟管理考核結(jié)合，按月核對帳目數(shù)額。醫(yī)院成本核算體系醫(yī)院成本核算體系是按實用的成本分類，按經(jīng)營層次（單位）和醫(yī)療產(chǎn)出單位，建立不同層次、不同項目的目標(biāo)成本計劃制度，并核算實際成本，以加強成本管理。這種實用的全面配套的成本核算就是醫(yī)院成本核算體系。建立醫(yī)院成本核算體系必須具備各項財務(wù)管理、經(jīng)濟管理和醫(yī)療產(chǎn)出管理的基礎(chǔ)工作條件，并與上級機關(guān)的財政管理政策相適應(yīng)。因此需要經(jīng)過逐步改革和完善的過程。目前，主要是以科室成本核算和醫(yī)療項目成本核算為主，今后應(yīng)逐步創(chuàng)造條件，建立科室成本、醫(yī)療項目成本、病種醫(yī)療DRG成本，以及日/床醫(yī)療成本和門診人次醫(yī)療成本等標(biāo)準(zhǔn)成本和實際成本核算的方法和制度。目前我國醫(yī)院以傳統(tǒng)醫(yī)療指標(biāo)作為計算醫(yī)療產(chǎn)出量的核算基準(zhǔn)，因而主要是核算日/床和門診人次的醫(yī)療成本。但是，以此為醫(yī)療成本核算基準(zhǔn)不能準(zhǔn)確地衡量醫(yī)療成本的高低及合理性。因為傳統(tǒng)醫(yī)療指標(biāo)缺乏“病例組合”內(nèi)涵，即不同的醫(yī)院、科室，收治的病人不同，其醫(yī)療消耗也大不相同，故不同醫(yī)院科室其每一日/床的醫(yī)療成本無可比性；即使是同一醫(yī)院、科室，也可由人為因素通過有意識地挑選“病例組合”而不正常地干擾醫(yī)療變動成本。醫(yī)療項目成本核算，雖然是一種服務(wù)量單位的成本核算，但不能代替醫(yī)療產(chǎn)出的度量。因為每個病人所需的醫(yī)療項目是由醫(yī)生隨機決定的，同樣的病人所用的醫(yī)療費用，可能由于醫(yī)療決斷的很大差異而各不相同。醫(yī)療產(chǎn)出計量及其醫(yī)療成本計算，必須先計算具有“病例組合”內(nèi)涵的病例數(shù)量，其次才是這些病例所用的醫(yī)療項目的醫(yī)療消耗計算。綜上所述，完善的醫(yī)療成本核算體系應(yīng)該包括醫(yī)院各級核算單位的成本核算、醫(yī)療項目成本核算和病種醫(yī)療成本核算，且最好是病種DRG的醫(yī)療成本核算。這種成本核算能夠比較準(zhǔn)確地反映一定的醫(yī)療產(chǎn)出量的醫(yī)療成本。這種成本核算對于改革公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度或者實行醫(yī)療保險制度，合理利用醫(yī)療資源，合理補償醫(yī)療消耗，更具有提供科學(xué)依據(jù)的科學(xué)性和實用性。探討醫(yī)院成本核算醫(yī)院實行成本核算對于最大限度地調(diào)動職工工作的積極性、主動性和旺盛的熱情，有效地開源節(jié)流、增收節(jié)支，持續(xù)改進(jìn)、提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院信譽，不斷加強和提高醫(yī)院管理水平，獲得較好的社會效益和經(jīng)濟效益，保證醫(yī)院能夠持續(xù)、穩(wěn)定、健康地發(fā)展具有極其重要的意義。但是，在成本核算的實踐過程中也暴露出了一些問題，如何認(rèn)識和處理好這些問題，直接關(guān)系到醫(yī)院成本核算能否順利運行并取得預(yù)期的效果。本文結(jié)合我院開展成本核算的實際，擬就有關(guān)問題做一探討。 1 我院實行成本核算的方法和效果我院是一家隸屬京煤集團的大型、綜合性、三級合格醫(yī)院。隨著企業(yè)改制的需要，近年來，集團公司對企業(yè)內(nèi)部的醫(yī)療衛(wèi)生單位實行了集團化、行業(yè)化管理，即逐步把原屬于各生產(chǎn)煤礦的礦醫(yī)院一并劃歸我院，形成一個由總醫(yī)院和7個分院構(gòu)成的醫(yī)療集團，實行人、財、物統(tǒng)一管理。我院加強醫(yī)院管理，提升核心競爭力，推進(jìn)醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，以適應(yīng)新的形勢需要。我院從2001年開始實行成本核算，經(jīng)4年多的運行，取得了較好的效果。 方法 先行調(diào)研，制定政策 成本核算對我院來說，是一項涉及全院職工切身利益，政策性強、難度大的嶄新工作。為了能夠使其平穩(wěn)有序地進(jìn)行，我們進(jìn)行了大量的前期調(diào)研工作，包括學(xué)習(xí)兄弟單位的先進(jìn)經(jīng)驗、廣泛征求各部門的意見等。在此基礎(chǔ)上，由職能部門參考相關(guān)的政策，結(jié)合我院的實際情況，制定出《北京京煤集團總醫(yī)院成本核算辦法（試行）》，再由黨委會和職代會反復(fù)討論，經(jīng)過幾上幾下，幾易其稿，才確定了我院成本核算的試行辦法。 領(lǐng)導(dǎo)重視，統(tǒng)籌安排 從此項工作一開始，我們就成立了院成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，院長親自負(fù)責(zé)，加強對此項工作的領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌安排有關(guān)的工作，協(xié)調(diào)解決運行過程中出現(xiàn)的問題。同時要求各有關(guān)科室和部門將其作為一項重要工作認(rèn)真做好。實踐證明，沒有院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和必勝的信心，沒有全院的統(tǒng)籌安排，要想克服各種難以想象的困難、做好此項工作幾乎是不可能的。 廣泛宣傳，強化培訓(xùn) 做好成本核算工作，光有領(lǐng)導(dǎo)的重視是不夠的，還必須有全體干部職工的廣泛參與。因此，我們一方面，在全院范圍內(nèi)廣泛宣傳成本核算的重要意義和有關(guān)知識；另一方面，分批對全院的中層干部和科室的核算員進(jìn)行強化培訓(xùn)，使其掌握成本核算的方法，為實行成本核算打下堅實的群眾基礎(chǔ)和做好充分的技術(shù)準(zhǔn)備。 統(tǒng)一規(guī)劃，分步實施 成本核算涉及面廣、工作量大、技術(shù)要求高，稍有不慎就會前功盡棄。因此，實行成本核算時，應(yīng)當(dāng)從長遠(yuǎn)發(fā)展的角度出發(fā)，制定統(tǒng)一的長遠(yuǎn)全盤規(guī)劃和具體的實施計劃，分步驟實施，切忌急于求成。我們的做法是先在臨床科室實行，待取得經(jīng)驗后再在醫(yī)技及其他科室和部門推廣，結(jié)果表明這一做法是穩(wěn)妥和可行的。 針對問題，不斷改進(jìn) 醫(yī)院實行成本核算尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和方法，各家醫(yī)院一般都是根據(jù)自己醫(yī)院的實際情況，按照《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》的要求來實施。因此，在實施的過程中出現(xiàn)一些問題在所難免，關(guān)鍵是要及時發(fā)展和解決這些問題，使成本核算不斷完善和合理。我院在成本核算前期運作過程中，由于在科室結(jié)余的提成和管理費用的分?jǐn)偵峡紤]不全面，對科室和職工的利益考慮