【文章內容簡介】 ；又具有保證醫(yī)療質量的意義。 首先強調病種的疾病診斷標準及病種病例分型標準化。 通過制定“病種（分型）的診療技術方案”，使醫(yī)療技術項目標準化。“病種診療技術方案”的具體內容即診療技術項目。每個診療技術項目均分為A、B、C三型填寫具體劑量或使用次數(shù)和天數(shù)；手術治療分A、B、C三型填寫手術等級和麻醉方法；護理欄分A、B、C三型填寫各級護理天數(shù)。在檢診技術項目中，包括X線檢查、B超、CT、MRI、心電圖、心向量、超聲心動、肺功能、心導管檢查等，以及其他儀器檢診。在治療技術項目中，包括中醫(yī)中藥治療；治療處置欄內包括吸氧、胸穿、腰穿、骨髓穿刺、換藥和各種急救治療等；儀器設備及其他治療欄內包括放射治療、理療、高壓氧艙、按摩、針灸以及碎石機治療和心理治療等。 制訂標準住院天數(shù)。每個病種的平均住院天數(shù)分為A、B、C三型。對不易治愈的慢性病，病人住院天數(shù)不易制訂標準，均按必要完成的檢診項目或完成若干療程的平均住院天數(shù)測算。 最后，根據(jù)全國或者本地區(qū)醫(yī)療收費標準統(tǒng)一劃價，測算出病種病例的醫(yī)療成本。醫(yī)療項目成本核算 醫(yī)療項目成本核算是指按各項醫(yī)療服務項目計算成本。其目的是通過核算項目成本，正確計算各項醫(yī)療服務的實際消耗，合理制定收費價格，合理安排預算，爭取使醫(yī)療消耗得到應有補償。目前，我國醫(yī)院都是實行按醫(yī)療項目收費制度。因此，加強醫(yī)療項目的成本管理，是當前醫(yī)院經(jīng)營管理的起碼要求。（一）醫(yī)療項目成本構成醫(yī)療項目成本的內容可分為六類：勞務費用。包括工資、補助工資、職工福利費等。公務費用。包括辦公費、郵電費等。業(yè)務費用。包括煤、水、電等消耗。藥品材料費用。包括中、西藥品、試劑及衛(wèi)生材料的消耗。大型儀器設備更新、維護費及一般修購費用。低值易耗品消耗。（二）醫(yī)療項目成本核算的原則和要求一般性服務項目成本核算，要合理攤入勞務性費用。高科技醫(yī)療項目和新技術醫(yī)療項目成本核算，要充分體現(xiàn)技術勞務價值。急救醫(yī)療項目及搶救醫(yī)療設備的項目成本核算，要以上年度的實際利用率為依據(jù)，充分考慮其風險性和技術性價值。做好醫(yī)療項目成本核算的基礎工作。目前多數(shù)醫(yī)院的固定資產(chǎn)成本，采取按一定比例提取的方法計算。應隨著改革的逐步深化，做到按固定資產(chǎn)的合理折舊計提成本。加強定額管理。合理的消耗定額，是核算項目成本的重要依據(jù)。確定了合理定額，才能確定費用的分攤比例。醫(yī)療項目成本核算，應由單項成本核算逐漸向綜合成本核算擴展。（三）醫(yī)療項目成本核算程序和方法醫(yī)療項目成本費用分為直接費用和間接費用兩部分。直接費用直接計入該醫(yī)療項目成本之中；間接費用應按一定標準分攤，計入各有關的醫(yī)療項目成本之中。1．直接費用分配辦法工資、補助工資、職工福利費：按測算期內各醫(yī)療項目的實際勞務消耗計入項目成本中。攤銷方法如下： 工資（每小時費用）＝[月平均工資（元）/（月工作日日工時數(shù)）]單項工作時數(shù) 補助工資（每小時費用）＝[月平均補助工資（元）/（月工作日日工時數(shù)）]單項工作時間工作人數(shù) 職工福利費（每小時費用）＝[月平均職工福利費/（月工作日日工作時數(shù)）]單項工作時間工作人業(yè)務費：根據(jù)業(yè)務費發(fā)生特點，按以下辦法分攤。水：根據(jù)實際消耗，對各種服務項目用水量比例進行估算，按比例分攤。電：動力用電和照明用電，有計量的按實際消耗分攤；無計量的，根據(jù)各服務項目的用電比例進行分攤。煤：取暖用煤按面積分攤；業(yè)務用煤按用汽量比例或按人數(shù)分攤。低值易耗品：醫(yī)療業(yè)務所用的低值易耗品和雜項費用，凡能直接計入醫(yī)療項目的，按實際支出數(shù)分攤；不能直接計入的，按各醫(yī)療服務項目工作人員占全院職工總數(shù)比例分攤。衛(wèi)生材料費（包括直接用于診治、處置的藥品）：按實際消耗量分別計入各項醫(yī)療項目。房屋及大型儀器設備更新、維護費及一般性修購費：根據(jù)各醫(yī)療項目所占用的固定資產(chǎn)總值，按規(guī)定提取標準分別計算，計入各項醫(yī)療項目成本之中。2．間接費用分攤辦法輔助科室費用：包括設備維修室、木工室、變電室、電話室（交換臺）、動物室、浴室、洗衣房、鍋爐房、縫紉組、污物洗滌消毒室、供應室、圖書室、司機班、太平間等部門發(fā)生的費用。這些輔助部門的煤、水、電等消耗，有計量表的按實際發(fā)生數(shù)計算；無計量表的按一定比例計算。管理費用計算部門：包括院長室、黨委辦公室、工會及各職能科室所發(fā)生的費用。以上間接費用的分攤公式： 某類應分攤的間接費用＝計算期內間接費用額該類間接費用的分配率 間接費用分配率＝某類（間接費用）發(fā)生部門人數(shù)/醫(yī)療、護理、藥劑、制劑部門人數(shù)之和100％（四）單項醫(yī)療項目成本計算單項醫(yī)療項目是指門診、急診、住院、手術及各醫(yī)技科室的各項檢查、治療項目的單項成本。其固定資產(chǎn)成本攤銷計算方法如下：掛號＝固定資產(chǎn)修購費應提比率/測算期內工作量 住院＝固定資產(chǎn)修購費應提比率/測算期內工作量 手術＝固定資產(chǎn)修購費應提比率/測算期內手術室核定的總工時數(shù)單項手術時間 檢診、治療項目（每小時費用）＝固定資產(chǎn)修購費應提比率/年工作日日工作時數(shù)單項工作時數(shù)醫(yī)院科室成本核算 醫(yī)院科室成本核算是以醫(yī)院的科室作為成本責任中心計算其成本，是醫(yī)療項目成本核算和病種醫(yī)療成本核算的基礎。通過科室成本核算可以找出經(jīng)營問題的癥結所在，從而有利于改善經(jīng)營，為控制成本提供方便，是節(jié)省開支，減少衛(wèi)生資源浪費，加強醫(yī)院對科室醫(yī)療投入、產(chǎn)出管理的重要環(huán)節(jié)。應該明確的是，醫(yī)院的現(xiàn)行財務報表是按費用的經(jīng)濟內容劃分的，而成本項目是按費用的經(jīng)濟用途劃分的。兩種劃分方法雖不一致，但可以將費用要素作為成本項目來核算成本。（一）醫(yī)院成本核算科室分類。應由粗到細循序漸進，可分六類，如圖1。 圖1　六類科室成本核算 （二）科室成本核算的內容圖2　六類科室成本核算的內容（三）科室成本核算的原則界限1．費用與成本的劃分。為了正確核算成本，必須嚴格區(qū)分費用與成本，費用是按期間匯集的資金耗費，成本是按成本對象匯集的資金耗費。費用只有對象化以后，才能形成成本，只有與獲取收入相配比的費用，才能進入成本，當期的費用不等于當期的成本。應計入成本的費用，是指為醫(yī)療服務所發(fā)生的費用，以及為組織和管理醫(yī)院業(yè)務所發(fā)生的費用。不應計入成本的費用，是指專用基金和專項撥款支付的費用；中標科研課題補助費、醫(yī)療事故賠償款、交通肇事及違章罰款，以及其他意外事故支付的費用（但在未改變現(xiàn)行醫(yī)院財務管理辦法前可暫記入）。2．劃清本期發(fā)生與非本期發(fā)生費用的界限。以權責發(fā)生制為依據(jù)，在計算期內發(fā)生的當期費用應計入成本；在計算期內分期計入的通過“預提費用”或“待攤費用”科目分期計入的費用，應分期計入成本。3．劃清各部門之間的費用界限。為了正確地計算各科室成本，分清成本責任，必須準確劃分在業(yè)務活動中所發(fā)生的一切費用，并分別記入各科室和各自帳戶。（四）醫(yī)院科室成本核算的方法成本核算是對各項費用按照規(guī)定程序進行歸集、分配、再歸集、再分配的數(shù)據(jù)處理過程。1．做好賬務處理（1）直接成本科室的核算為了核算醫(yī)療服務、藥品銷售、制劑加工的科室成本，在資金占用類設置“醫(yī)療服務成本”、“藥品銷售成本”、“制劑加工成本”帳戶。借方記各項業(yè)務活動中發(fā)生的費用；貸方記沖銷轉出數(shù)，月末結轉“業(yè)務收支結余”帳戶后無余額?！搬t(yī)療服務成本”按臨床和檢查治療科室設一級明細帳戶?！八幤蜂N售成本”按藥劑科設一級明細帳戶；“制劑加工成本”控制劑產(chǎn)品設一級明細帳戶。 這三類直接成本均采用多欄式明細帳核算。（2）間接成本科室的核算為了核算后勤服務、科技信息、行政管理的科室成本，在資金占用類設置“后勤服務成本”、“科技信息成本”、“行政管理成本”帳戶。借方記業(yè)務活動中發(fā)生的各項費用，貸方記配計入“醫(yī)療服務成本”、“藥品銷售成本”、“制劑加工成本”數(shù)；月終無余額?！昂笄诜粘杀尽?、“科技信息成本”按其核算的科室、部門設置一級明細帳戶；“行政管理成本”按十一個費用項目下設一級明細帳戶。這三類間接成本均采用多欄式明細帳核算。（3）按一定比例提取的大型設備更新維護費、一般修購費，要求與現(xiàn)行醫(yī)院會計制度內容、要求相一致。2．為了使科室成本核算與經(jīng)濟管理考核結合起來，不能單純用收入指標作為考核依據(jù)，必須通過“定人員、定消耗、定收入、定技術、定質量”等定額管理來完成。各科室按規(guī)定的收費標準所取得的各項收入及其他指標要與財務核算使用的會計科目、數(shù)額相一致并按月進行核對。 3．間接科室成本的分攤 間接科室成本的分攤計算： 圖3　成本分攤示意圖（五）科室成本核算的要求（1）醫(yī)院應健全經(jīng)營管理機構，并與財務科共同核算科室（部門）成本，加強科室成本考核。（2）做好科室成本核算基礎工作。按科室（部門）設置帳戶，及時準確地反映物化勞動和活勞動消耗。（3）加強定額管理。（4）科室成本核算要與綜合評價考核結合起來，達到降低消耗，合理利用衛(wèi)生資源的目的。（5）科室成本核算的有關指標要和財務核算指標統(tǒng)一。以科室為責任單位的成本核算，是單位內部的二級核算，科室成本是醫(yī)院總成本的組成部分，為了使科室成本核算與經(jīng)濟管理考核結合，按月核對帳目數(shù)額。醫(yī)院成本核算體系醫(yī)院成本核算體系是按實用的成本分類，按經(jīng)營層次（單位）和醫(yī)療產(chǎn)出單位，建立不同層次、不同項目的目標成本計劃制度，并核算實際成本，以加強成本管理。這種實用的全面配套的成本核算就是醫(yī)院成本核算體系。建立醫(yī)院成本核算體系必須具備各項財務管理、經(jīng)濟管理和醫(yī)療產(chǎn)出管理的基礎工作條件，并與上級機關的財政管理政策相適應。因此需要經(jīng)過逐步改革和完善的過程。目前，主要是以科室成本核算和醫(yī)療項目成本核算為主，今后應逐步創(chuàng)造條件，建立科室成本、醫(yī)療項目成本、病種醫(yī)療DRG成本，以及日/床醫(yī)療成本和門診人次醫(yī)療成本等標準成本和實際成本核算的方法和制度。目前我國醫(yī)院以傳統(tǒng)醫(yī)療指標作為計算醫(yī)療產(chǎn)出量的核算基準，因而主要是核算日/床和門診人次的醫(yī)療成本。但是，以此為醫(yī)療成本核算基準不能準確地衡量醫(yī)療成本的高低及合理性。因為傳統(tǒng)醫(yī)療指標缺乏“病例組合”內涵，即不同的醫(yī)院、科室，收治的病人不同，其醫(yī)療消耗也大不相同，故不同醫(yī)院科室其每一日/床的醫(yī)療成本無可比性；即使是同一醫(yī)院、科室，也可由人為因素通過有意識地挑選“病例組合”而不正常地干擾醫(yī)療變動成本。醫(yī)療項目成本核算，雖然是一種服務量單位的成本核算，但不能代替醫(yī)療產(chǎn)出的度量。因為每個病人所需的醫(yī)療項目是由醫(yī)生隨機決定的，同樣的病人所用的醫(yī)療費用，可能由于醫(yī)療決斷的很大差異而各不相同。醫(yī)療產(chǎn)出計量及其醫(yī)療成本計算，必須先計算具有“病例組合”內涵的病例數(shù)量，其次才是這些病例所用的醫(yī)療項目的醫(yī)療消耗計算。綜上所述，完善的醫(yī)療成本核算體系應該包括醫(yī)院各級核算單位的成本核算、醫(yī)療項目成本核算和病種醫(yī)療成本核算，且最好是病種DRG的醫(yī)療成本核算。這種成本核算能夠比較準確地反映一定的醫(yī)療產(chǎn)出量的醫(yī)療成本。這種成本核算對于改革公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度或者實行醫(yī)療保險制度，合理利用醫(yī)療資源，合理補償醫(yī)療消耗，更具有提供科學依據(jù)的科學性和實用性。探討醫(yī)院成本核算醫(yī)院實行成本核算對于最大限度地調動職工工作的積極性、主動性和旺盛的熱情，有效地開源節(jié)流、增收節(jié)支，持續(xù)改進、提高醫(yī)療質量和醫(yī)院信譽，不斷加強和提高醫(yī)院管理水平，獲得較好的社會效益和經(jīng)濟效益，保證醫(yī)院能夠持續(xù)、穩(wěn)定、健康地發(fā)展具有極其重要的意義。但是，在成本核算的實踐過程中也暴露出了一些問題，如何認識和處理好這些問題，直接關系到醫(yī)院成本核算能否順利運行并取得預期的效果。本文結合我院開展成本核算的實際，擬就有關問題做一探討。 1 我院實行成本核算的方法和效果我院是一家隸屬京煤集團的大型、綜合性、三級合格醫(yī)院。隨著企業(yè)改制的需要，近年來，集團公司對企業(yè)內部的醫(yī)療衛(wèi)生單位實行了集團化、行業(yè)化管理，即逐步把原屬于各生產(chǎn)煤礦的礦醫(yī)院一并劃歸我院，形成一個由總醫(yī)院和7個分院構成的醫(yī)療集團，實行人、財、物統(tǒng)一管理。我院加強醫(yī)院管理，提升核心競爭力，推進醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，以適應新的形勢需要。我院從2001年開始實行成本核算，經(jīng)4年多的運行，取得了較好的效果。 方法 先行調研，制定政策 成本核算對我院來說，是一項涉及全院職工切身利益，政策性強、難度大的嶄新工作。為了能夠使其平穩(wěn)有序地進行，我們進行了大量的前期調研工作，包括學習兄弟單位的先進經(jīng)驗、廣泛征求各部門的意見等。在此基礎上，由職能部門參考相關的政策，結合我院的實際情況，制定出《北京京煤集團總醫(yī)院成本核算辦法（試行）》，再由黨委會和職代會反復討論，經(jīng)過幾上幾下，幾易其稿，才確定了我院成本核算的試行辦法。 領導重視，統(tǒng)籌安排 從此項工作一開始，我們就成立了院成本核算領導小組，院長親自負責，加強對此項工作的領導，統(tǒng)籌安排有關的工作，協(xié)調解決運行過程中出現(xiàn)的問題。同時要求各有關科室和部門將其作為一項重要工作認真做好。實踐證明，沒有院領導的高度重視和必勝的信心，沒有全院的統(tǒng)籌安排，要想克服各種難以想象的困難、做好此項工作幾乎是不可能的。 廣泛宣傳，強化培訓 做好成本核算工作，光有領導的重視是不夠的，還必須有全體干部職工的廣泛參與。因此，我們一方面，在全院范圍內廣泛宣傳成本核算的重要意義和有關知識；另一方面，分批對全院的中層干部和科室的核算員進行強化培訓，使其掌握成本核算的方法，為實行成本核算打下堅實的群眾基礎和做好充分的技術準備。 統(tǒng)一規(guī)劃，分步實施 成本核算涉及面廣、工作量大、技術要求高，稍有不慎就會前功盡棄。因此，實行成本核算時，應當從長遠發(fā)展的角度出發(fā)，制定統(tǒng)一的長遠全盤規(guī)劃和具體的實施計劃，分步驟實施，切忌急于求成。我們的做法是先在臨床科室實行，待取得經(jīng)驗后再在醫(yī)技及其他科室和部門推廣，結果表明這一做法是穩(wěn)妥和可行的。 針對問題，不斷改進 醫(yī)院實行成本核算尚無統(tǒng)一的標準和方法，各家醫(yī)院一般都是根據(jù)自己醫(yī)院的實際情況，按照《醫(yī)院財務制度》和《醫(yī)院會計制度》的要求來實施。因此，在實施的過程中出現(xiàn)一些問題在所難免，關鍵是要及時發(fā)展和解決這些問題，使成本核算不斷完善和合理。我院在成本核算前期運作過程中，由于在科室結余的提成和管理費用的分攤上考慮不全面，對科室和職工的利益考慮